Diagnóstico y tratamiento de taquicardia ventricular, a propósito de un caso

AUTORES

1. Nicolás Martínez Marietti. Residente De Cardiología del Sanatorio Del Salvador (Córdoba, Argentina).
2. Daniel Andrés García Gallegos. Universidad Internacional del Ecuador.
3. Sara Assunta Ochoa Palau. Universidad San Francisco de Quito.
4. Paul Andrés Echeverría Chicaíza. Universidad Católica Santiago de Guayaquil.
5. Gladys Leonor Chacha Lliguipuma. Universidad Católica De Cuenca.

 

RESUMEN

Las taquicardias ventriculares (TV) son arritmias con frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto que se originan por debajo de la bifurcación del Haz de His. Se definen como tres o más extrasístoles ventriculares a una frecuencia de más de 100 lpm.
El objetivo principal de la evaluación inicial del electrocardiograma (ECG), es determinar si se debe a una taquicardia que se origina a nivel ventricular o a nivel supraventricular.

Llegar al diagnóstico correcto y oportuno, sigue siendo una tarea dificultosa teniendo únicamente el ECG como método complementario.
Existen distintos criterios que nos pueden ayudar a identificar el origen de la taquicardia.

Presentamos el caso clínico, de una paciente que cursó internación con diagnóstico de TV con descompensación hemodinámica, asociada a miocardiopatía dilatada no isquémica (MCDNI).

 

PALABRAS CLAVE

ECG, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, taquicardia de complejo ancho.

 

ABSTRACT

Ventricular tachycardias (VT) are arrhythmias with a heart rate greater than 100 beats per minute that originate below the bifurcation of the bundle of His. They are defined as three or more ventricular extrasystoles at a rate of more than 100 bpm.

The main objective of the initial evaluation of the electrocardiogram (ECG) is to determine if it is due to a tachycardia that originates at the ventricular level or at the supraventricular level.

Reaching the correct and timely diagnosis continues to be a difficult task with only the ECG as a complementary method.

There are different criteria that can help us identify the origin of the tachycardia.

We present the clinical case of a patient who was hospitalized with a diagnosis of VT with hemodynamic decompensation, associated with non-ischemic dilated cardiomyopathy (NICD).

 

KEY WORDS

ECG, supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia, wide complex tachycardia.

 

INTRODUCCIÓN

Las taquicardias de complejo ancho (TCA), son definidas como aquellas en que el complejo QRS mide 0.12 segundos o más. Pueden deberse a una TV, a una taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) conducida con aberrancia, o a través de una vía accesoria (Taquicardia preexcitada) ¹.

Las TV son arritmias con frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His. Se definen como tres o más extrasístoles ventriculares a una frecuencia de más de 100 lpm ².
El objetivo principal de la evaluación inicial del ECG, es determinar si se debe a una taquicardia que se origina a nivel ventricular o a nivel supraventricular. Llegar al diagnóstico correcto y oportuno, sigue siendo una tarea dificultosa teniendo únicamente un ECG como método complementario ³. La importancia de llegar a ese diagnóstico certero se debe, a que el tratamiento deberá ser el adecuado, ya que medicamentos administrados para el tratamiento de una TPSV pueden ser perjudiciales para un paciente con una TV ^{4 5}.

Desde el punto de vista electrocardiográfico, la TV puede ser monomorfa, cuando los complejos “QRS” son iguales entre sí, o polimorfa, cuando los complejos “QRS” son diferentes entre sí ⁶.

En nuestro caso clínico, presentamos un paciente que ingresa a la unidad coronaria con diagnóstico de TV monomorfa sostenida asociada a descompensación hemodinámica sospechando causa isquémica y descartándose posteriormente con cinecoronariografía.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 81 años con antecedentes personales patológicos de Hipertensión Arterial (HTA) y Fibrilación Auricular (FA). Consulta en sala de emergencias por haber comenzado con epigastralgia, náuseas, diarrea y astenia. Consulta previamente en Hospital Público, donde se le realiza ECG que informa TPSV, motivo por el cual se le inicia tratamiento endovenoso con amiodarona y es derivada a nuestra institución.

Al ingreso, al realizar el examen físico, se objetiva taquicardia con frecuencia cardiaca (FC) de 160 latidos por minuto (lpm), hipotensión arterial (80/50 mmHg) y saturación de oxígeno de 90% aire ambiente. Los pulsos periféricos se encontraban presentes simétricos y regulares, a la auscultación, los ruidos cardíacos se presentaban hipofonéticos.
Se solicita como métodos complementarios, radiografía (Rx) de tórax, ECG y laboratorio.

En la Rx de tórax, se evidenció cardiomegalia grado IV, botón aórtico prominente, hipertensión venocapilar pulmonar grado II, sugestivo de congestión pulmonar de causa cardiogénica. También puede observarse presencia de catéter yugulo-cavo derecho.

En el laboratorio se evidenciaron alteraciones como, anemia normocítica normocrómica con un valor de hematocrito de 34%, hemoglobina de 11.3 gr/dl, hiponatremia con un sodio de 133 meq/l, insuficiencia renal aguda con creatinina de 1.57 mg/dl, urea de 82 mg/dl, glucemia de 191 y una proteína C reactiva de 26.

Al realizar ECG se evidenció un ritmo de TV monomorfa con una FC de 160 lpm.

Véase figuras 1 y 2 en anexos, ECG de 12 derivaciones. TV monomorfa.

Figura 3. ECG de 12 derivaciones post CVE. Círculos azules muestran onda P, círculos rojos muestran descenso del punto J en cara lateral.

Figura 4. Cinecoronariografía. La imagen “A” (izquierda) corresponde a una proyección oblicuo anterior izquierda pudiendo evidenciar la arteria Coronaria Derecha dando origen a arteria Descendente Posterior. La imagen “B” (medio) corresponde a una proyección anteroposterior craneal. La imagen “C” (derecha) corresponde a una proyección oblicuo anterior derecha caudal. Tanto en la imagen B como en la C se puede evidenciar Tronco de arteria Coronaria Izquierda, Descendente Anterior, Circunfleja y sus ramas correspondientes.

El estudio informó dominancia de arteria coronaria derecha, sin objetivar lesiones obstructivas arterias coronarias significativas.
Evolucionó con signos y síntomas de insuficiencia cardiaca descompensada por lo que requirió tratamiento diurético endovenoso con buena respuesta.

Posteriormente se presenta paciente a Servicio de Electrofisiología quienes sugieren realización de ecocardiograma Doppler y estudio electrofisiológico.

Se realiza ecocardiograma Doppler que informó aurícula izquierda dilatada – Fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 46% – Trastornos parietales con hipocinesia difusa – Insuficiencia Mitral y Tricuspídea leves – Estenosis Aórtica leve – Presión sistólica de Arteria Pulmonar de 25 mmHg.

Paciente ingresa a laboratorio de electrofisiología, para estudio electrofisiológico. Se realizó estimulación desde tracto de salida y desde ápex de VD a ciclos de 600 y 400 ms con hasta dos extra-estímulos. Se indujo TV monomorfa sostenida con descompensación hemodinámica al estar estimulando desde ápex VD a 400 ms y dos extra-estímulos de 280 ms /260 ms.

Véase figura 5 en anexos. Estudio Electrofisiológico. En la imagen “A” (izquierda) se evidencian los dos extra-estímulos logrando inducir TV monomorfa. En la imagen “B” (derecha) se evidencia supresión de TV, evidenciando ritmo sinusal.

Al evidenciar el resultado del estudio, el Servicio de Electrofisiología, solicita Cardiodesfibrilador Implantable (CDI).

Paciente aguardó la llegada de CDI en Unidad Coronaria, intercurrente con episodios de TV monomorfa debiendo realizarse CVE por descompensación hemodinámica, llegando a requerir colocación de marcapaso transitorio post CVE secundario a bradiarritmia con ritmo de escape nodal.

Al cuarto día de internación, Servicio de Cirugía Cardiovascular, coloca CDI VVIr, programando 3 zonas de terapia antitaquicardia, debiendo activarse la primera zona a una frecuencia cardiaca de 150 lpm. Paciente vuelve a presentar episodio de TV monomorfa, pero ésta vez a una frecuencia cardiaca de 130 lpm.

Servicio de electrofisiología sugiere realizar ablación de focos de TV por Mapeo 3D. Véase figura 6 en anexos. Ablación por Mapeo 3D. Se objetivan potenciales tardíos con escara en región postero lateral, en continuidad mitroaórtica con pace mapping, obteniendo concordancia 12/12 con TV clínica. Se decidió ablación de sustrato de la TV, inicialmente en continuidad mitroaórtica y posteriormente homogeneización de la escara postero lateral. Ablación por radiofrecuencia exitosa. Paciente evoluciona clínicamente y hemodinámicamente estable, motivo por lo cual a los días se otorgó el alta sanatorial con las indicaciones correspondientes.

 

DISCUSIÓN

El diagnóstico mediante ECG de una TCA constituye un verdadero reto para el médico, no sólo por la dificultad de reconocer ciertos criterios del ECG, sino también por las circunstancias en que se produce la TCA (que a menudo requieren un diagnóstico rápido) y las consecuencias de una conclusión errónea, pudiendo causar un perjuicio al paciente. Ante una TCA, es importante recordar que la TV es su causa en el 80% de los casos ⁷.

El objetivo principal de la evaluación electrocardiográfica inicial, ante una taquicardia de QRS ancho es determinar si el origen es ventricular o supraventricular. Sin embargo, si esta arritmia produce descompensación hemodinámica, no se dudará en realizar CVE de forma inmediata ⁸.

Nuestra sospecha, en relación a la causa de la TV en esta paciente, era isquémica, la cual fue descartada al realizar CCG. Los pacientes con cardiopatía estructural tienen un mayor riesgo de TV y de Fibrilación Ventricular (FV) sostenidas. La TV sostenida que no está asociada con un Síndrome Coronario Agudo (SCA) a menudo es monomorfa, ya que generalmente se debe a una reentrada relacionada con una cicatriz, pero puede degenerar en FV⁹.

En general, los métodos de diferenciación de TCA comprenden uno o más criterios de ECG que incorporan propiedades electrofisiológicas distintivas de TV y TPSV. Los métodos disponibles utilizan criterios de interpretación de ECG que examinan: 1) La relación entre la despolarización auricular y ventricular, 2) La configuración morfológica de los complejos QRS en derivaciones de ECG específicas (es decir, V1–V2 y V6), 3) La duración del QRS TCA, 4) La concordancia de derivaciones torácicas, 5) Eje eléctrico medio (es decir, eje QRS), 6) Las diferencias en la velocidad de activación ventricular y 7) Las diferencias en comparación con el ECG inicial. Si bien todos han demostrado su valor para distinguir TV y TPSV, ningún criterio único o conjunto de criterios promete certeza diagnóstica¹⁰.
Sin duda, los enfoques más comúnmente utilizados para diferenciar las TCA son los algoritmos de decisiones de varios pasos, incluidos los algoritmos de Brugada, Vereckei aVR y de derivación de extremidades ¹¹.

Véase figura 7 en anexos. Características distintas del ECG de la TV.

Sin embargo, en el año 2015 se realizó un Research por la Sociedad Europea de Cardiología, el cual comparó la aplicación del algoritmo de Brugada y el de Vereckei para diagnóstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho. Ambos algoritmos en su conjunto son similares para el diagnóstico de taquicardia de QRS ancho, sin embargo, el primer paso del algoritmo de Vereckei (R inicial en derivación AVR) es una herramienta simple, reproducible, precisa y rápida de usar. Por lo cual resultó más práctico a la hora de aplicarlo en la urgencia ¹².

En cuanto a la decisión del Servicio de electrofisiología de colocar CDI fue tomada como prevención secundaria en contexto de una paciente con miocardiopatía dilatada no isquémica, que presentaba insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida, pero sin presentar lesiones obstructivas significativas de arterias coronarias (Clase IIa – Nivel de evidencia C) ¹³.

Véase figura 8 en anexos. Recomendación en Prevención Secundaria – Consenso de Cardiodesfibriladores – Sociedad Argentina de Cardiología – febrero de 2021. El encuadrado rojo corresponde a la indicación de CDI correspondiente al caso presentado.

 

CONCLUSIÓN

Las taquicardias de QRS ancho, siguen siendo un desafío importante en las salas de urgencia, para realizar diagnóstico electrocardiográfico inmediato e identificar si el origen es ventricular o supraventricular.

Cada especialista, puede optar por el algoritmo que le resulte más práctico y cómodo para llegar al diagnóstico y lograr identificar ante qué tipo de taquicardia estamos presentes. Sin embargo, los métodos tradicionales de diferenciación de TCA aplicados manualmente han demostrado su valor para distinguir la mayoría de las TCA, de todos modos, dependen uniformemente del intérprete de ECG para su implementación, haciéndolos particularmente susceptibles a su ejecución indebida o utilización restringida.

Es importante recordar que, si la arritmia está generando descompensación hemodinámica, la identificación y el algoritmo, quedará en un segundo plano, debido saber que el tratamiento oportuno es la cardioversión eléctrica.

En relación a la indicación de CDI, es correcta y acertada para Prevención Secundaria en pacientes con antecedente de arritmia ventricular que presentan insuficiencia cardiaca.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Wellens HJ. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart [Internet]. 2001 [cited 2022 Jun 26];86(5):579–85.
2. Uribe W, Sáenz LC, García F. Taquiarritmias ventriculares [Internet]. Williamuribe.com. [cited 2022 Jun 26].
3. Kashou AH, Noseworthy PA, DeSimone CV, Deshmukh AJ, Asirvatham SJ, May AM. Wide complex tachycardia differentiation: A reappraisal of the state-of-the-art. J Am Heart Assoc [Internet]. 2020;9(11):e016598
4. Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med 1986;104:766–71
5. Buxton AE, Marchlinski FE, Doherty JU. Hazards of intravenous verapamil for sustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1987;59:1107–10
6. Almendral Garrote (coordinador) J, Marín Huerta E, Medina Moreno O, Peinado Peinado R, Pérez Álvarez L, Ruiz Granell R, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardíacas. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2001 [cited 2022 Jun 26];54(3):307–67.
7. Benito B, Josephson ME. Ventricular tachycardia in coronary artery disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) [Internet]. 2012 [cited 2022 Jun 26];65(10):939–55.
8. Luis C, Flores A, Secretarios JF, De F, Integrantes RAS, Roberto M, et al. COMPLICACIONES ARRITMICAS HOSPITALARIA EN LOS SCA [Internet]. Org.ar. [cited 2022 Jun 26].
9. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Executive summary: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines and the heart rhythm society: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines and the heart rhythm society. Circulation [Internet]. 2018;138(13):e210–71.
10. Kashou AH, Noseworthy PA, DeSimone CV, Deshmukh AJ, Asirvatham SJ, May AM. Wide complex tachycardia differentiation: A reappraisal of the state-of-the-art. J Am Heart Assoc [Internet]. 2020;9(11):e016598.
11. Chen Q, Xu J, Gianni C, Trivedi C, Della Rocca DG, Bassiouny M, Canpolat U, Tapia AC, Burkhardt JD, Sanchez JE, et al. Criterios electrocardiográficos simples para la identificación rápida de taquicardia de complejo QRS ancho: el nuevo algoritmo de derivación de extremidades . Ritmo cardíaco . 2020; 17 :431–438.
12. Kaiser E, Darrieux FCC, Barbosa SA, Grinberg R, Assis-Carmo A, Sousa JC, et al. Differential diagnosis of wide QRS tachycardias: comparison of two electrocardiographic algorithms. Europace [Internet]. 2015 [cited 2022 Jun 27];17(9):1422–7.
13. Consenso de Cardiodesfibriladores – SAC [Internet]. SAC | Sociedad Argentina de Cardiología. Sociedad Argentina de Cardiología; 2021 [cited 2022 Jun 27].

 

ANEXOS

Figura 2. ECG de 12 derivaciones. TV monomorfa.

 

 

Figura 3. ECG de 12 derivaciones post CVE. Círculos azules muestran onda P, círculos rojos muestran descenso del punto J en cara lateral.

 

Figura 4. Cinecoronariografía. La imagen “A” (izquierda) corresponde a una proyección oblicuo anterior izquierda pudiendo evidenciar la arteria Coronaria Derecha dando origen a arteria Descendente Posterior. La imagen “B” (medio) corresponde a una proyección anteroposterior craneal. La imagen “C” (derecha) corresponde a una proyección oblicuo anterior derecha caudal.

 

Figura 5. Estudio Electrofisiológico. En la imagen “A” (izquierda) se evidencian los dos extra estímulos logrando inducir TV monomorfa. En la imagen “B” (derecha) se evidencia supresión de TV, evidenciando ritmo sinusal.

Figura 6. Ablación por Mapeo 3D. Se objetivan potenciales tardíos con escara en región postero lateral, en continuidad mitroaórtica con pace mapping, obteniendo concordancia 12/12 con TV clínica.

 

Figura 7. Características distintas del ECG de la TV.

 

Figura 8. Recomendación en Prevención Secundaria – Consenso de Cardiodesfibriladores – Sociedad Argentina de Cardiología – febrero de 2021.