Disartria y bradipsiquia tras traumatismo craneal en urgencias de pediatría.

AUTORES

1. Laura Belenguer Pola. M.I.R. Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Cristina Bueno Fernández. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Ana Revuelta Cabello. F.E.A. Pediatría, Hospital Alcañiz, Teruel.
4. Clara Laliena Oliva. F.E.A. Pediatría, Centro de Salud Bombarda, Zaragoza.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico es un motivo frecuente de consulta en las Urgencias Pediátricas. Tras un traumatismo, se debe realizar una anamnesis y exploración física y neurológica completa, siendo imprescindible evaluar la escala de coma de Glasgow. Requerirán observación hospitalaria y/o la realización de pruebas radiológicas los pacientes con riesgo de presentar una lesión intracraneal. Una conmoción cerebral es una interrupción transitoria de la función cerebral de corta evolución que se puede presentar tras un traumatismo craneoencefálico y que puede producir sintomatología muy llamativa como convulsiones, somnolencia, vómitos o incluso oscilación en la escala de Glasgow; sin embargo, el pronóstico es favorable.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneocerebrales, contusiones, escala de coma de Glasgow.

ABSTRACT

Traumatic brain injury is a common complaint in pediatric emergency. After a head injury, we must make a complete anamnesis and physical and neurological examination, and it is essential to evaluate the Glasgow Coma Scale. Patients with a risk of presenting an intracranial lesion will require hospital observation and/or radiological tests. A concussion is a short and transitory interruption of brain function that can occur after a head injury and it can happen very alarming symptoms such as seizures, drowsiness, vomiting or even fluctuation in the Glasgow coma scale; however, the prognosis is positive.

KEY WORDS

Brain Injuries, traumatic, intracranial, brain concussion, Glasgow coma scale.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) leve es un motivo frecuente de consulta en las Urgencias Pediátricas, tanto en el medio hospitalario como en Atención Primaria. Un TCE es leve si el paciente presenta en la exploración física tras un impacto craneal una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 14 a 15.

Lo más importante en un niño con TCE leve es identificar a los pacientes con riesgo de padecer una lesión intracraneal (LIC) y que por ello pueden requerir una observación clínica hospitalaria prolongada y/o la realización de pruebas radiológicas.

Se define lesión intracraneal como la evidencia radiológica de hematoma intracraneal, contusión, edema cerebral, lesión axonal difusa, fractura craneal deprimida o diastásica y/o neumoencéfalo. Esta es significativa si precisa intervención neuroquirúrgica, intubación durante más de 24 horas, ingreso hospitalario más de 48 horas o causa la muerte¹.

Una conmoción cerebral (CC) es una interrupción transitoria de la función cerebral de corta evolución (<10 minutos) tras impacto directo o tras movimiento brusco de aceleración-desaceleración. En lactantes y preescolares, se puede presentar como convulsiones benignas postraumáticas, somnolencia y vómitos, y en niños mayores puede aparecer amnesia postraumática. El pronóstico es favorable².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un escolar de 13 años que consultaba en servicio de urgencias pediátricas por cefalea tras traumatismo craneal occipital hacía 3 horas y media, al caerse hacia atrás desde un banco. No había pérdida de conciencia. Había presentado 2 vómitos en el trayecto hasta el hospital con sensación de mareo. En la exploración física se apreciaba un cefalohematoma occipital de 4×3 cm y una exploración neurológica dentro de la normalidad, pero tras unos minutos en urgencias de forma brusca, comenzó con un nivel de consciencia oscilante: Glasgow 13-14/15, alteración del equilibrio, bradipsiquia y disartria. La exploración neurológica en ese momento seguía siendo normal, pero con tendencia a la somnolencia. Se realizaron pruebas complementarias: TAC craneal, hemograma, bioquímica, gasometría venosa, coagulación, tóxicos en sangre y orina que fueron normales. Ingresó en planta para tratamiento con fluidoterapia, antiemético y analgesia intravenosa. A las pocas horas desapareció la cefalea y el mareo y mantenía un Glasgow de 15 sin focalidad neurológica, por lo que fue dado de alta a las 24 horas.

DISCUSIÓN

En los pacientes con TCE, a menor edad mayor probabilidad hay de hallar fracturas craneales y lesiones intracraneales secundarias a un TCE, por tener una superficie craneal proporcionalmente mayor y un plano óseo más fino y deformable².

La causa más frecuente de los TCE son los accidentes. El mecanismo de producción depende de la edad del niño, siendo en menores de 2 años las caídas y el maltrato lo más frecuente, y en mayores de 2 años los accidentes de circulación, el uso de bicicleta o caídas³. La edad donde existe más riesgo de mortalidad es en los menores de 12 meses, donde es más frecuente el maltrato.

Respecto a la gravedad, lo más frecuente son TCE leves con Glasgow de 15 sin alteración del nivel de consciencia y sin fracturas craneales. La conmoción cerebral es un estado transitorio de disfunción neuronal tras un traumatismo, sin lesión cerebral reconocible. En estos casos como en el paciente del caso clínico podemos encontrar confusión, disminución transitoria de la respuesta a estímulos, vómitos, mareo, cefalea y pérdida de consciencia. La lesión más grave tras un TCE es la lesión traumática clínicamente importante: LIC que requiere intervención neuroquirúrgica, cuidados de soporte o monitorización intensiva u hospitalización prolongada, fractura deprimida o fractura de la base del cráneo.

La evaluación de los niños con TCE se basa en la historia clínica, el examen físico y, en algunos pacientes, las pruebas radiológicas⁴. En primer lugar, realizaremos la evaluación sistemática ABCDE y estabilización del paciente. En la anamnesis se deben recoger los antecedentes personales, las alergias y el calendario vacunal. Preguntaremos además por el mecanismo del traumatismo, el tiempo transcurrido desde el golpe, la superficie y distancia de impacto, parte del cráneo contusionada, posición del niño antes y después del golpe y los signos y síntomas asociados como vómitos, cefalea, irritabilidad, convulsión etc.

En la exploración debemos tener en cuenta la edad, ya que los niños menores de 2 años tienen más riesgo de presentar fractura craneal y LIC, y su capacidad de expresión de los síntomas es menor y más inespecífica⁵. Así mismo, tenemos que ser conscientes que los pacientes con alteraciones neurológicas previas, también tienen más riesgo de padecer lesiones más graves y su evaluación debe ser individualizada. Se realizará una palpación cuidadosa de la cabeza, identificando hematomas del cuero cabelludo, signos de fractura craneal y abombamiento de la fontanela en lactantes, no olvidando los signos de fractura de la base del cráneo: hematoma periorbitario (ojos de mapache), hematoma retroauricular (signo de Battle), hemotímpano, hemorragia de los oídos o nariz, otorrea o rinorrea de LCR. Si existe cefalohematoma significativo, describiremos su localización y tamaño, siendo los parietales los de mayor riesgo. La mayoría de las LIC en niños asintomáticos se diagnostican por tener una fractura craneal asociada. En la exploración neurológica evaluaremos el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow (ECG), las pupilas, la memoria y atención, los pares craneales, la fuerza motora, la sensibilidad, el equilibrio y la marcha⁶.

Durante el ABCDE tomaremos constantes vitales, valoraremos la tríada de Cushing, (bradicardia, hipertensión arterial y respiración irregular) que indica aumento de la presión intracraneal (PIC) y la presencia de anisocoria que orienta a compresión del III par craneal, secundaria a herniación del uncus. La presencia de pupilas midriáticas arreactivas orienta a lesión a nivel del tronco cerebral.

A la hora de realizar pruebas complementarias tenemos que conocer las indicaciones en pacientes de riesgo.

• TAC craneal: es la prueba de elección para identificar LIC, una vez estabilizado el paciente.
  • Grupo de riesgo alto, varios factores de riesgo intermedio o empeoramiento desde riesgo intermedio a riesgo alto. Riesgo alto: focalidad neurológica, fractura craneal, signos de fractura basilar, fontanela a tensión y convulsión inmediata. Riesgo intermedio: cefalohematoma no frontal importante, pérdida de conciencia > 5 segundos, cefalea intensa, vómitos, amnesia postraumática, mecanismo de riesgo, actitud anormal.
  • Presencia de factores predisponentes de sangrado.
  • Sospecha de maltrato.

Las LIC más frecuentemente encontradas son: hematoma epidural, subdural, lesión axonal difusa y contusión parenquimatosa.

• Radiografía de cráneo: solo se realizará dentro de la evaluación radiológica de los casos de maltrato⁷.
• Ecografía craneal: puede ser plausible en lactantes con fontanela abierta.
• RM cerebral: más eficaz que TAC para detectar cierto tipo de lesiones de fosa posterior, lesiones medulares, daño axonal difuso. Como limitación, precisa más tiempo para su realización y no se suele realizar de urgencia.
• Fondo de ojo: utilizado para evaluar la existencia de papiledema y las hemorragias retinianas sugestivas de maltrato.

En lo que respecta al tratamiento, además de la estabilización inicial con inmovilización cervical o intubación si precisa, se administrará analgesia necesaria, ya que el dolor puede aumentar presión intracraneal. Posteriormente se administrará tratamiento específico según los hallazgos como suero hipertónico para control de presión intracraneal, anticomiciales o neurocirugía.

Los criterios para observación intrahospitalaria u hospitalización son: Glasgow <15, focalidad neurológica, estado neurológico alterado, no tolerancia oral, lesiones extracraneales graves, LIC, sospecha de maltrato. Los criterios para derivación a UCI Pediátrica: Glasgow < 13 o focalidad neurológica y lesiones intracraneales.

Centrándonos en la patología de nuestro paciente del caso clínico, la conmoción cerebral es la lesión cerebral traumática más infradiagnosticada y subestimada. Es una alteración de la función cerebral de origen traumático. Puede producirse por un impacto directo en la cabeza o indirecto (tipo “latigazo”), con transmisión de una fuerza lineal y/o rotacional al cerebro. Puede incluir o no una pérdida de conciencia. El mecanismo puede ser variado: caídas, golpes, accidentes de tráfico o agresión. Suele estar relacionado con la práctica deportiva. El diagnóstico de CC es clínico, pudiéndose presentar muy diferentes signos y síntomas: cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones del equilibrio o coordinación, mareo, fotofobia, fonofobia, visión borrosa, cansancio, aturdimiento, pérdida de conciencia, desorientación, confusión, bradipsiquia, dificultad para la concentración, amnesia, habla incoherente o enlentecida, irritabilidad, tristeza, nerviosismo, somnolencia, dificultad en conciliar el sueño,… Varios de estos hallazgos fueron objetivados en nuestro paciente: Glasgow oscilante, alteración del equilibrio, bradipsiquia, disartria y somnolencia, revolviéndose en 24 horas. Las pruebas de imagen cerebral (TC o RM craneal) son característicamente normales en los pacientes con conmoción cerebral, ya que la sintomatología aguda es el resultado de una alteración funcional, no estructural, del cerebro⁸; aun así está indicada la realización de TC craneal si presentan disminución del nivel de conciencia o cambios en el estado mental (ECG menor o igual a 14) mantenidos más de 2 horas postraumatismo o ECG menor o igual a 13 en cualquier momento, focalidad neurológica, signos de fractura craneal, pérdida de conciencia inmediata superior a 1 minuto, convulsión o progresión de la sintomatología. En nuestro caso consideramos además importante realizar pruebas de tóxicos, ya que la clínica puede ser similar. En el 80-90% los síntomas se resuelven en un periodo corto de tiempo, aproximadamente una semana. Es recomendable realizar reposo físico y cognitivo. Durante el periodo de reposo físico, el niño no debe practicar ningún deporte, hacer ejercicio intenso ni otra actividad en la que haya riesgo de sufrir un nuevo traumatismo craneal hasta que hayan desaparecido todos los síntomas. Durante el reposo cognitivo se recomienda realizar una actividad mental leve: no debe pasar mucho tiempo jugando a videojuegos, con el teléfono móvil, trabajando en el ordenador, en las tareas escolares o haciendo otros trabajos que requieran una concentración prolongada. La mayoría de los pacientes pueden reincorporarse al colegio tras 2-5 días de reposo en domicilio, cuando sean capaces de prestar atención y concentrarse durante al menos 30-45 minutos ^{2, 8,9,10}.

CONCLUSIONES

Al ser un motivo frecuente de consulta, un pediatra debe conocer el manejo de los traumatismos craneoencefálicos e identificar aquellos en los que es preciso realizar pruebas complementarias o es necesaria una observación prolongada. La conmoción cerebral es una alteración del nivel de consciencia frecuente tras traumatismos craneales directos. Su sintomatología puede ser indistinguible de otras entidades potencialmente graves tras haber sufrido un traumatismo craneal. Ante la sospecha de esta patología, se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones cerebrales (contusión o daño cerebrales difuso) con colecciones hemorrágicas (hematomas epidurales, subdurales) y descartar el consumo de tóxicos. El manejo inicial consiste en la estabilización del paciente siguiendo el algoritmo ABCDE, hasta descartar otras etiologías potencialmente mortales, siendo necesarias en la mayoría de los casos pruebas de imagen para diferenciarlo de otras lesiones intracraneales que pueden requerir una actuación urgente. El pronóstico de esta entidad es benigno.

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