Enfermería

Manejo y cuidados del drenaje torácico: un enfoque integral en enfermería. Artículo monográfico

3 junio 2025

AUTORES

Elena Ordás Arnal. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio de Cirugía General. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
Patricia Castillón López. Diplomada en Enfermería por la Universidad Pública de Navarra. Enfermera en Servicio de Cirugía General. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
Clara Mainer López. Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
Noelia Lanau Soler. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Servicio de Cirugía General. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
Lydia Clavero Ara. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Lleida. Enfermera en Servicio de Cirugía General. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
Aimar Gracia Mairal. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Unidad de Continuidad Asistencial. Hospital de Barbastro. Huesca. España.

RESUMEN

La pleura es la membrana serosa que protege y amortigua los pulmones y la pared torácica. Consta de dos partes: la pleura visceral, que envuelve los pulmones; y la pleura parietal, que reviste la pared interna de las costillas, el diafragma y el mediastino).

Entre ambas partes de la pleura se encuentra el espacio pleural que contiene un líquido que actúa como lubricante para que los movimientos pulmonares se produzcan sin fricción durante la respiración. En condiciones normales la presión en el interior de este espacio es negativa, lo que facilita la expansión de los pulmones.

Cuando, por algún motivo, se acumula aire, sangre u otros líquidos en el espacio pleural, esta presión negativa se pierde por lo que no es posible la libre expansión pulmonar, lo que origina un colapso pulmonar total o parcial que puede ir acompañado de hipoventilación e hipoxia.

En estas circunstancias es preciso realizar un drenaje torácico^1,2.

PALABRAS CLAVE

Pleura, drenaje, respiración, pleurodesis, asistencia de enfermería.

ABSTRACT

The pleura is the serous membrane that protects and cushions the lungs and the chest wall. It consists of two parts: the visceral pleura, which surrounds the lungs; and the parietal pleura, which lines the inner wall of the ribs, diaphragm, and mediastinum.

Between the two parts of the pleura is the pleural space, which contains a fluid that acts as a lubricant so that lung movements occur without friction during breathing. Under normal conditions, the pressure within this space is negative, which facilitates lung expansion.

When, for some reason, air, blood, or other fluids accumulate in the pleural space, this negative pressure is lost, making free lung expansion impossible. This leads to total or partial lung collapse, which may be accompanied by hypoventilation and hypoxia.

In these circumstances, chest drainage is necessary^1,2.

KEY WORDS

Pleura, drainage, breathing, pleurodesis, nursing assistance.

DESARROLLO DEL TEMA

En los pacientes que acuden a las urgencias hospitalarias es frecuente el diagnóstico de derrames pleurales o neumotórax¹.

El espacio pleural, contiene una pequeña cantidad de líquido lubricante. Este permite que se produzcan los movimientos pulmonares sin fricciones durante la respiración. Cuando hay exceso patológico de líquido, aire o ambos, puede llegar a producirse un colapso pulmonar completo o parcial².

La atención en este tipo de patologías existe un alto grado de conocimiento en la realización de técnicas invasivas que contribuyen a la estabilización de situaciones críticas potencialmente reversibles¹.

Mediante la colocación de un drenaje torácico se evacúa el exceso de aire o líquido, logrando la reexpansión pulmonar y recuperando la presión negativa del espacio pleural, para conseguir restablecer el correcto funcionamiento cardiorespiratorio^1,2.

INDICACIONES:

El drenaje torácico se introduce generalmente para drenar aire, líquido o una combinación de ambos del espacio pleural. Las principales indicaciones para colocar un tubo de drenaje torácico son^2,5,6:

Neumotórax. Se produce por paso de aire al espacio pleural. Puede ser de origen traumático o iatrogénico (secundario a un procedimiento invasivo como la ventilación mecánica o la colocación de una vía central). También puede ocurrir de forma espontánea o secundaria a una patología pulmonar previa. Puede ser abierto, cerrado o a tensión.
Derrame pleural. Por desequilibrio entre los fluidos filtrados por la pleura parietal y los absorbidos por la pleura visceral.
Empiema. Pus en la cavidad pleural. Generalmente es de origen traumático, secundario a una cirugía torácica o por una neumonía por aspiración en la que los microorganismos causantes suelen ser streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus u otros anaeróbicos. En caso de cronificarse el empiema puede estar indicada la sustitución del drenaje torácico por una toracotomía o drenaje de Pezzer.
Hemotórax. Sangre en el espacio pleural por ruptura de los vasos sanguíneos de la pleura. Generalmente es de origen traumático.
Quilotórax. Líquido rico en triacilglicéridos procedente de la linfa y de los conductos linfáticos por lesiones en el conducto torácico linfático o trauma e infiltración tumoral.
Tras una intervención quirúrgica torácica, para evitar el acúmulo de fluidos tras la misma y ayudar a la reexpansión pulmonar, así como a detectar posibles sangrados o fugas aéreas (neumotórax secundarios a la cirugía).

TIPOS DE TUBO TORÁCICO:

El tubo de tórax es un catéter de plástico transparente y semirrígido que se inserta en la cavidad pleural para extraer el fluido acumulado y permitir la reexpansión pulmonar en caso necesario. Estos drenajes, además, permiten realizar procedimientos como lavados, instauración de fibrinolíticos y pleurodesis (procedimiento que tiene la finalidad de lograr la unión permanente entre ambas superficies pleurales para evitar la acumulación de fluidos en el espacio pleural)^2,6,7.

Existen varios modelos de sistema de drenaje, pero todos ellos deben cumplir los siguientes requisitos: ser unidireccionales y poseer un sistema antirreflujo que impida el retorno del contenido drenado y la entrada de gérmenes a la cavidad pleural⁶.

Existen varios tipos de drenaje torácico: válvula de Heimlich, sistema de tres cámaras y sistemas electrónicos. ⁶

Válvula de Heimlich:

Generalmente se emplea en los neumotórax. Consiste en una pieza de plástico que tiene en su interior un dispositivo de goma (similar a un dedo de guante cortado en su extremo) que se une al cilindro que se conecta al tubo de tórax del paciente. De esta manera, se evita la entrada de aire exterior en el espacio pleural permitiendo su salida. Es de gran importancia asegurar su correcta colocación ya que, en caso de colocarla en la dirección incorrecta, puede empeorar el neumotórax.

En caso de que drene contenido líquido, se debe añadir una bolsa colectora agujereada para permitir que salga el aire evacuado evitando el “bloqueo del drenaje”. Es un sistema muy cómodo para el paciente^6,9.

Sistema de tres cámaras o tricameral:

Es el más usado. Permite el control de la presión negativa y medir la cantidad de fluido drenado. Algunos modelos cuentan con unas membranas que permiten la obtención de muestras del contenido para su análisis.

Consta de tres cámaras conectadas entre sí con solo una conexión al paciente.

La primera cámara, es la cámara de recolección en la que se recoge el material drenado. Tiene una escala graduada que permite cuantificar la cantidad de fluido drenado, en caso de ser líquido.

La segunda es la cámara de sello de agua, que se debe llenar con 2 cm de agua estéril. Es una cámara de seguridad imprescindible. La función de esta es funcionar como válvula unidireccional para permitir el drenaje, pero no el retorno ni la entrada de aire exterior a la cavidad pleural. En condiciones normales, el nivel de esta cámara debería fluctuar con la respiración (ascender con la inspiración y descender con la espiración).

El control de la aspiración se realiza con la tercera cámara. Se trata de un compartimento graduado, que se encuentra unido a las otras cámaras y que permite la conexión a un sistema de aspiración. Debe rellenarse con agua estéril. La cantidad de agua dependerá de la presión de aspiración que se quiere conseguir (generalmente entre -5 y -25 cm de H₂O).

En la actualidad existe un sistema de drenaje torácico por aspiración que no precisa columna de H₂O para el control de la aspiración, se trata de las unidades de drenaje torácico secas. Consta de de un manómetro graduado que determina la presión negativa ejercida.

No siempre está indicada la conexión del drenaje a aspiración. En caso de precisar aspiración, se debe mantener un burbujeo constante en la cámara de aspiración.

El sistema tricameral dispone de un sistema de seguridad gracias al cual, en caso de que la aspiración ejercida por la fuente de vacío sea superior al nivel de la columna de H₂O o de la marcada en el manómetro, no se aplique una aspiración mayor de la indicada^2,3,6,8,9.

Sistemas compactos autónomos:

Actualmente existen unos sistemas de drenaje aspirativo electrónicos y más compactos que están compuestos por una cámara de recolección y un sistema de válvulas. Funcionan con un motor electrónico, por lo que son más cómodos y fáciles de transportar, facilitando así la movilidad de los pacientes⁴.

TÉCNICA DE INSERCIÓN:

Antes de la colocación de un drenaje torácico, es importante que el paciente esté informado sobre la técnica que se le va a realizar, así como sobre los posibles riesgos y complicaciones que pueden surgir de forma secundaria a la misma.

Es necesario que el paciente haya firmado su consentimiento para la realización de este procedimiento. El consentimiento informado firmado por el paciente deberá constar en su historia clínica^4,5.

La inserción de un drenaje torácico produce unos niveles muy elevados de dolor en el 50% de los pacientes. Por ello, además de utilizar un anestésico local, puede ser aconsejable administrar ansiolíticos y/o analgésicos unos minutos antes de empezar^2,4.

Antes de la inserción del tubo de tórax, es preciso tener preparado todo el material que necesario, verificar el correcto funcionamiento del sistema de aspiración, monitorizar al paciente (frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria), y preparar la piel rasurando en caso necesario y desinfectando el lugar de punción. El equipo de enfermería deberá asegurar la existencia de un acceso venoso permeable^2,5.

La colocación del paciente variará en función del estado clínico del paciente pudiendo estar en posición semi-fowler o decúbito lateral (con el brazo del lado afectado detrás de la cabeza para permitir ver de forma correcta la región axilar); o sentado y apoyado sobre una mesa con los brazos sobre una almohada^2,5.

El drenaje se inserta a través de un espacio intercostal, normalmente entre el tercero y el sexto. El espacio intercostal donde se coloca dependerá del contenido que se va a drenar, de manera que en caso de que sea aire, la colocación se hará en posición anterior y más arriba; y si se trata de sangre o líquido, se colocará más abajo y posterior⁵.

Una vez elegido el lugar de punción, el médico administrará un anestésico local y realizará una incisión de unos 2-3 cm diseccionando hasta la cavidad pleural. En ese lugar, colocará el catéter de forma perpendicular en dirección a la acumulación del material a drenar.

Una vez se haya accedido a la zona deseada, se conectará el drenaje a un dispositivo de recogida con sellado de agua y se comprobará la salida de aire o líquido. Es en ese momento cuando se pueden tomar muestras para análisis⁶.

El catéter se fija a la piel mediante un punto de sutura y, además, se puede dejar preparada una sutura en bolsa de tabaco o sutura de jareta que se usará para cerrar la incisión del drenaje torácico durante la retirada del tubo.

Para proteger el punto de inserción, se colocará un apósito oclusivo estéril y se fijará el tubo al costado del paciente. El dispositivo de recogida deberá permanecer siempre por debajo del nivel del tórax del paciente.

Tras el procedimiento se debe corroborar la correcta colocación del drenaje torácico mediante una radiografía de tórax^2,4.

Una vez hechas las comprobaciones, el sistema puede conectarse a un sistema de aspiración, aunque no existe evidencia científica sobre su eficacia. Con ello, se pretende evacuar gran cantidad de aire o líquido y conseguir una reexpansión pulmonar más rápida.

La presión ejercida por el sistema de succión viene determinada por el nivel de agua de la cámara de control de aspiración en caso de unidades húmedas; o por la posición del selector de presión si se trata de unidades secas.

En los casos en que el drenaje no se conecte a aspiración, actuará por gravedad. En este caso la conexión a la aspiración debe permanecer abierta⁴.

COMPLICACIONES:

La valoración del estado general del paciente, y el conocimiento sobre el funcionamiento y manejo del sistema de drenaje torácico, son esenciales para poder identificar las posibles complicaciones que puedan surgir.

Entre las complicaciones que pueden darse en un paciente con drenaje torácico se encuentran^1,2,4:

Puede haber hemorragia por lesiones de grandes vasos o laceración pulmonar. Es importante controlar el débito para cuantificar la hemorragia. En caso de obtener más de 150-200 ml/h de contenido hemático y la presencia de inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria sugiere un sangrado activo que puede requerir revisión quirúrgica.
Un error en la colocación del tubo de drenaje torácico puede ocasionar lesiones pulmonares, cardiacas, esofágicas, diafragmáticas.
Las infecciones son poco frecuentes. En ocasiones, puede haber una celulitis de la herida.
Edema pulmonar ex-vacuo secundario a la expansión brusca del pulmón. Sus síntomas son tos, dolor de tipo pleurítico, hipoxemia, hipotensión arterial y sensación de angustia. Conocer la velocidad de drenaje, puede ayudar a la prevención del edema pulmonar ex-vacuo. Una buena práctica sugiere que no deben drenarse más de 300 ml de vez, y no más de 500 ml por hora. Si se alcanzan estos límites se debe pinzar el tubo durante 30-60 minutos y después, continuar con la evacuación.
El enfisema subcutáneo suele aparecer cuando hay obstrucción del tubo de tórax o fuga aérea de gran magnitud.
Puede ocurrir la obstrucción del drenaje por la presencia de coágulos o fibrina. En este caso es necesario avisar al médico responsable ya que la técnica de ordeñe del tubo presenta dudosos resultados y los lavados con suero fisiológico aumentan de manera importante el riesgo de infección pleural.

El “ordeño” consiste en hacer presión en el tubo de drenaje desde su parte más proximal y a lo largo de todo el tubo de forma manual o con un rodete. Esta técnica puede provocar presiones negativas altas sobre la cavidad pleural, aunque transitorias, y pueden exceder los -100 cm de H₂O cuando se actúa sobre 10 cm de tubo (siendo mayor cuanto mayor longitud se ordeña). Por ello hay gran controversia sobre la realización de este procedimiento.

Ocasionalmente, también se pueden usar los fibrinolíticos para desobstruir el tubo de drenaje.

Un drenaje que permanece no permeable a pesar de aplicar las técnicas de desobstrucción, debe ser retirado o cambiado en caso de persistir la indicación del mismo.

Cuando el drenaje torácico se retira de forma accidental, se debe ocluir el punto de inserción inmediatamente, con una gasa vaselinada.
Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje.
Anquilosamiento del hombro como consecuencia del dolor.
Infección respiratoria relacionada con el drenaje o con la retención de secreciones respiratorias.
Estreñimiento.

CUIDADOS:

Los pacientes portadores de un sistema de drenaje torácico requieren de una serie de cuidados para identificar posibles complicaciones y garantizar así su seguridad. Estos cuidados son^1,2,4:

Monitorizar las constantes vitales del paciente, así como valorar la presencia de dolor, disnea, fiebre, … Se deben registrar los signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora tras la colocación.
Vigilar la velocidad de evacuación del material drenado para evitar la salida masiva de fluido, y evitar el edema ex-vacuo.
Valorar periódicamente el correcto funcionamiento del drenaje. Teniendo en cuenta tres aspectos:
- Permeabilidad. Para valorar la permeabilidad puede ser necesario desconectar el sistema de drenaje de la aspiración ya que el burbujeo puede dificultar la visualización de las cámaras. Si el sistema es permeable, el nivel del sello de agua debe oscilar con los movimientos respiratorios y, en caso de neumotórax, puede ser normal que haya un burbujeo.
- Un burbujeo continuo puede indicar la presencia de fuga aérea.
- La cantidad y el aspecto del débito.
Fomentar la movilización del paciente lo antes posible cuando el estado clínico del paciente lo permita. Siempre teniendo precaución para evitar tirones y/o desconexiones.
Como medida de seguridad, siempre habrá dos pinzas de hemostasia cercanas a la cama del paciente para poder pinzar el tubo en caso de rotura o perforación del mismo, así como apósitos vaselinados que permitan ocluir el punto de inserción en caso de salida accidental.
La cura del punto de inserción se realizará diariamente limpiando con SF, aplicando antiséptico y cambiando el apósito.
No se deben cortar los hilos de sutura, ya que estos ayudarán al cierre del orificio una vez retirado el drenaje.
Revisar periódicamente las conexiones y evitar desconexiones innecesarias.
Se revisarán con frecuencia los niveles de la cámara de sello de agua y de la cámara del control de aspiración en caso de que la haya; rellenándolas en caso necesario.

En las unidades húmedas, la succión externa produce un mayor burbujeo en la cámara de control de aspiración y mayor evaporación de agua, lo que implica mayor necesidad de vigilancia de los niveles.

Vigilar la existencia de obstrucciones y acodaduras ya que pueden afectar a la permeabilidad del tubo.
No se debe pinzar el tubo (ni siquiera para el traslado del paciente). Los supuestos en los que está indicado son en caso de necesidad de cambio de la unidad de drenaje (máximo 1 minuto), para intentar localizar una fuga aérea, administrar fibrinolíticos y valorar la retirada del tubo cuando el médico lo prescriba.
En caso de que sea necesario trasladar al paciente, el sistema se desconectará de la aspiración y se dejará a caída libre.
La unidad de aspiración debe permanecer siempre en posición vertical para evitar la mezcla de líquidos, y siempre por debajo del nivel del tórax del paciente (60-90 cm por debajo).
Monitorizar la cantidad drenada por turno, registrándola en la historia clínica.
Dieta rica en fibra y correcta hidratación.
Si se necesita analizar una muestra del líquido evacuado, se cogerá de la parte más cercana al tubo torácico, no de la cámara recolectora.
Es muy importante la fisioterapia respiratoria en estos pacientes, siempre y cuando su situación lo permita.
Administrar los analgésicos prescritos.

PLEURODESIS:

En casos de derrame pleural recurrente (especialmente si es maligno) o neumotórax espontáneos de repetición, puede estar indicada la realización de una pleurodesis.

La pleurodesis es un procedimiento con el que se pretende conseguir la aposición permanente de las dos capas de la pleura (visceral y parietal), para evitar que se acumule líquido o aire entre ellas.

Puede realizarse mediante métodos mecánicos (abrasión durante la cirugía) o químicos (instilación de sustancias cáusticas o irritativas en el espacio pleural como talco, doxiciclina, nitrato de plata o bleomicina)⁹.

RETIRADA:

La retirada del drenaje se efectuará cuando se haya solucionado la patología que haya propiciado su colocación o, en caso de que haya una obstrucción y sea necesaria su retirada.

Son criterios para su retirada los siguientes:

Débito menor de 50-100 en 24 horas.
Inexistencia de fuga aérea.
Reexpansión pulmonar completa tanto clínica como radiológicamente.
Ausencia de oscilación de la columna de agua.

Antes de su retirada el tubo debe permanecer pinzado durante 24 horas (siempre bajo prescripción médica) para confirmar la reexpansión y la ausencia de derrame o neumotórax mediante una radiografía de tórax después de ese periodo de tiempo^1,4.

Se recomienda administrar un analgésico 30 minutos antes de la extracción del drenaje. Con el paciente semiincorporado, se debe aplicar antiséptico en el punto de inserción y, mediante una técnica aséptica, cortar la sutura que fija la sonda a la piel al mismo tiempo que se sujeta el tubo.

El drenaje debe retirarse con un movimiento cuidadoso pero decidido, durante la espiración (en caso de que el paciente esté bajo ventilación mecánica, se hará durante la inspiración). Al mismo tiempo que se extrae el tubo de tórax, se debe pinzar con los dedos la piel alrededor del tubo y retirar el mismo rápidamente.

Durante la retirada del drenaje, una segunda persona debe anudar la sutura en bolsa de tabaco dejada a tal efecto durante su colocación y se cubrirá con un apósito. En caso de no haber preparado la sutura, se procederá colocando un apósito vaselinado y se fijará de la forma más hermética posible, aunque es preferible la primera opción.

Durante las primeras horas tras la retirada se debe revisar la zona del apósito para identificar sonidos de fuga aérea e identificar posibles complicaciones como pueden ser el enfisema SC o un neumotórax recurrente.

Además, se aconseja descartar complicaciones tras la retirada con una radiografía de tórax o con una ecografía pulmonar.

La primera cura se hará a las 48 horas de la retirada del tubo y el punto de sutura se retirará a los 7-10 días^1,2,4.

BIBLIOGRAFÍA