Disfunción intestinal en lesionados medulares, comprenderla y actuar. Visión enfermera

30 mayo 2023

AUTORES

Eva Fernández Santos. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Jessica González Rojas. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
María Blasco Valenciano. Enfermera de la Unidad de Neonatos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, (Zaragoza, España).
Mar Nievas Arias. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Sonya Sabeva Koleva. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Ralf Stefan Schiegerl. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, (Zaragoza, España).

RESUMEN

Introducción: La lesión medular (LM) tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que la sufren, y en los cuidadores principales que se ocupan de estos, la disfunción intestinal es una patología poco estudiada, y muy comprometedora para estos pacientes. El tratamiento para esta afección incluye un plan dinámico y personalizado. Entender la patología y sus posibles tratamientos para conseguir una calidad de vida y autonomía es la clave para estos pacientes.

Metodología: Se realizó una búsqueda de artículo con el buscador Google académico y Cochrane con las palabras claves de la literatura científica publicada en las bases de datos electrónicas basada en las palabras calves disfunción neurogénica del intestino, lesión medular, enfermería, cuidados, tratamiento y la utilización del libro de Antonio Montoto Marqués como máxima referencia para este artículo.

Conclusiones: Las actividades de enfermería durante el proceso de atención en el lesionado medular con disfunción intestinal son claves para un correcto aprendizaje significativo del proceso del plan de cuidados. Para ello, debemos entender las especificaciones de esta patología y todo lo que se puede asociar a ella.

PALABRAS CLAVE

Disfunción intestinal, lesión medular, enfermería, cuidados, tratamiento intestino neurógeno.

ABSTRACT:

Introduction: Spinal cord injury (SCI) has a great impact on the quality of life of patients who suffer it, and on the primary caregivers who care for them, bowel dysfunction is a little studied pathology, and very compromising for these patients. Treatment for this condition includes a dynamic and personalized plan. Understanding the pathology and its possible treatments to achieve quality of life and autonomy is key for these patients.

Methodology: An article search was carried out using the academic Google search engine and Cochrane with the keywords of the scientific literature published in the electronic databases based on the keywords neurogenic bowel dysfunction, spinal cord injury, nursing, care, treatment and the use of the book by Antonio Montoto Marqués as the maximum reference for this article.

Conclusions: Nursing activities during the care process in the spinal cord injured patient with intestinal dysfunction are key to a correct and significant learning of the care plan process. To do this, we must understand the specifics of this pathology and everything else that can be associated with.

KEY WORDS

Intestinal dysfunction, spinal cord injury, nursing, care, neurogenic bowel treatment.

INTRODUCCIÓN

La lesión medular es la primera causa de padecer la disfunción intestinal neurógena (DNI) o intestino neurógeno (IN), provocando estreñimiento e incontinencia fecal. Las manifestaciones clínicas son debidas a la falta de control sobre los esfínteres al haber interferencia neurológica entre la medula espinal, debido a la lesión medular, y el intestino o esfínter anal. Su prevalencia es significativa, produciéndose en los lesionados medulares entre un 80-98,5% de los pacientes^1,2. Aquí radica la importancia de su estudio, tanto para el tratamiento como para el diagnóstico y sus cuidados. Provoca gran estrés para los pacientes que la sufren, disminuyendo su calidad de vida con a falta de control del tránsito y la continencia fecal, el objetivo final será lograr una evacuación programada, con buena temporalidad, que se regularice en cada caso y que favorezca una calidad de vida³.

Manifestaciones clínicas:

Las inervaciones de la T6 a la S4 realizan las conexiones necesarias para el correcto funcionamiento de sistema entérico, y el control de los esfínteres anales, los movimientos del bolo en el colon, sigma y recto, hasta su evacuación, en este proceso también interviene musculatura pélvica y abdominal. La continencia anal, estará sujeta a la capacidad de mantener el tono del esfínter interno y el externo según necesidad de mantener o expulsar el bolo fecal¹.

Puesto que el nivel de la lesión medular nos puede proporcionar características y gravedad de la disfunción, será importante determinar este punto. Se distingue grosso modo dos patrones dependiendo de los nervios afectados^1,4;

Lesiones por encima del cono medular, ubicado cerca de las L1-L2, causarán el síndrome de neurona motora superior o intestino hiperrefléxico. Se perderá el control supraespinal, manteniendo la coordinación refleja y la propulsión del bolo fecal, siendo la evacuación inesperada.
Lesiones en el cono medular y en la cola de caballo, ocasionando intestino de motoneurona inferior o intestino arrefléxico. La pérdida de control supraespinal de la actividad refleja y el esfínter quedará hipotónico, flácidos, se generará mayor tiempo en el tránsito intestinal, asociándose con estreñimiento e incontinencia fecal.

Las manifestaciones de la disfunción intestinal, según determinan Vallés y cols.¹, se determinan en tres patrones fisiopatológicos.

Patrón A: Lesiones por encima de las T7, conservan los reflejos espinales sacros, se caracterizan por estreñimiento frecuente.
Patrón B: Lesiones por debajo de la T7, y reflejos espinales preservados, se caracterizan por dificultad en la defecación, no siendo tan normales los estreñimientos, ni la incontinencia.
Patrón C: Lesiones por debajo de la T7 y sin reflejos espinales, se caracterizan por incontinencia, siendo menos probables los estreñimientos y la dificultad evacuatoria fecal.

Junto con los patrones se realiza una valoración con la escala ASIA (American Spinal Cord Injury Association), para la gravedad de la lesión, y así se pronostica el comportamiento de la función intestinal con alguna antelación. Naturalmente las lesiones a nivel cervical o torácicas altas ocasionan en los pacientes una dependencia asociada a cuidadores, que provocan una gravedad mayor por la falta de independencia y signos y síntomas menos definitorios de la necesidad de defecar, al no estar conservada la percepción de la necesidad de defecar, soltar gases o la presión abdominal¹.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes en la disfunción intestinal son^1,4:

Estreñimiento, relacionándose con el enlentecimiento del tránsito en menos de tres veces por semana, disfunción muscular que imposibilita la presión abdominal, ausencia de contracción-relajación esfínteres, obstrucción por acumulación en recto y parte sigmoide con heces que se endurecen, dificultando la evacuación o incrementando la sensación de no vaciado completo.
Incontinencia fecal, relacionado con el control de esfínteres, o la falta de nocicepción.
Tiempos de defecación prolongados y difíciles.
Heces duras.
Sensación de vaciado incompleto.
Dolor y distensión abdominal.
Disreflexia autonómica, complicación potencialmente grave provocando distensión intestinal y vesical en pacientes con lesiones por encima de la T7. Se relacionan con impactación fecal y fisuras anales.
Hemorroides, relacionado con el sobreesfuerzo.
Prolapso rectal.

Diagnóstico de la disfunción intestinal^1,4:

El diagnóstico de la disfunción intestinal se basa principalmente en la entrevista clínica, para conocer la presencia y gravedad de la lesión medular, los signos y síntomas presentes, así como las patologías y antecedentes personales, y la realización de pruebas complementarias y examen físico para verificar los hallazgos patológicos¹.

En la exploración física se realizará secciones generales, neurológica, examen abdominal, inspección anorrectal (manual, manometrías que mide la fuerza del esfínter, resonancias, electromiogramas), analítica incluyendo hemograma, bioquímica y hormonas. Se podrá hacer peticiones de radiografía simple para evaluar la cantidad de heces y gases presenten en el colon, colonoscopia, que, aunque es mayoritariamente utilizada en la población general, puede ser de ayuda en pacientes con lesión medular para el diagnóstico de anemias, hemorragias rectales o estreñimiento¹.

Tratamiento de la disfunción intestinal^1,4,5:

El tratamiento de la disfunción intestinal tiene como objetivo crear un patrón de eliminación eficaz y periódico y mejorar la motilidad colónica. El programa de eliminación debe ser introducido tan pronto como sea posible en las actividades de tratamiento de los lesionados medulares. Es un proceso dinámico, que puede requerir modificaciones a lo largo de la vida de los lesionados medulares, conocer las características de actuación y realización, tanto el paciente como el cuidador principal, deben ser capaces de controlar los factores variables.

Las recomendaciones generales son básicamente la revisión del tratamiento farmacológico, puesto que muchas causas tienen efectos adversos para el control de la defecación. La dieta, es otro factor determinante de la calidad de las heces, consistencia y volumen. El consumo de fibra, líquidos, y una vida activa, favorecen la eliminación del estreñimiento.

Técnicas físicas para la defecación, se agrupan en dos^1,3:

Estimulación manual; utilizados en paciente con reflejo anorrectal conservado. Se realiza de forma circular con un dedo lubricado en la zona del canal rectal, activa la contracción rectal aumentando su actividad contráctil en el colon descendente y sigmoides. Se realiza durante unos 20-30 minutos, pudiendo ser repetido con descansos de 5-10min.
Evacuación manual; como técnica de ayuda al vaciado completo, con un dedo lubricado, introducirlo en la ampolla rectal y ayudar de la extracción de heces. Es un método hay que observar que no se presenten signos de disreflexia autonómica ni ser utilizado con lesiones en la mucosa.

Los masajes abdominales, junto con las técnicas físicas pueden reducir el tiempo de evacuación fecal, aumentando la presión abdominal y el peristaltismo y con ello incrementando la motilidad del colon¹.

Tratamiento farmacológico^1,3,5:

Estimulantes rectales químicos, se aplican utilizando enemas y supositorios, estimulan los reflejos anales. Los más utilizados son la glicerina, con efecto local y el bisacodilo como laxante estimulador que activa la motilidad, los microenemas, en contacto con el bolo fecal aumenta el volumen al incrementar el peristaltismo actuando entre 5-15 minutos y los enemas son laxantes osmóticos, no se recomienda mantenerlos más de 5 minutos por posibilidad de causar efectos adversos como hidroelectrolíticas, hiperfosfatemia, acidosis e hipopotasemia.
Laxantes orales: según su mecanismo de acción disponemos de:
lubricantes y emolientes, que ablandan las heces (parafina docusato sódico).
formadores de bolo, al retener mayor cantidad de líquido aumentan de volumen el bolo y estimulan el peristaltismo (plantago ovata, metilcelulosa).
osmóticos, retiene líquido en el intestino, aumentando el bolo con el (lactulosa, macrogol®, lactitol, sales de magnesio, fosfatos).
Estimulantes de la mucosa intestinal, disminuyen la absorción de líquido en la mucosa manteniendo volumen del bolo, actuando como estimulador del peristaltismo (bisacodilo, picosulfato sódico, ricino, senósidos A y B).
Procinéticos, favorecen el tránsito intestinal, prucaloprida, es el fármaco agonista de los receptores (5-HT4) presentes en todo el tracto intestinal, liberan acetilcolina, activando la motilidad del intestino. La neostigmina inhibe la colinesterasa aumentando la estimulación parasimpática del intestino que es la promotora de la defecación.
Otros fármacos:
Toxina botulínica; es una neurotoxina que produce parálisis muscular, se utiliza infiltrado la toxina en la musculatura puborrectal o esfínter anal, provocando parálisis en patologías donde lo requiere, como la disreflexia neurológica, fisuras anales o estreñimiento crónico. Puede mejorar los patrones en la disfunción intestinal durante más de un año¹.
Colchicina; provoca aumento de la motilidad y tránsito intestinal. Aunque poco efectivo en la mayoría de los casos.

Programa intestinal^1,2, debe ser implantado en la rutina del paciente tan pronto como la fase de shock neurológico esté solventada. Se describe como un programa de cuidado intestinal, que promuevan el control de la función intestinal. El programa es personal, incluye fármacos, dieta y horarios.

Irrigación transanal, al introducir agua tibia en la zona del recto-colon descendente ayuda a la evacuación programada. Existen diferentes dispositivos que permiten esta irrigación con volumen de agua controlado.

Tratamiento quirúrgico^1,2:

Sistema de estimulación eléctrica implantable, estos dispositivos implantables estimulan las raíces sacras o el nervio pudendo. Ayuda a la programación de la evacuación tanto urinaria como de la parte distal del colon.
Colostomía e ileostomía. Siendo un sistema seguro, efectivo y bien aceptado¹, es el tratamiento de última alternativa tras el fallo de los métodos conservadores.

Cuidados de enfermería^1,2,3:

La edad del paciente lesionado medular y las características personales de cada paciente son de suma importancia para el plan de cuidados, desde su ingreso en las unidades de hospitalización, su alta e incluso su seguimiento desde la consulta de lesionados medulares debemos hacer un seguimiento de los diferentes puntos importantes en la atención enfermera.

Cuidados de la alimentación, desde el ingreso en el hospital, hasta su alta, el paciente debe concienciarse de que la dieta es básica para el cuidado personal. Entender que la sienta bien para conseguir sus objetivos de control de evacuación, o mantenimiento del estado de salud con una buena alimentación es un factor importante que debemos darle atención necesaria.
Cuidados en la eliminación, como hemos ido describiendo anteriormente en todo el desarrollo del tema, los cuidados y la observación de los patrones de evacuación son personales, y deben ser entendidos como un proceso dinámico, que podrán ser modificados. Estas modificaciones son las que el paciente debe comprender que son importantes, según las circunstancias particulares, la obtención de baños adaptados, y materiales necesarios son también importantes para su calidad de vida.
Cuidados de la piel, puesto que son individuos con riesgo elevado de sufrir úlceras por presión, por la disminución o ausencia de sensibilidad, movilidad y espasticidad, el control periódico de la piel se hace necesario. Desde la hospitalización hasta su alta médica será el periodo de enseñar tanto al paciente como al cuidador las técnicas básicas para su prevención, que se podrán seguir desde la consulta de lesionados medulares.
Administración de medicamentos como siempre será desde el principio una tarea del equipo de enfermería que poco a poco deberá ir introduciendo las especificaciones oportunas tanto al paciente como al cuidador principal durante la estancia hospitalaria, hasta conseguir la máxima autonomía del paciente/cuidador.

CONCLUSIONES

La disfunción intestinal o intestino neurógenos es una patología asociada a la lesión medular, esta tiene diferentes etiologías, pero todas se basan en la falta de conexión entre el encéfalo, el canal neuronal y las terminaciones nerviosa que automatizan las defecación o motilidad intestinal. El papel enfermero comienza entendiendo esta patología y sus características asociadas, el tipo de pacientes y sus actuaciones enfermeras. Es aquí donde creemos que debemos dar importancia al papel enfermero, puesto que durante todo el proceso nos encontramos mano a mano con estos pacientes y sus cuidadores. Debemos inculcar pautas, ayudar en la elección de métodos, y mantenernos actualizados en posibilidades para conseguir la mayoría calidad y autonomía de estos pacientes. El trabajo multidisciplinar debe ser continuo, manteniendo las actuaciones acordes en todo el proceso de salud-enfermedad de estos pacientes, para crear pautas correctas y enseñanza seguras.

BIBLIOGRAFÍA

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Paz, J. M., Hernández, P. B. P., & Calderón, M. M. F. (2020). Guía para médicos de atención primaria para el manejo de la disfunción neurogénica del intestino en lesiones medulares espinales. Top Spinal Cord Inj Rehabil, 26(3), 172-176. Disponible en: doi: 10.46292/sci2603-172
Vallés, M. [Instituto Guttmann]. S.f. Disfunción intestinal secundaria a lesión medular. [Visionado en marzo 2023] Recuperado de: https://siidon.guttmann.com/files/sr70_disfuncionintestinal.pdf
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