Proceso de atención de enfermería a un paciente con neumonía bilateral.

17 julio 2022

AUTORES

  1. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
  2. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
  3. David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
  4. María de Gracia Varela Muñoz. Diplomada en Enfermería en la Universidad Europea de Madrid. (España).
  5. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
  6. Belén Pérez Moreno. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. (España).

 

RESUMEN

Paciente de 89 años consciente, orientada y colaboradora que acude a urgencias en ambulancia de soporte vital básico desde residencia por disnea y fiebre de hasta cuarenta grados centígrados. Se aprecia disnea de mínimo esfuerzo, taquipnea y sudoración tras toma de antipiréticos. Refiere no poder respirar normalmente desde hace tres días, dolor en el costado y malestar general. Acusa también que este malestar le impide realizar la ingesta y que lleva días sin poder hacer vida normal. Sin alergias conocidas hasta la fecha. Todas vacunas en regla incluyendo las tres vacunas de la Covid19 y vacuna de la gripe.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía, obesidad, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Conscious, oriented and cooperative 89-year-old patient who came to the emergency room in a basic life support ambulance from residence due to dyspnea and fever of up to forty degrees centigrade. She shows dyspnea on minimal exertion, tachypnea and sweating after taking antipyretics. She reports not being able to breathe normally for three days, pain in her side and general malaise. She also accuses that this discomfort prevents him from eating and that he has been unable to lead a normal life for days. She has no known allergies to date. All vaccinations in order including the three Covid19 vaccines and flu vaccine.

 

KEY WORDS

Pneumonia, obesity, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección en uno o ambos pulmones. Como consecuencia los alvéolos pulmonares se llenan de líquido o pus. Puede variar de leve a grave, según el tipo de germen que causa la infección, su edad y su estado general de salud1.

La neumonía es causada por infecciones bacterianas, virales y fúngicas. La causa principal es por bacterias, las principales son: streotococcus pneumoniae, legionella pneumophila, mycoplasma pneumoniae y haemophilus influenzae2. Entre los virus que pueden causar neumonía se encuentran el virus respiratorio sincitial y SARS COV21,2.

Los síntomas característicos son: fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, tos y dificultad para respirar1.

Los factores que aumentan el riesgo de contraer neumonía son: la edad (niños menores de 2 años y adultos mayores de 65 años), la exposición a humos o químicos, tener enfermedad pulmonar, estilo de vida (fumar, consumo de alcohol, desnutrición) y tener un sistema inmune débil3.

El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, auscultación pulmonar y radiografía de tórax1.

El tratamiento irá en función de cuál es el origen de la neumonía si es bacteriana será antibiótico y si es fúngica se prescribirán antimicóticos. Además, es posible que necesite aporte de oxígeno hasta que la infección esté controlada. La duración depende de muchos factores, pero la media es entre una semana y un mes3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años que acude al servicio de urgencias por disnea y fiebre de hasta cuarenta grados centígrados. La paciente narra con voz entrecortada que hace una semana se notó como enfriada y que desde hace tres días tiene fiebre, malestar, mucho dolor en el pecho y costado que no cede con xumadol 1 gramo vía oral, y que desde entonces no puede dormir por la noche y hacer las actividades de la residencia. Narra también que se nota muy fatigada al hacer cualquier cosa y que no puede ni beber ni comer porque se ahoga. Desde el servicio de urgencias se avisa a una de sus hijas que vive en Zaragoza para que acuda al hospital.

En el box de urgencias se evidencia un dolor 7/10 en escala EVA, taquipnea, taquicardia y disnea de mínimo esfuerzo.

Datos personales:

Alergias: no conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: IQ colecistectomía en 2016. Covid19 en abril de 2020. Obesidad. Incontinencia urinaria mixta desde 2012. Estreñimiento crónico con uso de laxantes. Menopausia desde septiembre de 2000.

Medicación actual: Augmentine iv 1g c/8 horas: 8-16-24. Paracetamol 1g iv c/8 horas: 8-16-24. Omeprazol 40mg iv a las 7 horas. Suero glucosalino 2000ml/24 horas. Nebulización con salbutamol, atrovent y pulmicort c/8 horas: 8-16-24. Metamizol iv asociado a metoclopramida, si precisa. Quetiapina 25 mg cp vía oral si precisa. Si hay fiebre: extraer hemocultivos. Control de diuresis c/8 horas.

En el triaje se toman constantes vitales 174/90 mmhg, 90 lpm, 38 rpm, 39,2ºC axilar. Se pesa y talla a la paciente 159 cm, 98 kg respectivamente, IMC 38,8kg/m2. Se realiza escala Norton obteniendo una puntuación de 11 puntos (riesgo medio) y Barthel (dependiente para todo). Refiere dolor costal. Se pasa a box de medicina interna y se avisa RMI.

Se canaliza vía venosa periférica nº20 en antebrazo izquierdo, se extraen hemocultivos y se extrae analítica urgente. Se comienza con fluidoterapia y se administra paracetamol 1 g vía intravenosa. Además se realiza ECG con tira de ritmo en derivación II (sinusal), PCR (negativa), test de antígenos (negativos), Rx de tórax y abdomen. Se realiza también sondaje vesical para control de la diuresis. En la radiografía se confirma diagnóstico, neumonía bilateral.

Tras los resultados obtenidos con las pruebas realizadas se habla tanto con la paciente como con su hija y se explica que necesitará tratamiento antibiótico intravenoso y nebulizaciones, por lo que es necesario que sea ingresada en el hospital a cargo de medicina interna.

Llega a la unidad de medicina interna situada en la planta 7ª acompañada de su hija, refiere no haber mejorado su dolor pese a haberse administrado un paracetamol en urgencias hace 3 horas, se administra así metamizol iv asociado a metoclopramida iv. Se explica cómo realizar el ingreso en admisión y cuándo serán los pases médicos en la planta.

A las 2 horas se reevalúan constantes vitales, la paciente ya está más tranquila. La tensión ha disminuido y su dolor ha cedido parcialmente. Se explica que está en dieta absoluta salvo medicación oral, se comienza primera dosis de augmentine 1g iv y nebulización de atrovent, salbutamol y pulmicort. La paciente se inquieta y se retira la nebulización, se agita y se arranca la vía periférica, se llama a RMI y se administra quetiapina vía oral. A la media hora la paciente se calma y expresa sus miedos al ingreso y que se ve desorbitada con esta situación y dependiente del oxígeno para todo.

Al día siguiente se procede a realizar cura de úlcera venosa situada en maléolo derecho, la paciente relata que lleva así desde hace dos años y que cada vez es más grande. Se toman medidas 5cm x 3cm. Se procede a realizar lavado con suero fisiológico, se evidencia fibrina de gran espesor, se realizan cortes con bisturí y se aplica iruxol neo e hidrogel en lecho de herida y óxido de zinc en zona perilesional. Se finaliza la cura colocando un apósito allevyn. Se realizará una cura cada 2 días y siempre cuando este el apósito sucio o despegado.

A los dos días de ingreso se inicia dieta odontológica con buena tolerancia por lo que se retira la sueroterapia.

Conforme el estado de la paciente va mejorando se cambia las nebulizaciones por inhaladores de salbutamol 100mcg/dosis, atrovent 20mcg/dosis y budesonida 200 mcg/dosis. Se realiza educación para la salud para el uso de inhaladores con cámara espaciadora y enjuague posterior para la prevención de hongos en la cavidad oral.

Se inicia la movilización de la paciente tras tres días de ingreso con reposo en cama, primero sedesta en borde de la cama con buena tolerancia y el cuarto día se levanta a sillón. Además, se retira la sonda vesical, realiza micción espontánea y se empieza a cuantificar la orina en copa teniendo en cuenta que hay pequeñas pérdidas ya que la paciente tiene incontinencia de urgencia. Buenas diuresis con orina clara.

Al cuarto día la paciente refiere dolor abdominal y refiere no haber hecho deposición desde el ingreso, se llama a RMI y se pauta enema casen. Realiza gran deposición y cede el episodio. Se pauta enema c/72 horas si no hay deposición o malestar abdominal.

Tras finalizar la pauta de antibiótico intravenoso y no mostrar ningún pico febril se procede a contactar con la enfermera gestora de casos para preparar su alta a la residencia donde venía, se realiza PCR y se dan las pautas de cura de la úlcera venosa, la cual ha evolucionado notablemente ahora es un centímetro más pequeña y apenas hay tejido de fibrina en el lecho de la herida. Se explican las pautas de los inhaladores y el uso de cámara para mejorar su técnica y ser así más efectiva. Se contacta de igual manera con la empresa que suministra oxígeno domiciliario.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación.

La paciente necesitó durante todo su ingreso gafas nasales a 3 lpm para mantener saturaciones en torno a 93%O2

Se pautaron nebulizaciones cada ocho horas de broncodilatadores para disminuir la fatiga.

  • Necesidad de nutrición e hidratación.

Al ingreso la paciente refirió anorexia relacionada con la disnea de mínimo esfuerzo que presentaba por eso se incrementó la fluidoterapia.

  • Necesidad de eliminación.

A su llegada a urgencias se realizó un sondaje vesical para evitar el traslado hasta el servicio y cuantificar así su diuresis.

Tras tres días sin realizar deposición fue necesario administrar un enema.

  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Durante los dos primeros días la paciente permaneció en reposo tras la disnea de mínimo esfuerzo que tenía.

  • Necesidad de descanso y sueño.

La paciente refirió mucha ansiedad y fue necesario el uso de quetiapina 25 mg vía oral para el descanso nocturno.

  • Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Necesidad no alterada.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal.

La paciente realizó pico febril a la llegada a urgencias y durante los dos primeros días de ingreso que cede con el uso de antitérmicos y antibiótico vía intravenosa.

  • Necesidad de higiene y protección de la piel.

Se aplican ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de presión. Se colocan taloneras mientras la paciente permanece en reposo en cama.

Se realiza cura de la úlcera vascular situada en maléolo derecho con lavado con suero fisiológico, iruxol neo e hidrogel en lecho de la úlcera y óxido de zinc en la zona perilesional. Se cubre con apósito hidrocelular para controlar el exudado.

  • Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se suben barandillas de la cama con el fin de evitar el riesgo de caídas.

  • Necesidad de comunicarse.

La paciente expresa su miedo al ingreso ya que es muy mayor y tiene muchas patologías previas.

  • Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

La paciente está jubilada pero está muy satisfecha con la vida que ha tenido y sus 3 hijas, ahora disfruta de sus nietos todos fines de semana.

  • Necesidad de participar en actividades recreativas.

En la residencia en la actualmente vive participe en las actividades de bingo los viernes, dominó y gimnasia.

  • Necesidad de aprendizaje.

Se enseña cuáles son los signos y síntomas de la fatiga que tiene, el uso de inhaladores y el posterior enjuague de la cavidad oral.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NOC Y NIC4-6.

Fatiga (00093) r/c estados de enfermedad m/p verbalización de falta de energía.

Objetivos NOC:

  • Autocuidados (0300): actividades de la vida diaria (AVD). Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

– Tolerancia a la actividad (0005).

Intervenciones NIC:

– Manejo de energía (180): regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

– Ayuda al autocuidado (1800): Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades:

  • Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
  • Animar a la verbalización de los sentimientos sobre sus limitaciones.
  • Instruir al paciente y/o a los seres queridos a avisar al proveedor de cuidado médico si los síntomas de fatiga persisten.
  • Controlar la respuesta de oxígeno del paciente a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.
  • Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas, si procede.
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

 

Patrón respiratorio ineficaz (00032) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada r/c hiperventilación m/p disnea.

Objetivos NOC:

– Estado respiratorio (0403): ventilación. Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

– Signos vitales (0802). Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro de un rango normal.

Intervenciones NIC:

– Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías áreas y el intercambio de gas adecuado.

– Oxigenoterapia (3320). Administración de oxígeno y control de su eficacia.

– Manejo de la vía aérea (3140). Asegurar la permeabilidad de la vía área.

Actividades:

– Administrar oxígeno.

– Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

– Observar si hay fatiga muscular

– Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos.

– Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno.

– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.

 

Hipertermia (00007). Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación r/c proceso infeccioso m/p piel caliente al tacto, enfermedad.

Objetivos NOC:

– Nivel de malestar (2109): Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

– Severidad de la infección (0703): Gravedad de los signos y síntomas de infección.

– Estado de comodidad (2010): física. Tranquilidad física relacionada con sensaciones corporales y mecanismos homeostáticos.

Intervenciones NIC:

-Aplicación de calor o frío (1380): Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío para disminuir el dolor, los espasmos musculares o la inflamación.

-Tratamiento de la fiebre (3740): tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

– Monitorización de los signos vitales (6680): recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

– Explicaremos la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.

– Detectaremos si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de comunicación.

-Seleccionaremos un método de estimulación que resulte cómodo y de fácil disponibilidad, como bolsas de plástico herméticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado; sobres de hielo químico; inmersión en hielo; paños o toallas en el congelador para enfriarlas; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes; inmersión en bañera normal o de hidromasaje; cera de parafina; baño de asiento; bombilla radiante o envoltura de plástico para dar calor.

– Humedecemos los labios y la mucosa nasal secos para evitar lesiones cutáneas.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c intervención quirúrgica m/p incisión y sutura en la fosa iliaca derecha.

Objetivos NOC:

– Curación de la herida por primera intención (1102): magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Indicadores: 110213 aproximación de los bordes de la herida, formación de cicatriz.

– Control del riesgo del proceso infeccioso (1924).

– Integridad tisular (1101): piel y membranas mucosas: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

– Vigilancia de la piel (590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

– Cuidados de las heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

– Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda, cambiaremos el apósito según la cantidad de exudado o suciedad, compararemos y registramos cualquier cambio producido en la herida. Desplegar los apósitos y el esparadrapo.

– Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Documentamos la localización, el tamaño (mediremos el lecho de la herida) y el aspecto de la herida.

– Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida, así como los signos y síntomas de infección.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Álvarez Rocha L, Alos JL, Blanquer J, Álvarez Lerma F, Garau J, Guerrero A et al. Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Med Intensiva 2005;29(1):21-62.
  2. Saldias F, Diaz Orlando. Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev med clin Condes. 2014; 25(3) 553-564.
  3. Lado Lado F. L. Neumonía adquirida en la comunidad. An Med. Interna [Internet]. 2002 Dic [citado 22 may 2022]; 19(12):9-11. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992002001200001&lng=es
  4. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  5. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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