Distrofia miotónica tipo 1: relevancia del ejercicio físico.

23 septiembre 2022

AUTORES

  1. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
  2. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico (Zaragoza).
  3. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  4. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  6. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La distrofia miotónica tipo 1 es una enfermedad neuromuscular degenerativa autosómica dominante causada por una expansión repetida del triplete de nucleótidos (CTG) dentro de la región 3 no traducida del gen proteína quinasa de la distrofia DMPK. Se trata de la enfermedad genética más común del músculo esquelético, presentando una clínica muy variable. Suele caracterizarse por miopatía miotónica, cataratas y afectación cardiorespiratoria. Actualmente no existe un tratamiento definido, sino que se basa en el manejo de la enfermedad. El entrenamiento o el ejercicio físico podría resultar interesante a la hora de mejorar la fuerza y resistencia muscular, y la función cardiorespiratoria.

 

PALABRAS CLAVE

Distrofia miotónica, enfermedad de Steiner, ejercicio físico, terapia.

 

ABSTRACT

Myotonic dystrophy type 1 is an autosomal dominant degenerative neuromuscular disease caused by a nucleotide triplet repeat expansion (CTG) within untranslated region 3 of the DMPK dystrophy protein kinase gene. It is the most common genetic disease of skeletal muscle, presenting with a highly variable clinical picture. It is usually characterized by myotonic myopathy, cataracts and cardiorespiratory involvement. Currently there is no defined treatment, but it is based on disease management. Training or physical exercise may be of interest to improve muscular strength and endurance, and cardiorespiratory function.

 

KEY WORDS

Myotonic dystrophy, Steiner’s disease, physical exercise, therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La distrofia miotónica tipo 1, enfermedad de Steinert, enfermedad de Batten-Gibb, miotonía atrófica o DM1 es un enfermedad neuromuscular degenerativa autosómica dominante causada por una expansión repetida del triplete de nucleótidos (CTG) dentro de la región 3 no traducida del gen proteína quinasa de la distrofia DMPK. El descubrimiento del gen defectuoso se realizó en 1992, lo que posteriormente permitió un diagnóstico más preciso. Hay de cuatro a cinco fenotipos reconocidos: congénito, infantil, juvenil, clásico/adulto y de inicio tardío1,2.

Los individuos normales tienen entre 5 y 34 repeticiones del triplete CTG. Las personas que tienen entre 35 y 49 repeticiones no presentan síntomas, pero pueden transmitir la enfermedad a su descendencia. Por encima de 50 repeticiones se considera que el alelo está mutado y que la persona sufre la enfermedad, con una gravedad que se correlaciona con el número de tripletes. En general, cuanto mayor es el número de repeticiones CTG la enfermedad se inicia más precozmente y se manifiesta con más síntomas y más intensos1.

Habitualmente, los pacientes con un número de repeticiones entre 50 y 100 CTG tienen formas leves de la enfermedad, con cataratas a los 50/60 años y/o leve miotonía. Los pacientes con la forma clásica suelen tener entre 100 y 1000 CTG, con un fenotipo más grave cuanto mayor es la expansión. No obstante, la correlación no es perfecta y pueden verse fenotipos más graves o más leves de los que corresponden al rango de repeticiones CTG indicado1,2.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

Un centro de referencia en Inglaterra encontró que la DM1 era la enfermedad genética más común del músculo esquelético, representando el 29% de personas afectadas de una patología musculoesquelética3. Estudios epidemiológicos de DM1 en Europa muestran una frecuencia genética estimada de 1 en 8.3004.

 

FISIOPATOLOGÍA:

Aunque los mecanismos fisiológicos aún no se conocen por completo, uno de los principales mecanismos que vinculan las repeticiones de CTG con los síntomas en la DM1 es la acumulación de ARN CUG tóxico que provoca dificultades de corte y empalme al secuestrar proteínas de unión al ARN, como muscle blindlike-1 (MBNL-1). También se ha observado un aumento del nivel de expresión de la glucógeno sintasa quinasa 3 beta (GSK3β), un regulador negativo de la síntesis de proteínas musculares, por lo que se produce un aumento de la degradación de las proteínas y una disminución de la capacidad miogénica2.

 

DIAGNÓSTICO:

La confirmación diagnóstica de la DM1 pasa por la detección de la alteración genética que produce la enfermedad. Esta consiste en un aumento del número de repeticiones de un triplete CTG, situado en una región no codificante del extremo 3’ del gen DMPK, localizado en el brazo largo del cromosoma 191,2,5.

 

CLÍNICA:

Alrededor del 75% de los pacientes desarrollan síntomas en la segunda, tercera o cuarta década. La DM1 es una enfermedad neuromuscular que puede provocar alteraciones multisistémicas, las más frecuentes se describen a continuación:

  • Miotonía:

El síntoma inicial más común es la miopatía miotónica, trastorno de la relajación muscular tras una contracción voluntaria; los pacientes suelen describirlo como rigidez. La miotonía mejora con el calor y el ejercicio repetido y aumenta con el reposo y el frío1,5.

  • Debilidad muscular:

La atrofia muscular presenta una distribución característica, con compromiso predominante en los músculos craneales, del tronco y de las extremidades distales. Todos los músculos craneales se ven potencialmente afectados, lo que produce una apariencia característica de ptosis, atrofia temporal y del masetero, y debilidad facial. Entre los músculos de las extremidades, los flexores largos de los dedos y los dorsiflexores del tobillo son los primeros en verse afectados, contribuyendo a un aumento en el riesgo de caídas y fracturas por alteración del patrón de marcha5.

Las personas afectadas de DM1 pueden perder desde un 30,3 a un 54,5 % de la fuerza máxima en un período de 9 años con un patrón de progresión de los músculos distales a los proximales6.

  • Sistema nervioso central:

La DM1 se asocia comúnmente con trastornos del sueño, cambios conductuales y cognitivos. El síntoma más común, que afecta alrededor del 80% de los pacientes, es la hipersomnolencia diurna. La DM1 también se asocia con ansiedad, conducta de evitación, apatía, deterioro de la memoria, disfunción ejecutiva y problemas con el procesamiento visuoespacial5.

  • Afectación cardiaca:

La afectación cardiaca es un hecho frecuente e importante en la DM1. Se estima que el 75-80% de los pacientes presenta algún grado de afectación cardiaca con un espectro clínico variable, desde alteraciones leves del electrocardiograma (ECG), hasta arritmias graves que ocasionan muerte súbita. De hecho, hasta un tercio de los fallecimientos en estos pacientes se explican por causas de origen cardíaco1,5.

  • Afectación respiratoria:

La afectación respiratoria en la DM1 es frecuente y constituye una de las principales causas de muerte prematura en estos pacientes: llega a explicar el 51-75% de los fallecimientos. Además, es uno de los factores que más influyen en el deterioro de la calidad de vida. Los mecanismos fisiopatológicos de la alteración respiratoria en estos enfermos continúan sin ser conocidos, pero son muchos los estudios que apoyan la hipótesis de un doble mecanismo: periférico (afectación muscular de los músculos implicados en la respiración) y central (alteración del control central de la respiración)1,5.

  • Afectación gastrointestinal:

La afectación del aparato digestivo es una de las más frecuentes y no ha sido bien estudiada. Se debe fundamentalmente a la afectación del músculo liso en la DM1. El vaciamiento gástrico está enlentecido, lo que se manifiesta con digestiones pesadas y prolongadas. Por otra parte, la debilidad y escasez de movimientos peristálticos del intestino delgado y grueso causas fases de estreñimiento alternadas con diarreas, así como molestias abdominales de intensidad variable1.

  • Otros:

Al existir una alteración multisistémica también podemos encontrar alteraciones dermatológicas (alopecia o dermatitis seborreica) y diferentes endocrinopatías, siendo las más prevalentes el hipogonadismo, las alteraciones tiroideas y las anomalías del metabolismo del carbohidrato. Las cataratas se encuentran presentes en el 90% de los pacientes y suelen diagnosticarse en general a partir de los 50 años de edad. La disfagia también puede encontrarse presente en un alto porcentaje, en el 55% de los pacientes1,2,5.

 

TRATAMIENTO:

Actualmente no hay tratamiento disponible para la distrofia miotónica tipo 1. De momento el manejo se basa en el consejo genético, la preservación de la función y la independencia, la prevención de complicaciones cardiopulmonares y el tratamiento sintomático (miotonía, debilidad muscular, hipersomnolencia y dolor)5.

Dado que en los pacientes con DM1 existe una variabilidad clínica en las manifestaciones, tanto en cualidad como en cantidad, es necesario que el tratamiento sea personalizado en cada paciente. El conocimiento adecuado y profundo de las alteraciones de cada órgano y sistema es imprescindible para poder ofrecer el seguimiento y tratamiento más apropiado1.

 

EJERCICIO FÍSICO:

Una de las principales estrategias para contrarrestar la pérdida de fuerza y resistencia muscular podría ser a través del ejercicio y el entrenamiento, trabajando para mejorar la fuerza muscular, el aumento de la resistencia a la fatiga y la mejora de la eficiencia del metabolismo aeróbico.

Algunos estudios han demostrado que el entrenamiento puede inducir a un aumento en el área de la sección transversal de las miofibras. Estos resultados sugieren que, además del impacto clínico positivo del ejercicio en la DM1, el ejercicio debería funcionar fisiológicamente en esta enfermedad7,8.

Existen diferentes tipos de ejercicio o entrenamiento que pueden realizar las personas afectadas de DM1, entre los que se incluyen: estimulación eléctrica neuromuscular, entrenamiento de fuerza, entrenamiento aeróbico, entrenamiento del equilibrio y múltiples intervenciones de rehabilitación.

Un estudio piloto evaluó la seguridad y eficacia del entrenamiento con estimulación eléctrica funcional (FES) de las extremidades inferiores en la distrofia miotónica tipo 1, mostrando una mejora en la fuerza del músculo tibial anterior, la fuerza muscular general y en la resistencia. Los investigadores aseguraron que se trata de una herramienta segura9.

Voet et al10 examinó la seguridad y eficacia del entrenamiento de fuerza y el entrenamiento con ejercicios aeróbicos en pacientes con una enfermedad neuromuscular. En el estudio se incluyen 5 ensayos clínicos (170 participantes) que comparan programas de fuerza o ejercicios aeróbicos, o ambos, con ningún entrenamiento. Se observa que el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza no provocan daños, aunque tampoco aportan beneficios significativos.

Sin embargo, en una revisión de alcance de veintiún artículos se aprecian resultados positivos en prácticamente todos los aspectos valorados; el desempeño ocupacional, la resistencia muscular, la capacidad aeróbica , las pruebas funcionales y la mejora de la fuerza máxima2.

Un estudio de Aldehag et al11 mostró que un programa de entrenamiento manual con una masilla a base de silicona tuvo efectos positivos sobre la fuerza flexora de la muñeca y la autopercepción del desempeño ocupacional.

Por otra parte, un programa de rehabilitación de 20 pacientes con distrofia miotónica tipo I centrado en la fuerza, la marcha y el equilibrio ofreció mejoras significativas del equilibrio. Las pruebas clínicas utilizadas para la valoración fueron la Escala de Equilibrio de Berg (BBS), la prueba de alcance funcional (FRT) y Timed Up and GO (TUG). La ganancia media fue de 3,75 puntos en la BBS, de 4,55 cm en la FRT y 2,5 s en la prueba TUG12, concluyendo que el programa de rehabilitación presenta mejoras para el equilibrio dinámico.

 

CONCLUSIÓN

La distrofia miotónica tipo I es una enfermedad neuromuscular caracterizada por compromisos multisistémicos que incluyen una pérdida progresiva de la fuerza muscular máxima y la atrofia muscular. Aunque la mayoría de los estudios muestran efectos beneficiosos del ejercicio físico, la heterogeneidad entre los estudios no permite identificar cuáles son los parámetros de entrenamiento adecuados para obtener impactos positivos inducidos por el ejercicio sobre la función muscular. Sería interesante la realización de nuevos estudios para establecer el tipo y dosis correcta de ejercicio.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gutiérrez Gutiérrez G, Díaz-Manera J, Almendrote M, Azriel S, Eulalio Bárcena J, Cabezudo García P, Camacho Salas A, Casanova Rodríguez C, Cobo AM, Díaz Guardiola P, Fernández-Torrón R, Gallano Petit MP, García Pavía P, Gómez Gallego M, Gutiérrez Martínez AJ, Jericó I, Kapetanovic García S, López de Munaín Arregui A, Martorell L, Morís de la Tassa G, Moreno Zabaleta R, Muñoz-Blanco JL, Olivar Roldán J, Pascual Pascual SI, Peinado Peinado R, Pérez H, Poza Aldea JJ, Rabasa M, Ramos A, Rosado Bartolomé A, Rubio Pérez MÁ, Urtizberea JA, Zapata-Wainberg G, Gutiérrez-Rivas E. Clinical guide for the diagnosis and follow-up of myotonic dystrophy type 1, MD1 or Steinert’s disease. Neurología (Engl Ed). 2020 Apr;35(3):185-206. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nrl.2019.01.001. Epub 2019 Apr 16. PMID: 31003788.
  2. Roussel MP, Morin M, Gagnon C, Duchesne E. What is known about the effects of exercise or training to reduce skeletal muscle impairments of patients with myotonic dystrophy type 1? A scoping review. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Mar 5;20(1):101. doi: 10.1186/s12891-019-2458-7. Erratum in: BMC Musculoskelet Disord. 2019 May 24;20(1):244. PMID: 30836978; PMCID: PMC6402179.
  3. Norwood FL, Harling C, Chinnery PF, Eagle M, Bushby K, Straub V. Prevalence of genetic muscle disease in Northern England: in-depth analysis of a muscle clinic population. Brain. 2009 Nov;132(Pt 11):3175-86. doi: 10.1093/brain/awp236. Epub 2009 Sep 18. PMID: 19767415; PMCID: PMC4038491.
  4. Siciliano G, Manca M, Gennarelli M, Angelini C, Rocchi A, Iudice A, Miorin M, Mostacciuolo M. Epidemiology of myotonic dystrophy in Italy: re-apprisal after genetic diagnosis. Clin Genet. 2001 May;59(5):344-9. doi: 10.1034/j.1399-0004.2001.590508.x. PMID: 11359466.
  5. Thornton CA. Myotonic dystrophy. Neurol Clin. 2014 Aug;32(3):705-19, viii. doi: 10.1016/j.ncl.2014.04.011. Epub 2014 Jun 6. PMID: 25037086; PMCID: PMC4105852.
  6. Gagnon C, Petitclerc É, Kierkegaard M, Mathieu J, Duchesne É, Hébert LJ. A 9-year follow-up study of quantitative muscle strength changes in myotonic dystrophy type 1. J Neurol. 2018 Jul;265(7):1698-1705. doi: 10.1007/s00415-018-8898-4. Epub 2018 May 21. PMID: 29785524.
  7. Orngreen MC, Olsen DB, Vissing J. Aerobic training in patients with myotonic dystrophy type 1. Ann Neurol. 2005 May;57(5):754-7. doi: 10.1002/ana.20460. PMID: 15852373.
  8. Tollbäck A, Eriksson S, Wredenberg A, Jenner G, Vargas R, Borg K, Ansved T. Effects of high resistance training in patients with myotonic dystrophy. Scand J Rehabil Med. 1999 Mar;31(1):9-16. PMID: 10229998.
  9. Cudia P, Weis L, Baba A, Kiper P, Marcante A, Rossi S, Angelini C, Piccione F. Effects of Functional Electrical Stimulation Lower Extremity Training in Myotonic Dystrophy Type I: A Pilot Controlled Study. Am J Phys Med Rehabil. 2016 Nov;95(11):809-817. doi: 10.1097/PHM.0000000000000497. PMID: 27088471.
  10. Voet NB, van der Kooi EL, van Engelen BG, Geurts AC. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 6;12(12):CD003907. doi: 10.1002/14651858.CD003907.pub5. PMID: 31808555; PMCID: PMC6953420.
  11. Aldehag A, Jonsson H, Lindblad J, Kottorp A, Ansved T, Kierkegaard M. Effects of hand-training in persons with myotonic dystrophy type 1–a randomised controlled cross-over pilot study. Disabil Rehabil. 2013 Oct;35(21):1798-807. doi: 10.3109/09638288.2012.754952. Epub 2013 Mar 12. PMID: 23480644.
  12. Missaoui B, Rakotovao E, Bendaya S, Mane M, Pichon B, Faucher M, Thoumie P. Posture and gait abilities in patients with myotonic dystrophy (Steinert disease). Evaluation on the short-term of a rehabilitation program. Ann Phys Rehabil Med. 2010 Aug-Sep;53(6-7):387-98. English, French. doi: 10.1016/j.rehab.2010.06.004. Epub 2010 Jul 4. PMID: 20638922.

 

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