- Miguel Cortés Amés. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Pilar Verde Calvo. Fisioterapeuta en el Hospital San Jorge de Huesca. Aragón, España.
- Ángel José Gavín Samperí. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Cristina Montaner Allué. Fisioterapeuta Hospital Universitario San Jorge Huesca. Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Maria Catalán Alonso. Terapeuta Ocupacional Hospital Universitario San Jorge de Huesca. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Lucia Oliván Peña. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La Distrofia Muscular de Duchenne es una enfermedad genética progresiva caracterizada por la degeneración y debilidad de los músculos. La Distrofia Muscular de Duchenne afecta casi exclusivamente a los varones. Esto se debe a que es una enfermedad ligada al cromosoma X, donde se localiza el gen defectuoso responsable de la producción de distrofina, una proteína esencial para la integridad y el funcionamiento de las fibras musculares.
La Distrofia Muscular de Duchenne se manifiesta en los primeros años de vida, generalmente entre los 2 y los 4 años, y progresa rápidamente, afectando primero los músculos de las extremidades inferiores y luego otros grupos musculares, incluyendo los respiratorios y cardíacos. Actualmente, no existe una cura definitiva para la Distrofia Muscular de Duchenne, pero los avances en los tratamientos han mejorado significativamente la calidad de vida de los afectados y han aumentado su esperanza de vida.
Este trabajo monográfico aborda la epidemiología, etiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la Distrofia Muscular de Duchenne.
PALABRAS CLAVE
Distrofia muscular de Duchenne, rehabilitación.
ABSTRACT
Duchenne’s Muscular Dystrophy is a genetic, progressive disorder characterized by muscle weakness and degeneration. Duchenne’s Muscular Dystrophy affects mostly males due to being associated with the X chromosome, in a gene tasked with producing dystrophin, an essential protein for the integrity and function of muscle fibers.
Duchenne’s Muscular Dystrophy first appears around the age of 2 to 4 years and rapidly advances, first attacking the muscles on the lower limbs and then other muscle groups, including respiratory and cardiac muscles. There is no definitive cure for Duchenne’s Muscular Dystrophy, but treatment can significantly improve quality of life and life expectancy of patients.
This monograph studies epidemiology, etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prognosis of Duchenne’s Muscular Dystrophy.
KEY WORDS
Duchenne muscular dystrophy, rehabilitation.
DESARROLLO DEL TEMA
La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad progresiva caracterizada por una degeneración muscular que conduce a reducción en la movilidad, y, más avanzada, a la necesidad de ventilación asistida y muerte prematura1.
Los primeros síntomas incluyen dificultad a la hora de subir escaleras, una marcha torpe y caídas frecuentes, y se suelen empezar a manifestar entre los 2 y 3 años. La mayoría de los pacientes necesitan silla de ruedas desde los 12 años, y ventilación asistida en torno a los 20. Con cuidados óptimos, la mayoría de los pacientes con DMD fallecen entre los 20 y 40 años por fallos cardíacos o respiratorios1.
Epidemiología:
La DMD es una enfermedad que mayoritariamente afecta al sexo masculino, ya que el gen principalmente afectado se encuentra en el cromosoma X, y los estudios muestran una prevalencia estimada de 0,9 a 16,8 por cada 100.000 varones. Las mujeres con esta mutación tienden a ser portadoras sanas2.
La DMD es una enfermedad causada por una mutación en el gen DMD, que codifica la proteína distrofina. El gen DMD está ubicado en el cromosoma X, por lo que la enfermedad sigue un patrón de herencia recesivo ligado al X. Esto significa que la DMD afecta principalmente a los varones, mientras que las mujeres portadoras del gen mutado generalmente no presentan síntomas1,2.
En el músculo, la distrofina conecta la F-actina del citoesqueleto con la matriz extracelular. Las mutaciones en el gen DMD resultan en la producción defectuosa de distrofina, lo que causa un daño progresivo a las fibras musculares. Existen varios tipos de mutaciones que pueden causar DMD1:
- Deleciones: La eliminación de uno o más exones del gen es la causa más común (60-70%) de DMD.
- Duplicaciones: En algunos casos, se produce una duplicación de partes del gen, lo que también interrumpe la producción normal de distrofina.
- Mutaciones puntuales: Las mutaciones más pequeñas, como cambios en una sola base del ADN, también pueden provocar la enfermedad.
La DMD es una enfermedad marcada por degeneración muscular y necrosis, si bien los mecanismos de la muerte muscular no están del todo entendidos. El proceso patogénico de la DMD es el resultado directo de la deficiencia o ausencia de distrofina. La distrofina juega un papel crucial en la preservación de la integridad estructural de los miocitos (células musculares) durante la contracción muscular. Sin distrofina, las fibras musculares son más vulnerables a las tensiones mecánicas, lo que provoca microlesiones repetidas1.
Con el tiempo, el proceso regenerativo natural del músculo se ve sobrepasado por el daño, lo que lleva a la infiltración de tejido conectivo y adiposo en lugar de músculo funcional. Esta sustitución del tejido muscular por tejido fibroadiposo da lugar a una progresiva pérdida de fuerza muscular y a la aparición de contracturas, lo que genera discapacidad motora severa1.
El músculo cardíaco y los músculos respiratorios, como el diafragma, también se ven afectados, lo que eventualmente conduce a complicaciones respiratorias y cardíacas graves1.
La DMD generalmente comienza a manifestarse en los primeros años de vida. Los niños afectados por la enfermedad suelen presentar retrasos en el desarrollo motor, como dificultad para caminar, correr o subir escaleras. Las principales manifestaciones clínicas de la DMD incluyen1,2:
- Extremidades inferiores: Los primeros síntomas de la DMD suelen aparecer entre los 2 y 4 años, afectando principalmente los músculos proximales de las piernas. Los niños pueden tener dificultades para levantarse del suelo, caminar o correr. A medida que avanza la enfermedad, la debilidad se extiende a los músculos de las caderas y los muslos, lo que genera el característico signo de Gowers, en el que los niños usan sus manos y brazos para «escalar» por su propio cuerpo y ponerse de pie.
- Extremidades superiores: Con el tiempo, la debilidad muscular afecta los músculos de los brazos y los hombros, lo que dificulta las actividades cotidianas, como levantar objetos o mover los brazos por encima de la cabeza.
Un signo distintivo de la DMD es la pseudohipertrofia de los músculos de las pantorrillas, en la que los músculos parecen agrandados, pero en realidad están siendo reemplazados por tejido graso y conectivo. Aunque las pantorrillas pueden parecer grandes, los músculos son débiles y no funcionales.
- Contracturas musculares: La rigidez de las articulaciones y las contracturas son comunes en la DMD, lo que limita aún más el movimiento y contribuye a la deformidad y discapacidad física.
- Escoliosis: A medida que la debilidad muscular progresa, los pacientes pueden desarrollar escoliosis, una curvatura anormal de la columna vertebral, especialmente después de que pierden la capacidad de caminar.
-Afectación respiratoria y cardíaca:
- Complicaciones respiratorias: La debilidad de los músculos respiratorios, como el diafragma, provoca dificultad para respirar, infecciones respiratorias recurrentes y, eventualmente, insuficiencia respiratoria. En las etapas avanzadas de la enfermedad, los pacientes suelen necesitar ventilación asistida.
- Cardiomiopatía: La afectación del músculo cardíaco puede provocar cardiomiopatía dilatada, arritmias e insuficiencia cardíaca, que son causas comunes de muerte en pacientes con DMD.
El diagnóstico de la DMD se basa en una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y estudios genéticos1:
- Niveles de creatina quinasa (CK): Los niveles elevados de CK en sangre son un marcador temprano de daño muscular y suelen estar muy elevados en los pacientes con DMD, incluso antes de que aparezcan los síntomas clínicos evidentes.
El diagnóstico definitivo de la DMD se realiza mediante pruebas genéticas, que identifican las mutaciones en el gen DMD. Las pruebas más comunes incluyen la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y la secuenciación del gen DMD para detectar deleciones, duplicaciones o mutaciones puntuales.
En casos raros, cuando las pruebas genéticas no son concluyentes, se puede realizar una biopsia muscular para examinar la presencia o ausencia de distrofina en las células musculares mediante técnicas de inmunohistoquímica o Western blot.
Actualmente, no existe una cura para la DMD, pero los avances en el tratamiento han mejorado la calidad de vida y han retrasado la progresión de la enfermedad. Se dividen en farmacológicas y no farmacológicas1,3:
- Corticosteroides: Los corticosteroides se usan para ralentizar la progresión de la debilidad muscular en la DMD. Estos medicamentos ayudan a preservar la fuerza muscular y la función respiratoria durante más tiempo, aunque su uso a largo plazo puede estar asociado con efectos secundarios, como aumento de peso, osteoporosis y diabetes.
- Terapias genéticas: Los avances en la terapia génica han abierto nuevas posibilidades para el tratamiento de la DMD. Técnicas como la edición del genoma con CRISPR/Cas9 y la terapia con microdistrofinas están siendo investigadas para corregir la mutación genética subyacente y restaurar la producción de distrofina en los músculos.
-Tratamientos no farmacológicos:
- Fisioterapia: La fisioterapia y los ejercicios de estiramiento regulares son esenciales para mantener la movilidad y prevenir contracturas. El uso de órtesis y dispositivos de asistencia también puede ayudar a mejorar la movilidad y la postura.
- Ventilación asistida: En las etapas avanzadas de la DMD, los pacientes suelen requerir ventilación no invasiva durante la noche y, eventualmente, ventilación invasiva para ayudar con la respiración.
- Tratamiento cardiológico: Los pacientes con DMD requieren un seguimiento cardiológico regular para detectar y tratar la cardiomiopatía con medicamentos como los inhibidores de la ECA o los betabloqueantes.
La DMD es una enfermedad progresiva y letal. Históricamente, la esperanza de vida de los pacientes con DMD era de aproximadamente 20 años. Sin embargo, con los avances en el manejo de las complicaciones respiratorias y cardíacas, muchos pacientes ahora viven hasta la tercera década de vida, y algunos alcanzan los 30 o 40 años1.
La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad genética devastadora que afecta principalmente a los varones, provocando debilidad muscular progresiva y complicaciones respiratorias y cardíacas. A pesar de los avances en la comprensión de su genética y fisiopatología, aún no existe una cura definitiva. Sin embargo, los tratamientos actuales, incluyendo corticosteroides y terapias experimentales, están mejorando la calidad de vida y la esperanza de vida de los pacientes. La investigación en terapias genéticas ofrece esperanza para el futuro, con el objetivo de modificar la progresión de la enfermedad y, en última instancia, encontrar una cura.
BIBLIOGRAFÍA
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- Sun C, Shen L, Zhang Z, Xie X. Therapeutic Strategies for Duchenne Muscular Dystrophy: An Update. Genes [Internet]. 2020 Jul 23;11(8). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7463903/
