Drenaje torácico: Pleur-Evac. Artículo monográfico

2 junio 2023

AUTORES

Andrea Gracia Olivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Sector III.
Celia Albericio Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
Paula Betés Pola. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
Blanca Guadalupe Ocaña Cereceda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
Marta Alquezar Becerril. Graduada en Enfermería Hospital Universitario Lozano Blesa. Sector III.
Marta López de la Manzanara Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet Sector II.

RESUMEN

El drenaje torácico consiste en la colocación de un catéter en el espacio pleural para evacuar la presencia patológica de aire, líquido o sangre, la cual impide la libre expansión pulmonar, provocando un colapso. Los cuidados de enfermería son fundamentales durante todo el proceso, tanto en la preparación, inserción y cuidados del drenaje; como durante la retirada y los cuidados posteriores a la extracción. Por lo que es necesario conocer los principios técnicos para conseguir un manejo adecuado del sistema de drenaje.

PALABRAS CLAVE

Cavidad pleural, drenaje torácico, Pleur-Evac, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

Chest tube consists of placing a catéter in the pleural space to evacuate the pathological presence of air, liquid or blood, which prevents free lungs expansión, causing collapse. Nursing care is essential during the whole process, both in the preparation, insertion and care of the drains, as well as during the removal and post extraction care. Therefore, it is necessary to know the technical principles to achieve an adequate management of the chest drains.

KEY WORDS

Pleural cavity, chest tuve, chest drains, Pleur-Evac, nursing care, standardized nursing terminology.

DESARROLLO DEL TEMA

La cavidad pleural es el espacio potencial entre la pleura visceral que envuelve los pulmones y la pleura parietal que recubre la superficie interna de las costillas, el diafragma y el mediastino. Esta cavidad contiene líquido pleural secretado por los capilares pleurales parietales que funciona como lubricante para los movimientos pulmonares^1,2,3.

En condiciones normales, la presión en la espacio pleural es negativa facilitando así la expansión de los pulmones. En la inspiración, la expansión de la caja torácica proporciona un aumento de la presión negativa en el espacio pleural y en la espiración se contraen la caja torácica y el diafragma, disminuyendo el volumen de la cavidad torácica e incrementando la presión intrapulmonar respecto a la atmosférica, lo que permite la salida de aire desde los pulmones al exterior^1,2.

La acumulación patológica en el espacio pleural de aire, agua, sangre u otros líquidos producen la pérdida de la presión negativa e impiden la libre expansión pulmonar, provocando un colapso pulmonar, lo que conlleva hipoventilación alveolar e hipoxia. Por este motivo, es necesario realizar la extracción de estas sustancias mediante un drenaje torácico^2,3,4.

El propósito del drenaje pleural, entonces, no es solamente la evacuación del material acumulado, sino la restauración de las presiones pleurales y de la fisiología respiratoria normal³.

El drenaje torácico consiste en la introducción de un tubo o catéter flexible y hueco a través de la pared torácica hasta llegar al espacio pleural con el fin de evacuar la presencia de aire, agua, sangre u otros líquidos. Este tubo se conecta a un recolector con la finalidad de mantener la presión negativa fisiológica de la cavidad pleural y facilitar de esta manera la expansión completa de los pulmones².

INDICACIONES:

La inserción de drenajes torácicos está indicada en el caso de neumotórax, hemotórax, empiema, drenaje pleural y quilotorax. Puede utilizarse como vía de administración de medicación y de agentes quimioterapéuticos directamente en el espacio torácico para el mesotelioma pleural maligno y la enfermedad metastásica en el espacio pleural; además, permite introducir líquido caliente por el espacio torácico para proporcional fuente de calor externa al corazón y al volumen sanguíneo circulante^1,2,3.

Cabe destacar que es indispensable en el periodo postquirúrgico de la cirugía de tórax y cardiaca, con el fin de reexpandir los pulmones y detectar posibles sangrados o fugas aéreas³.

El neumotórax se produce cuando el aire existente en los pulmones sobrepasa la pleura visceral y pasa al espacio pleural. Esto produce un cambio de la presión intrapleural que pasa de ser negativa a positiva, produciendo el colapso parcial o total de los pulmones. Puede ser de origen traumático, iatrogénico (tras un procedimiento diagnóstico-terapéutico, ventilación mecánica, inserción de vías centrales, etc.), secundario a alguna patología previa (EPOC, enfisema bulloso, tumor de pulmón, TBC, etc.) o ser espontáneo si no se encuentra ninguna relación con otros antecedentes patológicos. Puede ser cerrado, abierto y a tensión^2,4.

Neumotórax cerrado: entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmón.
Neumotórax abierto: entrada de aire al espacio pleural desde el exterior.
Neumotórax a tensión: se produce una fuga de aire hacia el espacio pleural, el aire queda atrapado, y el volumen de aire sigue aumentando. Al final la presión produce una desviación de toda la zona mediastínica incluido el corazón y las demás estructuras se comprimen y se trasladan hacia la zona no afectada. La desviación puede colapsar el pulmón libre y comprimir el corazón, limitando su movimiento, lo que da lugar a un compromiso hemodinámica por restricción del retorno venoso y del gasto cardiaco^2,4,5,6.

El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural, principalmente de origen traumático (90% de los casos), que produce un aumento de la presión intrapleural y un colapso parcial o total de los pulmones^2,5.

El empiema consiste en la presencia de pus, cultivo o tinción de Gram del líquido pleural que indique la presencia de microorganismos, un nivel de glucosa inferior a 40-50mg/dl, un pH inferior a 7,20 y un nivel de LDH superior a 1000. Su causa puede ser traumática, por cirugía torácica o también debido a una neumonía por aspiración^2,4.

El derrame pleural consiste en la acumulación de fluido en el espacio pleural, y se produce cuando hay un desequilibrio entre los fluidos que filtran la pleura parietal y los fluidos absorbidos por la pleura visceral ^5,6.

El quilotórax es la acumulación de líquido con altas cifras de triglicéridos proveniente de la linfa y de los conductos linfáticos. Habitualmente su aspecto es lechoso y su tratamiento se basa en el drenaje pleural, la dieta con restricción de grasa y el tratamiento de la causa^2,6.

El lugar de colocación depende de la causa, en una situación de urgencia o para drenar un neumotórax se introduce el tubo a nivel del 2º espacio intercostal, línea medio clavicular y para drenar fluidos insertamos el tubo a nivel del 5º espacio intercostal, línea axilar media⁶.

CONTRAINDICACIONES:

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la colocación de un drenaje pleural, se recomienda tener cuidado cuando hay trastornos de la coagulación o anticoagulación con medicamentos, existe una cirugía torácica previa, por una mayor probabilidad de adherencias: hay una imagen de bula gigante, pues podría ponerse accidentalmente el tubo dentro de ella y producirse una fístula broncopleural o hay obstrucción bronquial de cualquier etiología^1,2,3.

PLEUR–EVAC:

El Pleur-Evac es un sistema compacto de drenaje torácico con sello de agua y aspiración de fácil manejo. Se compone de tres cámaras:

Cámara de recolección, formada por tres columnas calibradas que permiten controlar el volumen evacuado, la velocidad y el tipo de drenaje. Esta cámara posee un sellado diafragmático que nos permite retirar muestras de drenaje para analizar sin necesidad de interrumpir el resto del sistema. Se debe limpiar el diafragma con una solución antiséptica antes de extraer el líquido drenado. Esta cámara continúa con un tubo que está conectado al espacio pleural del paciente, y siempre tiene que estar por debajo del nivel del tórax.
Cámara del sello hidráulico, conectada a la cámara de recolección y a la de aspiración. Es una válvula unidireccional que permite a la fuente de aspiración extraer aire del tórax del paciente a través de la cámara de recolección, impide que vuelva a entrar aire al cerrar la comunicación entre el tubo torácico del paciente y la atmósfera exterior y además permite visualizar la salida del aire del tórax del paciente mediante el burbujeo en la cámara. Se llena con 2 centímetros de agua por un orificio fácilmente visible en la parte superior derecha del drenaje. Además, la cámara de sello hidráulico lleva incorporadas una válvula de alta presión negativa y una calculadora de escape de presión positiva. La primera protege al paciente contra la aspiración de aire ambiente hacia la cavidad torácica, si se pierde el sellado hidráulico y la segunda evita la producción de un neumotórax a tensión si hay un aumento brusco de presión positiva en la cavidad torácica ( por ejemplo, pliegues del tubo, mal funcionamiento de la aspiración, etc.).
Cámara de control de aspiración. Se encarga de regular la intensidad de aspiración. La máxima intensidad en el espacio pleural es de 15mmH2O. El nivel estándar de agua está marcado, pero se puede llenar a varios niveles de aspiración teniendo en cuenta la indicación médica o el protocolo del servicio. Esta cámara está en contacto con la atmósfera exterior. El nivel estándar de agua es igual a la aspiración ejercida mientras la cámara burbujee. Si aumenta la aspiración de la fuente de vacío por encima del nivel al que está llena la cámara de control de aspiración, pasa aire atmosférico a través de la cámara para mantener la aspiración al nivel deseado y para que el exceso de aspiración no se transmita al paciente. A medida que baja el nivel de la cámara, disminuye la capacidad de aspiración transmitida a la cavidad pleural. Esta cámara, si está conectada al vacío, debe burbujear continuamente, lo que nos indicará el buen funcionamiento del sistema^2,7.

Además, el Pleur-Evac consta de dos conexiones externas:

Una para conectar a la fuente de vacío desde la cámara de control de aspiración a través de un tubo de 30cm de goma de látex.
Otra para conectar el sistema al tubo torácico del paciente desde la cámara de recolección a través de un tubo de goma de látex de 150 cm^2,7.

COMPROBACIÓN DEL BUEN FUNCIONAMIENTO PLEUR-EVAC:

Durante la espiración, el aire sale de la cavidad pleural produciendo burbujeo en la cámara de agua. Esto se repite en cada espiración.

En los pacientes con ventilación mecánica, la salida de aire del tórax a través del tubo de drenaje se produce durante la inspiración.

Si el burbujeo es muy vigoroso, puede ser debido a la salida de abundante aire desde el tórax, o que esté entrando aire desde la atmósfera al sistema a través de alguna conexión o incluso a una rotura del drenaje.

En estos casos se debe pinzar el sistema a la altura del apósito y comprobar el funcionamiento. Si al pinzarlo cesa el burbujeo, la pérdida de aire se encuentra entre la zona pinzada y el paciente por lo que debemos despinzar el tubo, levantar el apósito comprobar que el tubo no está fuera del tórax. Si no cesa el burbujeo, la fuga se encontrará en el circuito, por lo que será necesario revisar todas las conexiones y el sistema completo. Si no se consigue corregir, se debe cambiar el dispositivo entero.

La elevación y el descenso de la columna de agua de la cámara de sellado hidráulico indica que el circuito es permeable. Cuando la cámara de aire fluctúa (sube con la inspiración y baja con la espiración) indica que el neumotórax está siendo drenado. Cuando deja de fluctuar y cesa el burbujeo, el neumotórax estará drenado y se podría pinzar para posteriormente retirar el tubo^2,6,7.

INSERCIÓN Y CUIDADOS DEL DRENAJE TORÁCICO:

El personal de enfermería es el responsable del cuidado de los pacientes con drenaje torácico, estos cuidados incluyen ayudar en la inserción, en el manejo y en la retirada del drenaje torácico^9,10.

Antes de colocar el drenaje torácico se debe informar al paciente y a su familia de la técnica que se va a realizar, cómo se realiza y la causa, deberá firmar el consentimiento informado para poder realizar la técnica y se valorará la administración de analgesia y/o sedación^2,8.

En la fase previa al procedimiento, la enfermera prepara una mesa con todo el material estéril necesario, el dispositivo de drenaje comprueba la toma de aspiración, coloca al paciente en la posición adecuada (decúbito supino, cabeza elevada 30-45º, el brazo homolateral flexionado hacia arriba por encima de la cabeza), desinfecta la zona de punción y se monitoriza al paciente la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno^2,6,8.

Una vez que el paciente está preparado y monitorizado, será el facultativo quien realice la técnica de inserción del catéter.

Se infiltra con anestésico local a nivel subcutáneo y posteriormente en profundidad.
Se realiza una incisión de 2 cm en el espacio intercostal escogido, diseccionando hasta la cavidad pleural.
Se introduce el tubo con mandril metálico que posteriormente se retira. Es conveniente que el bisel de la aguja mire hacia el ápex pulmonar, una vez se ha llegado a la cámara pleural, se dirige la punta del agua al ápex y se introduce el catéter hasta que se considere que la punta está correctamente localizada.
El tubo se introduce pinzado distalmente, se conecta el tubo de drenaje torácico y posteriormente se despinza.
Se comprueba la salida de aire o líquido.
Se sutura el punto de inserción y se fija el catéter, mediante la sutura y el apósito a la piel.
Se conecta el dispositivo de recogida a la toma de aspiración (si es necesario).
se realiza una radiografía de tórax para comprobar la posición del catéter pleural^2,8.

Una vez colocado el drenaje, el personal de enfermería deberá controlar la aparición de hemorragias, dolor, lesiones vasculares, cuadro vagal, edema de expansión e infección, y además tendrá que proporcionar educación sanitaria al paciente y acompañantes para identificar dificultad respiratoria, dolor torácico, palidez, sudoración, mareos, náuseas, vértigo, aumento de la FC, pulso débil, tos excesiva y esputo sanguinolento.

Deberá comprobar, valorar y registrar la permeabilidad del drenaje cada 30 minutos durante las dos primeras horas posteriores al procedimiento, después cada 2 horas durante las 6 horas después de la colocación y finalmente, cada 6 horas.

También es responsabilidad del personal de enfermería:

Vigilar el aumento del contenido en el dispositivo de recogida. Si el drenaje es superior a 100 ml/h o si un cambio de color indica hemorragia, tiene que avisar al médico.
Comprobar oscilaciones de la columna de sello de agua con los movimientos respiratorios en ventilación espontánea.
Valorar las oscilaciones y los sonidos respiratorios. Tendría que parar la aspiración si su funcionamiento dificultar la auscultación.
Controlar que en los dispositivos de recogida conectados a la aspiración, el nivel de líquido de la cámara de control de aspiración permanezca constante. La ausencia de oscilaciones puede indicar la obstrucción del tubo por torsión o por coágulos, porque el paciente está sobre el tubo o puede indicar que se ha producido una reexpansión completa del pulmón.
Procurar la permeabilidad de las tubuladuras, a veces hay que exprimirlas periódicamente. Si no es permeable, movilice parcialmente el drenaje. Si no se resuelve, utilice una jeringuilla de 50 ml con suero fisiológico para desobstruir.
Asegurar las conexiones.
Valorar las características del drenaje, para registrar si hay diferencias entre el líquido de los tubos y el del dispositivo de recogida.
Valorar y registrar la cantidad de líquido pleural drenado cada hora.
Valorar el nivel de líquido o la presión aplicada por la cámara de control de aspiración.
Valorar la herida quirúrgica de inserción del catéter.
Inspeccionar periódicamente la válvula de aire del dispositivo para comprobar que no está obturada. La obstrucción de la válvula de aire conduciría a un aumento de la presión del sistema.
Comprobar la fijación del tubo en la pared torácica.
Comprobar la fijación de la tubuladura del catéter al dispositivo de recogida y asegúrese de que permita el movimiento del paciente.
Comprobar que no haya objetos apoyados en los tubos.
Comprobar que el dispositivo de recogida está a un nivel más bajo que el paciente (60-90 cm por debajo del punto de inserción) y de pie en todo momento.
Monitorizar los signos vitales: la frecuencia y la profundidad respiratoria, los movimientos torácicos, los sonidos respiratorios y la auscultación bilateral basal, la disminución o ausencia de sonidos después de colocar un drenaje indica la expansión pulmonar inadecuada y/o la recurrencia de la patología que lo indicaba.
Comprobar la pauta analgésica.
Valorar las complicaciones durante el drenaje.
Proporcionar educación sanitaria al paciente y/o a la familia.
Realizar cambios posturales frecuentes.
Descansar sobre la zona afectada.
Asegurar que respire profundamente y tosa a intervalos frecuentes para aumentar la presión intrapleural, facilitando el drenaje y la reexpansión pulmonar e impidiendo la aparición de atelectasias.
Indicarle que tenga precaución con las tubuladuras.

Cambiar el apósito siempre que:

- Está sucio, manchado de líquido y/o sangre.
- Se halla despegado.
- Cada 24 horas.
- Para cambiar el apósito mojarlo para facilitar su retirada.
- Valorar el drenaje excesivo anormal.
- Limpiar la zona con suero fisiológico.
- Palpar alrededor de la inserción por si se escucha para detectar crepitación que indicaría enfisema subcutáneo por un mal sellado del punto de inserción^2,5,8,10.

RETIRADA DEL PLEUR-EVAC:

Antes de proceder a la retirada se debe informar al paciente. Para su retirada se debe:

Pinzar el tubo durante unas horas para valorar cualquier signo de dificultad respiratoria y determinar si queda aire o líquido en el espacio pleural.
Realizar un control radiológico unas 2 horas después de pinzar el tubo para determinar la expansión completa del pulmón.
Es necesario realizar valoraciones respiratorias para determinar que no hay alteraciones.
Administrar un analgésico 30 min antes de la retirada. En el momento de la retirada, el paciente debe estar semiincorporado.
Preparar un campo estéril
Retirar la sutura, poner vaselina abundante en una gasa, mientras se retira el drenaje de forma rápida durante la espiración del paciente, cubrir con la gasa vaselinada el punto de inserción y el tubo torácico. Si el paciente está bajo ventilación mecánica, retirar durante la inspiración.
Limpiar con suero fisiológico y antiséptico.
Colocar un apósito oclusivo y realizar control radiológico para comprobar la plena reexpansión del pulmón^2,6,8.

COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORÁCICO:

Las complicaciones derivadas de la colocación del drenaje pleural son importantes y pueden provocar lesiones iatrogénicas potencialmente mortales, entre ellas se encuentran:

Localización incorrecta del drenaje: debido a la mala colocación o fijación del drenaje, una fenestración lateral puede permanecer fuera de la cavidad pleural (en la pared torácica o en el exterior) pudiendo provocar enfisema subcutáneo, celulitis y mal funcionamiento del mismo.
Obstrucción del drenaje: Pueden obstruirse con coágulos o fibrina. El tubo no oscila ni burbujea, permaneciendo bloqueado. El ordeñe del mismo presenta dudosos resultados. El lavado con suero fisiológico supone riesgo de infectar la cavidad pleural. Puede causar alteración respiratoria.
Lesión en pulmón, corazón ó esófago (puede ocurrir durante la colocación).
Perforación diafragmática.
Hemorragia: si el drenaje es de sangre roja rutilante y pulsátil puede indicar la lesión de un gran vaso o corazón. Se debe pinzar el tubo de inmediato. Si por el drenaje viene sangre fresca (roja o de aspecto rutilante) es importante poner en conocimiento al médico, tomar los signos vitales en forma repetida para detectar signos de descompensación hemodinámica y sospechar un sangrado activo. Control horario del débito del drenaje. En aquellos pacientes que durante 3 horas consecutivas drenan más de 200 ml de sangre y presentan signos de taquicardia, taquipnea, disnea e hipotensión, además tomar medidas contra la descompensación hemodinámica se debería considerar la toracotomía exploratoria y hemostasia.
Edema de reexpansión o “exvacuo”: provocado por la expansión brusca de un pulmón colapsado durante varios días. Se manifiesta por tos, dolor pleurítico, hipoxemia, hipotensión y sensación de angustia. En casos extremos puede ser mortal. Se previene drenando gradualmente las grandes colecciones.
El empiema, suele deberse a la propagación de una infección de un elemento anatómico vecino.
Enfisema subcutáneo: se produce por obstrucción del drenaje o por fuga aérea de gran magnitud que supera la capacidad de drenaje. Es escandaloso por la deformidad que origina en el paciente, pero no suele relacionarse con gravedad. Se debe revisar la permeabilidad del tubo, tranquilizar al paciente y avisar al cirujano para que valore el reemplazo del tubo.
Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje ó a la retención de secreciones.
Anquilosamiento del hombro debido al dolor.
Estreñimiento (paresia intestinal).
Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje^1,4,5,6.

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