DSMA versus MAG-3 en uropatías congénitas unilaterales según función renal diferencial

AUTORES

1. Ana Mena Miguel. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
2. Laura Rojo Alonso. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
3. Amaia Casado Martínez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
4. Amaia Ruiz Araus. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
5. Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.

RESUMEN

En la hidronefrosis obstructiva congénita, la evaluación de la función renal diferencial (FRD) es fundamental para establecer el pronóstico y determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico. El método más preciso para medir este parámetro es la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA). El renograma con mercaptoacetiltriglicina (MAG-3) se utiliza para analizar la excreción renal y estimar la FRD.

Para comparar los valores de FRD obtenidos mediante DMSA y MAG-3 en uropatías congénitas unilaterales (UCU), se revisaron 138 niños (0-9 años) durante los últimos 10 años: 67 casos de UCU obstructiva (obstrucción de la unión pieloureteral y megauréter) y 71 de UCU no obstructiva (reflujo vesicoureteral, hipoplasia renal y duplicación renal). Se realizaron pruebas pareadas siguiendo protocolos estandarizados con DMSA y MAG-3. Los resultados se agruparon en cuatro categorías de FRD: <40%, 40-45%, 46-50% y >50%. Se calculó el coeficiente de correlación entre las mediciones de FRD obtenidas y se compararon las medias mediante la prueba t de Student. Se observó una correlación lineal fuerte entre los valores de FRD obtenidos; en la serie obstructiva fue de 0,96 (P < 0,01) y en la no obstructiva de 0,92 (P < 0,01).

Como conclusión, la FRD medidas con DMSA y MAG-3 presenta una alta correlación en UCU. Por tanto, en casos obstructivos, la FRD y el patrón de excreción (PE) pueden evaluarse de manera fiable y segura con MAG-3, lo que hace innecesario el estudio complementario con DMSA y menor dosimetría para el paciente^1,3.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) respalda el uso de MAG-3 como técnica principal para la evaluación funcional y de excreción en la dilatación del tracto urinario congénito⁴.

PALABRAS CLAVE

Uropatía congénita, función renal diferencial, DMSA, MAG-3.

ABSTRACT

In congenital obstructive hydronephrosis, assessment of differential renal function (DRF) is essential to establish the prognosis and determine the need for surgical indication. The most accurate method for measuring DRF is renal scintigraphy with dimercaptosuccinic acid (DMSA), which evaluates cortical uptake. The renogram with mercaptoacetyltriglycine (MAG-3) is used to analyze renal excretion and also privedes an estimate of DRF.

To compare the DRF values obtained by DMSA and MAG-3 in unilateral congenital uropathies (UCU), a cohort of 138 children (0-9 years) were reviewed over the past 10 years: 67 cases of obstructive UCU (ureteropelvic junction obstruction and megaureter) and 71 of non-obstructive UCU (vesicoureteral reflux, renal hipoplasia and renal duplication). Paired tstudies were performed using standardized protocols for both DMSA and MAG-3. The results were grouped into four DRF categories: <40%, 40-45%, 46-50%, and >50%. The correlation coefficient between the DRF measurements obtained was calculated, and the means were compared using the Student’s t-test. A strong linear correlation was observed between the DRF values obtained, in the obstructive series it was 0.96 (P < 0.01) and in the non-obstructive series 0.92 (P < 0.01).

In conclusion, DRF measured with DMSA and MAG-3 shows a high correlation in UCU. Therefore, in obstructive cases, both DRF and excretion pattern (EP) can be reliably evaluated with MAG-3 , making additional DMSA studies unnecessary and resulting in lower dosimetry for the patient^1-3. The American Academy of Pediatrics (AAP) supports the use of MAG-3 as the main technique for functional and excretion evaluation in congenital urinary tract dilation⁴.

KEY WORDS

Congenital uropathies, kidney function tests, DMSA, MAG-3.

INTRODUCCIÓN

La detección prenatal de hidronefrosis ha aumentado el diagnóstico precoz de UCU obstructiva, como la estenosis pieloureteral, megauréter y válvulas de uretra posterior.  Ante la presencia de hidronefrosis unilateral obstructiva postnatal, la decisión final entre efectuar un tratamiento quirúrgico o conservador se basa en la presencia de obstrucción. Estos parámetros de obstrucción en la hidronefrosis unilateral son: el grado de dilatación, la FRD y el patrón de eliminación renal.

Para realizar una correcta evaluación, nos apoyamos de ultrasonidos para determinar el grado de dilatación, así como de estudios isotópicos para medir la FRD y el patrón de eliminación renal.

La ecografía: es recomendada en el estudio inicial por la AAP, dada su disponibilidad y ausencia de radiación, aunque su capacidad para predecir el deterioro evolutivo de la FRD es limitada.

Pruebas isotópicas: DMSA-Tc99m y MAG-3 valoran la FRD y el grado de obstrucción^1,5.  Estudios prospectivos han comparado ambos métodos en diagnóstico prenatal de hidronefrosis, demostrando que la obstrucción puede influir en los resultados de la FRD, lo que es relevante para la indicación quirúrgica. El umbral de <40% de función renal diferencial en MAG-3 se utiliza para identificar compromiso funcional significativo que justifica intervención^1,3.

MATERIAL Y MÉTODO

Con el objetivo de investigar si la obstrucción en un factor dependiente en los resultados, se realiza un estudio observacional de la FRD medida en los últimos 10 años entre DMSA y MAG-3 incluyendo 138 niños con UCU, divididos en obstructivas (67) y no obstructivas (71). Se evaluó la FRD mediante DMSA y MAG3, ecografía, cistouretrografía y en algunos urografía intravenosa. Los controles isotópicos fueron semestrales o anuales. Ambos grupos se dividieron 4 grupos: 1) FRD < 40%, 2) FRD 40-45%, 3) FRD 46-50% y 4) FRD > 50%. El análisis estadístico incluyó diagramas de dispersión, coeficiente de correlación de Pearson y prueba t de Student para datos apareados. (Tabla I).

RESULTADOS

Se observó una correlación lineal significativa entre los resultados obtenidos en la medición de la FRD por los métodos DMSA y MAG3 (el coeficiente de correlación global es de 0,95 (p<0,01), con diferencias medias de función renal de -1,65% (IC 95% -2,63, -0,68) en las uropatías obstructivas y -0,99% (IC 95% -1,7, -0,27) en las no obstructivas. (Tabla II).

DISCUSIÓN

La FRC es esencial en la evaluación de UCU, especialmente para identificar obstrucciones que requieren cirugía. Actualmente, se considera indicativo de cirugía una FRD <35-40% o una pérdida evolutiva >10%^7,8,9. El 99mTc-DMSA es el radionúclido preferido para visualizar el parénquima renal y cuantificar la FRD, mientras que el renograma con 99mTc-MAG3, permite valorar el patrón de eliminación y la FRD, siendo especialmente útil en neonatos y niños pequeños por su mejor excreción y calidad de imagen^10,11.

Dado que DMSA y MAG-3 son trazadores isotópicos de diferente naturaleza y los métodos para calcular la

FRD varían entre ambos, es fundamental validar la correlación entre sus mediciones para asegurar la precisión diagnóstica y la adecuada interpretación clínica de la FRD^2,12. Los resultados muestran alta correlación en ambas UCU. En niños con FRD <40% y obstrucción, MAG-3 tiende a sobreestimar la función respecto a DMSA, especialmente en casos de hidronefrosis severa, aunque la discrepancia rara vez supera el margen de seguridad del 5% y permanece por debajo del umbral clínico de deterioro renal significativo (pérdida ≥10%), que indica cirugía^3,1. En el grupo con función supranormal (>50%), la correlación entre MAG-3 y DMSA es fuerte y persistente, sugiriendo que el hallazgo no es artefactual sino posiblemente reflejo de hiperflujo compensatorio o dilatación, lo que puede ser un signo temprano de deterioro renal ^13,14. La AAP recomienda interpretar la FRD con precaución en hidronefrosis grave y considerar la sobrestimación por MAG-3 en la toma de decisiones clínicas².

CONCLUSIONES

La FRD es un parámetro clave para el pronóstico y la indicación quirúrgica en UCU obstructivas, por lo que su cuantificación debe ser precisa y segura. El protocolo de renograma 99mTc-MAG3 permite medir de manera fiable la FRD en los primeros tres minutos, evitando la necesidad de realizar estudios adicionales y la radiación adicional que supone la DMSA. Se reserva DMSA en casos de infección renal o sospecha de daño cortical^15,16.

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ANEXOS

Tabla I: Niños con uropatía congénita unilateral:

Tabla II: Media de diferencias e intervalos de confianza (FRD por DMSA y MAG-3):