Efectividad de la realidad virtual en la disfunción motora de la extremidad superior en personas afectadas por accidente cerebrovascular.

AUTORES

1. Marcos Nadal Zuferri. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
2. María Pilar Palomares Peña. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
3. Susana Domingo Esteban. Fisioterapeuta. Sanidad Castilla y León.
4. María Jesús Gállego Murillo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
5. Elena Blanco Ruiz de Loizaga. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
6. María Mar Cabrillo Cotero. Matrona. Servicio Madrileño de Salud.

RESUMEN

Introducción: el accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y discapacidad. Entre las discapacidades encontramos la disfunción motora de la extremidad superior. Sin embargo, numerosos tratamientos han sido desarrollados para mejorar la disfunción motora asociada a dicha patología. Entre estos tratamientos o herramientas encontramos la realidad virtual.

Objetivo, material y métodos: revisión de metaanálisis publicados hasta enero de 2023 sobre la realidad virtual y su efectividad en la funcionalidad de la extremidad superior de personas afectadas por accidente cerebrovascular.

Resultados: los metaanálisis muestran una mejora global de la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes con accidente cerebrovascular. La realidad virtual tiene un mayor efecto cuando su uso se prolonga en el tiempo, se combina con la rehabilitación tradicional o estándar y cuando se utilizan programas específicos de rehabilitación de realidad virtual.

Conclusiones: la realidad virtual podría ser una herramienta efectiva y barata para mejorar la disfunción motora de la extremidad superior en personas afectadas por accidente cerebrovascular.

PALABRAS CLAVE

Realidad virtual, accidente cerebrovascular.

ABSTRACT

Introduction: stroke is one of the leading causes of death and disability. Among the disabilities we find motor dysfunction of the upper extremity. However, numerous treatments have been developed to improve the motor dysfunction associated with said pathology. Among these treatments or tools we find virtual reality.

Objective, material and methods: review of meta-analyses published up to January 2023 on virtual reality and its effectiveness in the functionality of the upper extremity of people affected by stroke.

Results: meta-analyses show an overall improvement in upper extremity functionality in stroke patients. Virtual reality has a greater effect when its use is prolonged over time, combined with traditional or standard rehabilitation, and when specific virtual reality rehabilitation programs are used.

Conclusions: virtual reality could be an effective and cheap tool to improve upper extremity motor dysfunction in people affected by stroke.

Key words

Virtual reality, virtual reality exposure therapy, stroke rehabilitation, stroke.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) se encuentra entre las principales patologías que más muertes y discapacidad produce a lo largo del Mundo¹. Entre dichas discapacidades se encuentran las disfunciones motoras, en especial las que afectan a la extremidad superior².

A pesar de todos los tratamientos desarrollados hasta el momento, no se ha podido mejorar satisfactoriamente la discapacidad de los pacientes afectados por ACV, y sólo un pequeño porcentaje de los afectados ha recuperado parcialmente la funcionalidad de su extremidad superior³. Sin embargo, con el paso de los años la tecnología ha permitido desarrollar herramientas como la robótica o la realidad virtual para mejorar las necesidades de estos pacientes.

La realidad virtual (RV) permite recrear un escenario en el que el paciente que ha sufrido un ACV hace uso de su extremidad superior afectada. Además, la RV ofrece un feedbak visual de los movimientos en tiempo real, lo que podría favorecer por un lado la recuperación del paciente gracias a la mejora de la neuroplasticidad cerebral de la región afectada, y por otro lado incrementar la adherencia del paciente a un tipo de terapia activa⁴.

OBJETIVO

El objetivo de la presente revisión bibliográfica es analizar la efectividad de la realidad virtual para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en personas que han padecido un ACV.

MATERIAL Y MÉTODO

Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en enero de 2023 en la base de datos PubMed mediante la siguiente ecuación de búsqueda: («Virtual Reality»[Mesh] OR «Virtual Reality Exposure Therapy»[Mesh] OR «Exergaming»[Mesh]) AND («Stroke Rehabilitation»[Mesh] OR «Stroke»[Mesh]) AND («upper limb» OR «upper extremity»).

La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas con metaanálisis publicadas en los últimos 5 años en los que se compara el tratamiento mediante realidad virtual con tratamiento estándar de fisioterapia; y donde la funcionalidad de la extremidad derecha fuese medida mediante test o pruebas estandarizadas.

RESULTADOS

Un total de 20 artículos fueron hallados tras la búsqueda bibliográfica. Tras la lectura de los artículos, un total de 10 fueron excluidos por no cumplir con alguno de los criterios de inclusión mencionados en el apartado de metodología (6 artículos) o por no estar disponibles (4 artículos). Finalmente 10 artículos fueron incluidos en la revisión.

De forma global, la RV permite obtener una mejora significativa en la funcionalidad de la extremidad superior de las personas que han sido afectadas por un ACV, al compararla con un tratamiento estándar de rehabilitación (TER) o sin tener un grupo control con quién compararlo^5-14. La mejora parece ser de un 10.4% tras la intervención cuando se compara con el TER y de un 28.45% cuando no se compara con ninguna intervención¹⁰.

Esta mejora es registrada a través de Fugl Meyer Assessment- Upper Extremity (FMA-UE)^{5, 8-14}, Box and Block Test (BBT)^5,8,11,14, Wolf Motor Function Test (WMFT)^7-10,13, Jebsen-Taylor Hand Function Test (JTHFT)^7,8,13, Action Research Arm Test (ARAT)^7,9,10, Chedoke-McMaster Armand Hand Activity Inventory (CMAHAI)⁷, Functional Independence Measure (FIM)^8,9,12-14, Modified Barthel Index (MBI)^9,13,14 o Motor Activity Log (MAL)¹¹.

Sin embargo, otros metaanálisis no obtienen mejoras significativas a favor de la RV en la funcionalidad de la extremidad superior valorada mediante BBT^6,9, WMFT⁶, ARAT^6,8, CMAHAI⁶, MBI⁸ o MAL^6,8,14.

Al analizar el efecto que produce el número de sesiones realizadas mediante RV+TER sobre el FMA-UE, Fang y colaboradores⁵, observaron que se necesita un mínimo de 18 sesiones para que la diferencia entre el grupo experimental de RV+TER y el grupo control de TER fuese significativa⁵. Sin embargo, el resultado obtenido en el BBT muestra que independientemente del número de sesiones totales, menor o mayor a 18, el grupo experimental de RV+TER siempre obtiene una mejora significativa frente al grupo control de TER⁵.

En el metaanálisis realizado por Zhang y colaboradores⁹, observaron que las mejoras significativas sobre el FMA-UE y MBI tras el uso de la RV como herramienta de rehabilitación se producían tanto con intervenciones ≤ 4 semanas de duración como en intervenciones ≥ 5 semanas de duración⁹. Por otro lado, las mejoras sobre el FIM sólo se producían a partir de las ≥ 5 semanas de duración⁹. Otros estudios observan que la funcionalidad de la extremidad superior gracias al uso de RV es mayor conforme aumenta la duración de la intervención; aproximadamente son necesarias ≥ 8 semanas para encontrar resultados estadísticamente significativos¹³.

Estos resultados sobre la duración de la intervención son compartidos por los obtenidos por Chen y colaboradores⁸, donde concluyen que una intervención prolongada de RV favorece una mejora significativa de la funcionalidad de la extremidad superior medida a través del BBT y WMFT, en comparación con intervenciones de menor duración⁸. En concreto, recibir > 15 horas o >1 mes de RV parece ser mejor que recibir ≤ 14 horas o ≤1 mes respectivamente⁸. Esto es apoyado por el metaanálisis realizado por Mekbib y colaboradores ¹¹, que hallan cómo las intervenciones de rehabilitación mediante RV de >15 horas de duración mejora significativamente el FMA-UE y BBT, pero no lo hacen las intervenciones con <15 horas de duración¹¹.

Cuando se compara la RV inmersiva o no inmersiva con la rehabilitación estándar, se observa que únicamente la RV inmersiva obtiene una ventaja significativa⁵.

El uso complementario de guantes de rehabilitación asociados al tratamiento mediante RV de la extremidad superior en pacientes que han padecido un ACV, sólo ha demostrado ser mejor a largo plazo frente al tratamiento mediante RV sin guante de rehabilitación⁷.

En función de la edad, existen diferencias estadísticamente significativas a favor de la población de mayor edad, donde el uso de la RV para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior parece obtener mayores mejoras ⁸.

Si atendemos al estado del ACV, los pacientes en un estado subagudo de la patología parecen obtener una mejora significativamente mayor en el WMFT y FMA-UE a la obtenida por parte de los pacientes con ACV crónico cuando ambos grupos poblacionales utilizan la RV como herramienta de rehabilitación^8,11. Sin embargo, si la herramienta de medición es la JTHFT, la RV parece favorecer significativamente a los pacientes con ACV crónico⁸.

Por otro lado, otros estudios observan que existe una mejora del 12.8% en la recuperación total de los pacientes con ACV sub-agudo (<6 meses post-ACV) respecto a los pacientes con ACV crónico (>6 meses post-ACV), cuando la RV no tiene una intervención con la que compararse¹⁰. Sin embargo, cuando se compara con la TER no existen diferencias significativas en la recuperación entre ambos estados de ACV cuando se realiza rehabilitación mediante RV^10,14.

Finalmente, al comparar los distintos programas de RV existentes, comerciales o específicos de rehabilitación, parece existir un mayor beneficio sobre la funcionalidad de la extremidad superior cuando se hace uso de programas de RV específicos de rehabilitación^8,14. Además, la rehabilitación será más efectiva si la RV se acompaña de un programa de rehabilitación estándar que si carece de esta⁸.

CONCLUSIONES

En la mayor parte de los metaanálisis parecen producirse mejoras significativas en la funcionalidad de la extremidad superior, y de la calidad de vida, gracias al uso combinado de RV y TER en comparación con la aplicación aislada de TER. Esta mejora se observa en muchos test de valoración, en especial en el FMA-UE, BBT, ARAM o BMI.

El sub-análisis realizado por cada una de los metaanálisis muestra que una duración prolongada de la RV favorece la mejora en la funcionalidad de la extremidad superior de las personas afectadas por ACV. Más concretamente, es necesario un volumen de RV de >18 sesiones, o de >15 horas totales de RV o de más de 1 mes de tratamiento mediante RV.

Finalmente, se recomienda el uso de programas específicos de rehabilitación y no programas de dispositivos electrónicos comerciales; además de combinar la RV y la TER, y no el uso aislado de RV, ya que la combinación parece producir mayores beneficios.

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