Efectividad de la realidad virtual en la reducción del dolor y la ansiedad en pacientes pediátricos

 

AUTORES

1. José Domingo Lozano Montero. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. España.
2. Edurne Paniagua García. Graduada en Enfermería. Servicio Navarro de Salud. Servicio de Neurofisiología HUN. España.
3. Mónica Morales Tornero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. España.
4. Sofía Flores Francés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. España.

 

RESUMEN

En el campo de la salud, especialmente en la atención pediátrica, la terapia de Realidad Virtual (RV) ha emergido como una herramienta prometedora. El propósito de este estudio es examinar el papel de la RV en la reducción del dolor y la ansiedad que experimentan los niños durante procedimientos médicos invasivos o dolorosos. A medida que la tecnología de la RV continúa evolucionando, es fundamental comprender cómo funciona y se puede usar en entornos clínicos específicos para optimizar la experiencia del paciente y los resultados del tratamiento. Este estudio investigará cómo la RV puede usarse de manera efectiva en la práctica clínica para ofrecer una terapia innovadora y centrada en el paciente.

El dolor pediátrico es un problema de salud pública que no se ha abordado adecuadamente. La RV, una técnica distractora actual potencialmente eficaz para el manejo de dicho dolor, aparece como estrategia no farmacológica empleada para su tratamiento.

El dolor es una experiencia sensorial que requiere múltiples formas de aliviarlo, especialmente en los niños. Se ha investigado extensamente el uso de la distracción como tratamiento no farmacológico para el dolor, pero aún no se ha investigado si las nuevas tecnologías pueden ayudar. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la reducción del dolor en pacientes pediátricos mediante el uso de la RV. Se tienen como objetivos específicos examinar si se puede reducir la ansiedad, describir cómo las nuevas tecnologías humanizan la atención médica y examinar el uso de la realidad aumentada como futura línea de tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Dolor, ansiedad, pediatría, realidad virtual y humanización de la atención.

ABSTRACT

In the healthcare field, especially in paediatric care, virtual reality (VR) therapy has emerged as a promising tool. The purpose of this study is to examine the role of VR in reducing pain and anxiety experienced by children during invasive or painful medical procedures. As VR technology continues to evolve, it is critical to understand how it works and can be used in specific clinical settings to optimise patient experience and treatment outcomes. This study will investigate how VR can be used effectively in clinical practice to deliver innovative, patient-centred therapy.

Paediatric pain is a public health problem that has not been adequately addressed. Virtual reality, a current potentially effective distraction technique for the management of paediatric pain, appears as a non-pharmacological strategy employed for its treatment.

Pain is a sensory experience that requires multiple forms of pain relief, especially in children. The use of distraction as a non-pharmacological treatment for pain has been extensively investigated, but whether new technologies can help has not yet been investigated. The present study aims to evaluate the reduction of pain in paediatric patients using virtual reality. Specific objectives are to examine whether anxiety can be reduced, to describe how new technologies humanise medical care and to examine the use of augmented reality as a future line of treatment.

KEY WORDS

Pain, anxiety, paediatrics, Virtual Reality and humanisation of care.

INTRODUCCIÓN

El dolor es una experiencia sensorial compleja y variada que incluye factores cognitivos, conductuales, ambientales, culturales y psicológicos^1,2. Asimismo, es una experiencia subjetiva y desagradable que está relacionada con una lesión presente o potencial. Es adaptable al permitir el inicio de las respuestas protectoras².
Puede ser agudo, directamente relacionado con una lesión temporal que normalmente dura poco tiempo, o crónico si continúa durante más de seis semanas³. El sufrimiento prolongado puede causar ansiedad, estrés postraumático y una variedad de efectos psicológicos^2,4.

Los nociceptores del cuerpo (piel, músculos, vísceras y articulaciones) detectan el dolor y lo transmiten a través del sistema nervioso (Imagen 1). En particular, lo hacen a través de las vías amielínicas A (rápidas) o las vías amielínicas C (lentas). Desde el tracto espinotalámico hasta el talámo, y de los núcleos talámicos hasta la corteza somatosensorial. Además, la sensibilización reduce el umbral de excitación, lo que puede causar hiperalgesia si se estimula demasiado. Los niños tienen concentraciones más altas de la sustancia P, un neurotransmisor que amplifica el estímulo nociceptivo. Como resultado, los niños experimentan un dolor más intenso^1,5.

El dolor y la ansiedad dañan el cuerpo, lo que retrasa la cascada de curación. Además, producen citocinas proinflamatorias IL-1β y TNFα, que son esenciales para el reclutamiento de células fagocíticas que eliminan los desechos. Asimismo, está relacionado con la regulación de la quimiotaxis de fibroblastos, la proliferación y síntesis de colágeno y las células endoteliales involucradas en el proceso de reparación⁶.

Por todo lo mencionado anteriormente, la creación de terapias efectivas para reducir o eliminar el dolor es crucial. En la población infantil, los tratamientos farmacológicos proporcionan la base de la analgesia. Los opioides son excelentes para controlar el dolor, pero deben tomarse con cuidado debido a sus efectos secundarios potenciales^1,5 pero antes de comenzar el tratamiento del dolor, se debe evaluar de manera efectiva utilizando una escala que sea adecuada para la edad del niño.

Los tratamientos no farmacológicos se consideran técnicas paliativas^4,7,8. Es crucial enfatizar el uso de la distracción, que ayuda a reducir la ansiedad al evitar que los estímulos dolorosos lleguen al tálamo, el sistema límbico y la corteza sensorial de manera tan efectiva⁹. La atención se enfoca en los estímulos internos y externos en lugar de los estímulos nociceptivos⁴ lo que garantiza la eficacia.

La innovación y la tecnología en el cuidado de la salud infantil se han desarrollado de manera relativamente rápida y sin mucha coordinación formal¹⁰. Debido a este hecho Las futuras investigaciones deberían protocolizar el uso de los avances tecnológicos, como la RV.

Las implicaciones del uso de la RV son múltiples, ya que puede alterar los procedimientos cotidianos en hospitales y comunidades. El uso de este tipo de tecnología puede tener un impacto positivo en la venopunción, la curación de heridas, los tratamientos oncológicos, la inmunización, la rehabilitación e incluso el propio proceso quirúrgico.

El propósito de esta revisión es presentar la idea de la RV como un tratamiento para el dolor, donde nuevas tecnologías y ideas como la distracción pueden convertirse en una forma efectiva de aliviar el dolor. También se destaca que, en un futuro cercano, conceptos como la realidad aumentada podrían adquirir relevancia en el sistema sanitario debido a la rapidez con la que se desarrollan las nuevas tecnologías. Asimismo, se examina el papel de la enfermería en el uso de la RV en poblaciones infantiles^5,10.

 

ANTECEDENTES

El dolor es una realidad subjetiva que se percibe por los estímulos ambientales condicionados por factores biopsicosociales, tanto en adultos como en niños.

Clasificación del dolor:

Varios sistemas de clasificación del dolor se pueden encontrar en la literatura científica. Uno de ellos, clasifica el dolor en función de su fisiopatología, evolución, etiología, localización e intensidad (ver tablas en el apartado Anexos)^11,12,13.

Dolor en el paciente pediátrico:

Para controlar el dolor, los enfermeros deben conocer el desarrollo cognitivo del niño, que se divide en etapas en función de la edad del niño (tabla 4 recogida en el apartado Anexos)^14,15.

También es crucial comprender el desarrollo cognitivo del paciente pediátrico y las diversas respuestas que puede mostrar el niño cuando experimenta dolor:

Cambios en el comportamiento, como el llanto, expresiones sencillas como muecas, arrugas en la frente, ojos cerrados y prietos, boca aristada y abierta y temblor en la barbilla, movimientos corporales como las manos abiertas o los puños cerrados y apretados, la rigidez de los músculos, el arqueamiento de la espalda, el pataleo y el volteo de la cabeza hacia los lados. En el primer trimestre, los lactantes presentan el reflejo de retirada (método de elección), tocan la zona dolorida de 3 a 6 meses y se protegen mediante anticipación de 6 a 12 meses¹⁵.

Alteraciones en el sueño, letargia, irritabilidad excesiva, rechazo del alimento, falta de expresión de emociones, excesiva tranquilidad y, en lactantes, falta de sonrisa o juego y desconexión del entorno.

Métodos de valoración del dolor pediátrico:

La valoración es un aspecto importante de la función de enfermería en el tratamiento del dolor pediátrico, ya que de ella depende el tratamiento posterior y la respuesta futura del niño ante él.

Clasificación:

En este grupo de edad, la evaluación del dolor se hace más complicada y se basa principalmente en la observación e identificación de cambios en el comportamiento y la fisiología¹⁴. Los autoinformes son la forma más común de medir el dolor. Sin embargo, debido a que pueden verse afectados, estos deben ajustarse al desarrollo cognitivo del niño, al dolor específico que experimentan y a la situación clínica¹⁵. Por lo tanto, existen varios métodos para medir el dolor (tabla 6 recogida en el apartado de Anexos)^14,15.

Tratamiento del dolor en pediatría:

Tratamiento farmacológico del dolor:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la «Estrategia bifásica» para reemplazar la Pirámide analgésica utilizada por adultos en los niños¹², que se divide en dos fases según la intensidad:

En primer lugar, se deben administrar paracetamol y antinflamatorios no esteroideos (AINES) para pacientes con dolor leve¹².

Después, se utilizan opioides en caso de dolor moderado-grave y refractario a AINES y paracetamol para el tercer escalón de adultos, donde la morfina es el mejor fármaco¹².

La analgesia en pediatría debe administrarse en «intervalos regulares» en lugar de a demanda, utilizando un tratamiento individual y la vía de administración adecuada para cada niño¹⁰. La mejor ruta es la «más simple, más eficaz y menos dolorosa»¹². Por lo tanto, la vía oral (VO) es la opción preferida; para situaciones en las que no se pueda utilizar la primera, se utilizarán la vía intravenosa (IV), subcutánea (SC), rectal y transdérmica; y la vía intramuscular (IM) debe evitarse porque causa dolor¹².

Debido a la inmadurez general, los pacientes pediátricos tienen un alto riesgo de toxicidad¹⁵. Por lo tanto, es necesario identificar estrictamente la presencia, la intensidad y el control del dolor¹⁵.

Tratamiento no farmacológico del dolor

En el manejo integral del dolor, las intervenciones no farmacológicas deben aparecer. Son fáciles de usar y pueden cambiar las cosas que lo hacen peor. En algunos casos¹⁶, puede bloquear la señal dolorosa o activar la vía inhibitoria del dolor. Sin embargo, no deben sustituir a la terapia farmacológica, sino servir como complemento de ella¹⁶.

 

JUSTIFICACIÓN

El propósito de esta revisión es presentar la idea de la RV como un tratamiento analgésico. Se cree que la combinación de nuevas tecnologías e ideas como la distracción puede convertirse en un método efectivo para aliviar el dolor.

El dolor es una realidad subjetiva que se percibe por los estímulos ambientales condicionados por factores biopsicosociales, tanto en adultos como en niños¹⁷.

Como resultado, el papel de una enfermera se centraría en considerar al individuo como un todo completo y trascendente. Investigarían estos procesos de adaptación y valorarían sus recursos de afrontamiento para corregir la conducta mediante el fortalecimiento, la reducción o la eliminación de esos estímulos¹⁷. El enfermero/a observaría cuidadosamente los cambios en el paciente pediátrico en términos de comportamiento, hormonas y fisiología como posibles indicadores de dolor y valoraría las diversas herramientas tanto materiales como humanas, como la familia, para brindar un alivio efectivo del dolor.

En base a esta teoría, el papel de la enfermería en el dolor se centra en reconocer los antecedentes de la persona, que incluyen experiencias previas, aprendizaje adquirido, relaciones sociales, etc., para poder realizar una valoración adecuada de la persona y comprender las respuestas que se manifiestan cuando se manifiestan.

La enfermería puede abordar estos antecedentes para ayudar a la persona a cambiar su dolor de esta manera. Esto refleja la importancia de la valoración y evaluación de este para establecer el tratamiento más adecuado para la persona que lo sufre y conseguir modificar los estímulos y la conducta llevados a cabo ante esta experiencia, según la teoría de “Adaptación de callista Roy”¹⁷.

Esta teoría demuestra la importancia de la enfermería en el manejo del dolor porque es el profesional que mejor conoce a la persona y puede profundizar en las cosas que la definen¹⁷.

El control y manejo ineficaz del dolor en el ámbito pediátrico sigue siendo muy común a nivel nacional, siendo del 40% durante la hospitalización, con procedimientos y, en particular, punciones como la causa principal del 50% de los niños¹⁴.

De esta manera, esta situación se ha convertido en un problema global y los profesionales de la salud están obligados a abordarla adecuadamente. Para lograrlo, se requiere un enfoque multidisciplinar, que incluya un tratamiento farmacológico y no farmacológico, así como la implementación de parámetros de medidas apropiados para cada paciente¹².

De este modo, la aplicación de estrategias como la distracción permite reducir la frecuencia del dolor, brindar un tratamiento adecuado y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida del niño¹⁸. Esto se refleja en el hecho de que el 80% de los niños 22 hospitalizados dicen que experimentan menos dolor con terapias no farmacológicas como distracción, lo que demuestra la importancia de brindarles a este grupo de población oportunidades efectivas¹⁹.

OBJETIVOS

General:

Investigar cómo la Realidad Virtual puede ser una gran herramienta terapéutica para reducir el dolor y la ansiedad en niños durante procedimientos médicos invasivos o dolorosos.

Específicos:

• Evaluar la eficacia de la Realidad Virtual en la reducción del dolor y de la ansiedad ante procedimientos dolorosos.
• Describir cómo las nuevas tecnologías han humanizado la atención médica.
• Examinar la realidad aumentada como una futura línea de tratamiento del dolor no farmacológico.

 

METODOLOGÍA

Diseño del trabajo:

Se ha creado una búsqueda utilizando lenguaje controlado en las bases de datos y metabuscadores siguientes: Ebscohost, Pubmed, CINHAL, OVID para llevar a cabo este proyecto. De la misma manera, se ha llevado a cabo una búsqueda en la Biblioteca Virtual en Salud utilizando términos controlados y libres y también en Google Scholar utilizando palabras clave de forma libre.

Plan de búsqueda:

Los descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y del tesauro Medical Subject Heading (MESH) han sido empleados para el lenguaje controlado. En la tabla 5 se encuentran los términos por lenguaje controlado y libre.

Se seleccionaron los documentos más apropiados para esta revisión después de revisar los que se obtuvieron en esta primera fase. Los artículos seleccionados y sus análisis se encuentran en los anexos.

Partiendo de una lectura crítica, se examinó el rigor de cada artículo, así como si eran relevantes para los objetivos de la revisión y los sesgos que mostraban. Para ello se utilizó el sistema GRADE, que clasifica la calidad en alta o baja según los resultados de estudios experimentales u observacionales (en la tabla 11 se encuentra el resultado de la clasificación). Luego, la evidencia se clasifica en alta, moderada, baja y muy baja si es significativa para los objetivos de la revisión y los sesgos que contiene. Las fichas de lectura crítica (FLC 3.0), para los estudios cuantitativos, se utilizan para detallar el grado de recomendación y evidencia. Se ha utilizado el artículo de revisión de Guirao-Goris, J.A. (2008) sobre revisiones narrativas o bibliográficas, que explica las etapas y elementos que deben incluirse en este tipo de publicación para que sea considerada de calidad. Se guardaron y organizaron los artículos en Mendeley, un gestor de libros.

Se ha utilizado el operador booleano «AND» entre las palabras clave señaladas para mostrar los resultados disponibles y responder a la necesidad de precisar la búsqueda.

Requisitos para la selección:

Los criterios de inclusión para ser aceptados son:

• Artículos que involucren el uso de la RV para tratar y controlar el dolor durante la hospitalización de niños en edad pediátrica.
• Artículos sobre la utilización de la RV para brindar atención de enfermería a pacientes pediátricos hospitalizados.

 

Al mismo tiempo, la ley bibliométrica del crecimiento exponencial de la información de Price utiliza el idioma castellano y el inglés, así como la fecha de publicación comprendida en los últimos quince años (2009-2024).

Los criterios de exclusión son:

• Artículos que abordan el dolor infantil en contextos no hospitalarios, como la atención primaria o la educación escolar.
• El uso de la RV en tratamientos no relacionados con la enfermería, como rehabilitación, terapias de desarrollo cognitivo, tratamientos de fobias o estrés postraumático, es objeto de artículos.
• Los libros tratan sobre la RV solo con temas como el estrés, la ansiedad o para facilitar el trabajo de los médicos, sin mencionar el dolor.
• Los resultados de los artículos no distinguen entre la edad adulta y la edad pediátrica.

 

RESULTADOS

La falta de estudios cualitativos que investiguen las experiencias personales de los pacientes pediátricos con RV ha impedido agregar algunos elementos que ayudaran a comprender este fenómeno tan complejo.

Además, debido a la falta de investigación científica sobre el tema, se realizan algunos estudios con adultos para indicar posibles áreas en las que la RV podría ser viable.

Después de definir la estrategia de búsqueda bibliográfica, se emplearon los descriptores mencionados anteriormente.

Se ha realizado una revisión del título, eliminando los textos repetidos, posteriormente, se leyó el resumen, excluyendo los documentos que no cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, y se encontraron 48 artículos. Finalmente, se han leído completamente los documentos y se han obtenido 38 artículos, utilizándose 18 documentos para la realización de la discusión y 20 para el resto de los apartados.

A continuación, se encuentra el resumen del proceso de búsqueda bibliográfica. Para ello se ha utilizado el Diagrama Prisma, recogido en la siguiente página (Fuente: Page MJ, et al. BMJ 2021;372: n71. doi: 10.1136/bmj.n71 This work is licensed under CC BY 4.0.)

Mayoritariamente, el tipo de estudios seleccionados para este trabajo han sido ensayos clínicos aleatorizados, resultando un total de 18 (47 %). También se ha utilizado 1 estudio analítico experimental (3%), 1 estudio piloto cuasi experimental (3 %), 1 estudio analítico observacional prospectivo (3%) y 17 revisiones bibliográficas o narrativas (44 %).

Un análisis detallado de la calidad, el nivel de evidencia y el nivel de recomendación de cada uno de los artículos incluidos en esta revisión se encuentra en los anexos (tabla 11). En resumen, solo uno de los comentarios bibliográficos era de calidad baja, mientras que la mayoría eran de calidad media (36%) o alta (27%). La calidad de los ensayos clínicos fue alta (18%), media (9%).

En este trabajo, el 27 % de los documentos utilizados en el desarrollo de los apartados tienen recomendaciones favorables (Grado B), mientras que un 73% de los estudios restantes no se recomiendan ni se desaprueban (Grado D).

En la siguiente tabla 10 se recogen los artículos seleccionados, de cada base de datos, utilizados para la realización de la discusión. En la tabla se recogen las características del estudió, así como un resumen de los resultados y unas conclusiones.

En la tabla se observa que, en los estudios seleccionados, se han identificado varias formas de usar la realidad virtual y se ha explicado cómo se puede usar en función de cada edad pediátrica, así como que la RV permite que se adapte a las habilidades de los niños para lograr el control del dolor más efectivo en esta población. En algunos estudios se ha utilizado un visor de RV que se coloca sobre la cabeza del paciente “Headset”^21,22, en otros se habla de dispositivo HMD^36,37, que también es un casco, pantalla y auriculares y se conecta al móvil o al ordenador. En otros estudios se han utilizado otros componentes tecnológicos, como mandos³⁶ e incluso utilizan la voz de los pacientes para controlar el personaje virtual²⁸. Otros estudios han utilizado aplicaciones de RV en entornos virtuales como la naturaleza, atracciones tipo la montaña rusa, viajes o escenarios de películas infantiles^27,28.

Las intervenciones de enfermería en las que se ha probado la RV han sido técnicas de punción venosa, heridas y quemaduras, punción lumbar y presión en agua fría. La edad de la muestra de pacientes seleccionados va desde los 2 meses a los 17 años. Los objetivos en los estudios son, principalmente evaluar los efectos de la RV en los niveles de dolor, así como evaluar la eficacia en la disminución del estrés y dolor y comparar los efectos de la RV con otros métodos de distracción pasiva y la atención estándar.

Antes de valorar si la RV es una buena herramienta terapéutica, es necesaria una evaluación del dolor correcta para lograr un buen tratamiento posterior. Por ello para conseguir esa evaluación adecuada es necesario utilizar los instrumentos apropiados, siendo las escalas de valoración una herramienta importante ya que permiten obtener información directa sobre la gravedad, ubicación, duración e intensidad del dolor y comprender la respuesta a diversos tratamientos. Pero no todas las herramientas se pueden utilizar en todas las edades, es importante comprender cuáles son mejores según la etapa de edad y la patología, ya que existe varias herramientas que pueden medir el dolor en los niños.

A continuación, se muestran algunas escalas habituales que encontramos en nuestro entorno (ver tablas en el apartado Anexos)⁵:

Escalas de autoinforme²⁰:

• Escala analógica visual (EVA).
• Escala de calificación numérica (EN).
• NIPS.
• Escala de caras (Wong Baker).
• FLACC.

 

Pero no sólo se utilizan las escalas para la medición del dolor y la ansiedad en los pacientes, también, se pueden utilizar las medidas fisiológicas de la frecuencia cardiaca, respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno, niveles de cortisol, para medir el dolor y la ansiedad, por ejemplo, la frecuencia cardíaca (aumenta con el dolor), la frecuencia respiratoria (aumenta o disminuye), la presión arterial (aumenta), la saturación de oxígeno (disminuye), los niveles de cortisol (con el malestar o estrés aumentan), etc.²⁰ y en otras ocasiones, se utilizan instrumentos, como el termómetro del miedo (Imagen 2), para medir la ansiedad, pero puede no ser adecuado para niños menores de ocho años porque tienen dificultad para distinguir entre la intensidad del dolor y la respuesta emocional al dolor (angustia, miedo o ansiedad)⁶. La reevaluación frecuente y regular es importante para un adecuado control del dolor⁵.

Una vez que tenemos una visión de los elementos para valorar el dolor que presenta un paciente pediátrico podremos decidir cuál es el tratamiento adecuado a aplicar y qué herramientas se pueden utilizar para que el dolor y la ansiedad disminuyan y faciliten la aplicación de dicho tratamiento, favoreciendo así su efectividad. Siendo la RV una de esas herramientas. Este tema se desarrollará en la Discusión.

DISCUSIÓN

La discusión de este trabajo se va a desarrollar en función de los objetivos planteados. La RV puede ser una gran herramienta terapéutica, pero para valorar la utilidad de la RV como tal para reducir el dolor y la ansiedad en niños durante procedimientos médicos invasivos o dolorosos, primeramente, es necesario analizar los métodos de detección del dolor más adecuados en la edad pediátrica.

En esta discusión, se analizarán los hallazgos obtenidos en las investigaciones realizadas, especialmente en la sociedad estadounidense, sobre el uso potencial. Por lo tanto, es importante examinar si los resultados obtenidos se pueden aplicar a la población española.

RV para la reducción del dolor y la ansiedad:

En primer lugar, y teniendo como guía el objetivo general del TFM, se analiza en qué intervenciones de enfermería puede resultar de mayor utilidad la RV y en qué medida reduce el dolor y la ansiedad al ser utilizada como herramienta terapéutica.

Intervenciones de enfermería en los que se ha aplicado la RV:

En los estudios seleccionados para el trabajo se analizan diferentes tipos de RV que se han empleado durante las siguientes intervenciones de enfermería:

Técnica de punción venosa:

En dichos estudios seleccionados, el procedimiento de venopunción es la técnica más utilizada. Este procedimiento se ha llevado a cabo para la extracción de una muestra sanguínea en pacientes que ingresaron en una planta de hospitalización pediátrica^21,22,23, en una unidad de nefrología pediátrica²⁴ o en el Servicio de Urgencias Pediátricas²⁵, se ha realizado una punción venosa periférica (VVP) («injerto intravenoso») en pacientes pediátricos procedentes de un Servicio de Urgencias^25,26 o de una planta de hospitalización²³. Algunos de los participantes de estos estudios han utilizado el dispositivo de auricular^21,22 o las gafas RV²⁵ antes y durante el procedimiento, mientras que otros han utilizado gafas de RV antes, durante y después de la intervención de la enfermera^26,27.

De acuerdo con la investigación realizada por el equipo de Wong²², la RV reduce el dolor y la ansiedad en niños sometidos a la técnica de venopunción. En su estudio, argumenta que esta tecnología es efectiva porque ayuda al paciente a sentirse más en control, a aumentar la distracción y a sumergirse mejor en el juego, lo que reduce la percepción del dolor. También observan un incremento en la cooperación de los niños que se someten a la técnica de venopunción al utilizar la RV, y un aumento en la satisfacción de los profesionales de la salud con la asistencia de enfermería. En la misma línea se encuentra el estudio, del equipo de Piskorf²⁴ que menciona que la RV es una técnica no farmacológica que los enfermeros/as pueden usar fácilmente y que resulta efectiva en la reducción del dolor y el estrés en los niños. Los pacientes reportaron una disminución del dolor en un 59% y del estrés en un 73,4% durante una punción venosa.

Así mismo, en el estudio del equipo de Chen²⁶ también se mostraron niveles más bajos de miedo percibido por parte de pacientes, cuidadores y enfermeras cuando usaban la RV como técnica de distracción durante la venopunción. Además, según estos autores, esto disminuye el tiempo necesario para realizar la punción venosa, conocida como tiempo de tratamiento; y favorece la confianza y la relación paciente-enfermero al permitir una interacción constante durante la actividad.

Como se puede observar, varios autores coinciden en que la RV puede ser utilizada por los enfermeros de manera sencilla y factible para controlar el dolor en niños durante la punción venosa^26,38, aunque esta técnica podría ser más beneficiosa si se utiliza en combinación con la medicación analgésica, según el grupo liderado por de Toledo-del Castillo²³, en su estudio se sugiere que esta técnica podría ser más beneficiosa si se utiliza en combinación con la medicación analgésica. Otra intervención de enfermería es la atención a lesiones y quemaduras, tal y como que se comenta en el siguiente apartado.

Atención a las lesiones y quemaduras:

Es muy interesante hacer mención a los estudios realizados durante las diferentes fases del cuidado de la herida o quemadura, como la limpieza de las quemaduras, el cambio de apósitos^{27,28,29,30,31} y la hidroterapia^32,33. Estos estudios se llevaron a cabo en unidades generales de pediatría^27,33, unidades de quemaduras pediátricas^28,29,30,31 y en unidades de atención intensiva³².

En algunos de estos estudios, se empleó el dispositivo HDM²⁷,²⁸, MMD (30, 34) Ditto (³¹, ³⁵) y el Proyector RV³³ antes y durante la cura de la quemadura. Por otro lado, en otros estudios, se empleó el sostenedor de brazo articulado similar a un robot durante el procedimiento^29,32.

Independientemente del dispositivo utilizado la RV ha demostrado su efectividad en diversas situaciones de atención de enfermería, como el tratamiento de quemaduras o heridas en pacientes pediátricos. Según el equipo de Kipping²⁸, la técnica no solo disminuye el dolor en los niños observados por los enfermeros/as y el tiempo de curación, sino que también reduce la cantidad de analgésicos necesarios. Mientras que Jeffs y col.³² encontraron una asociación negativa entre la participación en la tarea de distracción y el nivel percibido de dolor en pacientes pediátricos, lo que indica que a medida que aumenta la primera variable, la segunda disminuye. Así mismo, en el estudio del equipo de Hoffman³³ también se encontraron otros beneficios, como una disminución del dolor, un incremento de la diversión y una mayor satisfacción en el control del dolor por parte de los niños que usaron la RV durante el tratamiento de quemaduras. No obstante, estos escritores mencionan la importancia de llevar a cabo una investigación extra sobre la eficacia de esta tecnología en el manejo del dolor en niños.

Continuando con los beneficios descritos, en la investigación llevada a cabo por el equipo de Miller³⁴ informó una reducción significativa (p<0,001) en el dolor y la intensidad de la presión en niños, cuidadores y enfermeras, acortamiento del tiempo de curación de quemaduras, es decir, frecuencia del pulso en niños. En su estudio, estos autores concluyeron que la atención preparatoria antes de las intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor puede mejorar su efectividad. Al igual que con las otras intervenciones de enfermería mencionadas anteriormente, por el equipo de Khadra (³⁷), la RV parece ser un dispositivo viable y eficaz para reducir los niveles de dolor en el paciente, así como, aumentar la satisfacción del personal de enfermería con la utilización de esta herramienta junto con medicamentos para aliviar el dolor mientras sana la quemadura. En otros de los estudios se aplicó la RV en la intervención para la realización de la punción lumbar, los resultados obtenidos se encuentran en el siguiente apartado.

Punción lumbar:

A diferencia de la venopunción, la punción lumbar no ha sido un procedimiento frecuente en el estudio de la RV. El equipo de Toledo-del Castillo²³ fueron los únicos investigadores que utilizaron la RV, concretamente gafas VR, para el control y manejo del dolor durante la punción lumbar en niños hospitalizados, además de estudiar su uso para diversos procedimientos invasivos como la extracción de sangre o la canulación de VVP. En el mencionado estudio²³, que coinciden con otros autores, parece que el uso de esta tecnología como coadyuvante de la analgesia farmacológica puede reducir eficazmente el dolor y conseguir algunos beneficios, como reducir significativamente el nivel de dolor y ansiedad percibido por los pacientes. Otro procedimiento que también se ha analizado en los estudios es la técnica de presión por agua fría, al igual que la punción lumbar es un procedimiento que se ha mencionado en pocos estudios.

Cold Pressor Task:

Solamente dos de los estudios revisados mencionan este proceso, que implica sumergir la mano en agua fría a 7ºC y medir el tiempo máximo que la persona puede soportar, con el propósito de analizar la sensación de dolor. Estos estudios utilizaron el dispositivo Head-Mounted Display después de ser sometidos a esta técnica de aplicación de frío. Esta intervención de frío se lleva a cabo para determinar si es efectiva para disminuir el dolor en niños que se someten a este procedimiento^36,37. Según el equipo de Law²⁵, la distracción interactiva (incluida la RV) fue más eficaz que la distracción pasiva para reducir el dolor que experimentaban los niños cuando tenían las manos sumergidas en agua fría. Esto se debe a que involucrar recursos cognitivos centrales en tareas como los juegos de RV interfiere con el procesamiento del dolor, distrae la atención del dolor y aumenta la tolerancia al mismo. Sin embargo, otras investigaciones²⁹ concluyeron que no existe una diferencia significativa en la efectividad entre la atención pasiva y la RV, ambas al mismo nivel, y que el uso de la RV durante procedimientos dolorosos como el dolor puede mejorar el umbral del dolor y la tolerancia de género de los niños.

Según los estudios y documentación consultada, la RV puede ayudar a reducir el dolor y la ansiedad, ya que las nuevas tecnologías han avanzado mucho en los últimos años, lo que ha permitido la incorporación de herramientas como las gafas de RV en nuestra atención médica, pero a pesar de sus beneficios, tal y como se muestra en los diferentes estudios, la RV no está exenta de desafíos y también existen preocupaciones sobre los posibles efectos secundarios tal y como se ve en el siguiente apartado.

Comprender los posibles efectos secundarios de la RV como tecnología no farmacológica para el tratamiento del dolor pediátrico

Desde un punto de vista teórico, la RV como tecnología no farmacológica para aliviar el dolor en niños puede provocar posibles efectos secundarios como náuseas, mareos u otros síntomas motores, también existen preocupaciones sobre la duración de los efectos analgésicos y la necesidad de sesiones repetidas para mantener los beneficios. Sin embargo, algunos estudios han revisado este aspecto, no afirmando efectos negativos sobre la salud de los niños^{23,26,28,31,32,34}, y por el contrario, la mayoría de los estudios seleccionados no se pronuncian al respecto^{22,23,25,27,29,30,33,35,37}.

Tal y como se ha visto en los diferentes estudios el futuro de la RV en la terapia del dolor parece prometedor, con investigaciones continuas y el desarrollo de nuevas aplicaciones. A continuación, se mencionan algunas de las nuevas tecnologías.

Progresos tecnológicos: Realidad aumentada:

La OMS define la tecnología en salud como la aplicación de conocimientos teóricos y prácticos estructurados en forma de dispositivos, vacunas, medicamentos, sistemas o métodos para resolver problemas de salud y mejorar la calidad de vida, en estos momentos es crucial establecer una atención médica con un mayor uso de la tecnología digital porque los más jóvenes la han adoptado en su vida diaria¹⁴. Elementos como pantallas de escritorio, proyectores, cascos y gafas de RV están disponibles en la actualidad. Además, se ha desarrollado un trípode que permite ver más allá de los 100 grados que ofrecen las gafas de RV. Dichos dispositivos están diseñados para brindar la sensación de presencia e inmersión, que son sensaciones generadas por los sistemas de RV, por lo que estos avances en tecnología avanzada mejoran los efectos analgésicos⁹.

El nivel de interactividad, la complejidad de la imagen, la vista estereoscópica y el campo de la imagen, además de la velocidad de actualización de la pantalla, son factores que afectan la efectividad de la RV¹⁷. Por lo que a pesar de que la tecnología virtual está siendo cada vez más popular entre los consumidores comunes, todavía existen algunos obstáculos, como la complejidad de la tecnología, la experiencia técnica requerida para su manejo y el precio⁹. Sin embargo, el precio de las gafas de RV no es excesivamente alto en comparación con los gastos asociados con la atención médica. Además, se puede evaluar el impacto fisiológico de esta técnica no farmacológica al transferir datos fisiológicos, como puede ser el ritmo cardiaco, en tiempo real gracias a las nuevas versiones de software²⁴.

Otra tecnología similar es la realidad aumentada que se diferencia de la RV en que no crea un mundo virtual completo, sino que superpone las imágenes virtuales en el mundo físico⁸. Además, la integración de la RV con otras tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial y el biofeedback, podría mejorar aún más su efectividad y personalización. Estos avances tecnológicos pueden permitir que la industria se concentre en la salud infantil y revolucione la prestación de cuidados sanitarios¹⁴.

CONCLUSIONES

Tras la realización de la revisión planteada, y con el análisis de los diferentes estudios, se puede concluir que la distracción inmersiva maneja mejor el dolor en la edad pediátrica que la distracción pasiva. Esto se debe a que esta tarea interactiva interrumpe el procesamiento del dolor al desviar la atención del estímulo doloroso hacia el placer, lo que aumenta la tolerancia al dolor. Además, existen evidencias científicas que respaldan su uso en relación al objetivo específico, que era determinar si el uso de la RV reducía la ansiedad.

Este hecho hace que sea necesario investigar los métodos utilizados, particularmente los estilos de afrontamiento y las preferencias del paciente, para que la RV sea un tratamiento complementario para el cuidado del paciente pediátrico.

La enfermera pediátrica puede ayudar al paciente a mantener su autonomía. Los cuidados enfermeros son esenciales para reducir el miedo, la ansiedad y el dolor que causan una mala salud. El uso de la tecnología puede ayudar a los niños a adaptarse, lo que es fundamental para su bienestar. La RV es una herramienta útil para convertir un entorno hostil en uno mucho más acogedor.

La revisión confirma que la RV es una herramienta efectiva para reducir el dolor y la ansiedad en pacientes pediátricos durante procedimientos médicos invasivos, tiene el potencial de transformar el manejo del dolor pediátrico, ofreciendo una alternativa no invasiva y atractiva que mejora la experiencia del paciente y reduce la dependencia de medicamentos.

LIMITACIONES

En muchos casos, en los ensayos clínicos, seleccionados para el trabajo, la muestra era escasa y la validez interna y externa era limitada, sin embargo, sí se muestra la línea de investigación que puede tener este tema en el futuro. La colaboración con empresas especializadas en este tipo de tecnología puede ayudar a desarrollar ensayos clínicos en condiciones que permitan la creación de protocolos en unidades pediátricas hospitalarias.

La primera restricción se debe a la falta de investigación científica publicada sobre la RV como un método no farmacológico para controlar y manejar el dolor en pacientes pediátricos hospitalizados que reciben cuidados enfermeros. Solo se han recuperado algunos artículos sobre el tema.

Profundizando más en esta limitación, la información disponible se estrecha aún más en la población pediátrica. Incluso, los resultados de algunos estudios no muestran diferencias entre la población adulta y la población pediátrica, lo que dificulta generalizar las conclusiones y reduce su relevancia.

Incluso la información encontrada es aún más limitada en edades pediátricas muy pequeñas, menos de 4 años. Además, no se han encontrado diferencias entre las diferentes edades de las muestras seleccionadas, ni se han adaptado a las etapas del desarrollo cognitivo en las que se encuentran todos los niños. Tampoco se han abordado las diversas respuestas a la RV en función de la edad pediátrica del paciente en los estudios analizados. Por lo tanto, resulta complicado evaluar la eficacia de la RV en el manejo y control del dolor en diferentes edades pediátricas.

Existe otra limitación con respecto a la falta de literatura sobre la RV en la población pediátrica, ya que estas investigaciones se realizan con muestras pequeñas, lo que dificulta generalizar los hallazgos a otros grupos.

La utilización de la RV en las intervenciones enfermeras es limitada debido a que son específicas, como las técnicas de punción venosa o el cuidado de heridas, y hay poca investigación sobre otros cuidados enfermeros igualmente dolorosos, como el sondaje vesical o nasogástrico.

En la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica de Son Espases se está llevando a cabo un esfuerzo por adaptarse a las nuevas tecnologías, con la entrega de tabletas a los pacientes ingresados y la intención de incorporar la realidad aumentada en un futuro cercano. Debido a que los profesionales no siempre están disponibles, enseñar a los padres a usar estos instrumentos puede permitir una mayor participación de los pacientes y, en última instancia, una mejora en sus cuidados³.

Para finalizar, destacar que es importante el aspecto económico de los dispositivos para valorar la viabilidad y analizarla financiación (anexos con precio según marca).

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38.  Irem-Aydin A, Özyazicioglu N. Using a Virtual Reality Headset to Decrease Pain Felt During a Venipuncture Procedure in Children. J Perianesth Nurs [Internet]. 2019 [citado 26 Feb 2020]; 34(6): 1215-1221. Doi: https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.05.134

 

ANEXOS

Tabla 1: Clasificación del dolor según la fisiopatología.

Dolor somático13.	Ocurre cuando los receptores ubicados en los tejidos superficiales como la piel, las mucosas nasales y bucales o en los tejidos profundos como los músculos, los tendones, los huesos y las articulaciones se activan. Es un dolor localizado y quemante.
Dolor visceral13.	Causado por la sensibilización de receptores en las vísceras, es un dolor difuso y difícil de identificar. Un dolor irradiado ocurre cuando se percibe en una región de la piel inervada por el mismo nervio que la víscera dañada. Las infecciones o tumores son ejemplos de esto.
Dolor neuropático13,14.	Se produce cuando las neuronas del sistema nervioso periférico o central sufren daño en sus estructuras y funciones
Dolor mixto13,14.	Es cuando hay dolor neuropático y dolor nociceptivo al mismo tiempo o separados. Un ejemplo son el cáncer y las quemaduras

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 2: Clasificación del dolor según la duración.

Dolor agudo13,14.	Es aquel que no tiene más de 30 días. Es útil para proteger y sirve como señal de peligro. Tiene un comienzo rápido e intenso y generalmente desaparece cuando se resuelve o trata la causa, generalmente con analgésicos. Además, se puede tratar relativamente fácilmente mediante medidas de confort como el frío o calor, el descanso o la inmovilización, entre otras.
Dolor persistente o crónico13,14.	Persiste después de los seis meses. Es un dolor dominante, depresivo y debilitante que puede comenzar como un dolor agudo y persistir con el tiempo debido a la estimulación excesiva de nociceptores. Aunque no se requiere la identificación del aspecto fisiológico, tiene un impacto en todas las facetas de la vida de la persona afectada, lo que requiere una evaluación exhaustiva del mismo y un manejo coordinado y multidisciplinar, teniendo en cuenta las diversas dimensiones involucradas.
Dolor subagudo14.	Ocurre entre el final del primer mes y el principio de los siete meses y ocurre todos los días durante ese período. En términos de etiología y fisiopatología, tiene similitudes con el dolor agudo, pero debe tratarse de la misma manera que el dolor crónico.
Dolor agudo recurrente14.	Aparece durante un período prolongado, aunque en forma de episodios aislados durante meses o años. Este es el resultado de una patología crónica implícita que daña los tejidos periféricos. Se puede presentar en cefaleas, enfermedad de células falciformes o artritis, por ejemplo. Además, requiere un enfoque integral para su manejo.

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 3: Clasificación del dolor según su intensidad.

Dolor	Valor en la escala de evaluación
Sin dolor	0
leve	Entre 1 y 3
moderado	Ente 4 y 7
Intenso	> 7

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 4: Dolor infantil en diferentes edades:

Etapa sensorio-motora (0 a 2 años)	El niño presenta percepción difusa en la piel y la región oral al nacer. Hasta los 6 meses, sigue mostrando comportamientos de anticipación del dolor que incluyen «hipertensión, agitación, hipoventilación con hipercapnia e hipoxemia con atelectasia». Con 18 meses, el niño puede comunicar verbalmente el dolor e identificar su origen. El dolor se define como «herida o algo que causa daño en el cuerpo» a los dos años, marcando el final de esta fase.
Etapa previa a la operación (2–7 años)	El niño puede explicar lo que le sucede. Puede combinar la realidad con la ficción, ya que la relación causa-efecto es inmediata (14). Puede entender el dolor o el daño como castigo porque reconoce una causa interna debido a sus propias acciones. A los dos años, el niño preescolar muestra resistencia física ante él y no comprende las intensidades ni los tipos. De los 5 a los 7 años, aprende a señalar la intensidad del dolor. Esto se debe a factores externos para los niños de estas edades.
Etapa de la intervención específica (6 a 11 años)	El estudiante entiende el concepto de tiempo y puede expresar emociones, imaginaciones y miedos a través de ilustraciones y pasatiempos. A partir de los 9 años, relaciona el dolor con «enfermedad, mal funcionamiento de un órgano o presencia de gérmenes». Lo identifica como una sensación de 7 a 10 años.
Etapa de la adolescencia (12–13 años)	El adolescente ve la enfermedad como una falla en el funcionamiento de su cuerpo. En esta etapa, se completa el desarrollo del pensamiento abstracto, se desarrolla la capacidad de resolver problemas, se desarrolla la capacidad de pensar adecuadamente y se toman diferentes decisiones sobre el dolor. Los adolescentes pueden expresar sus sentimientos potenciales y, con frecuencia, experimentan miedo a no poder controlar las circunstancias, lo que los lleva a adoptar actitudes de negación. Para saber si hay dolor o no, es fascinante observar minuciosamente las respuestas del niño por varias razones.

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 5. Términos por lenguaje controlado y libre Véase anexos.

Lenguaje Libre	DeCS	MESH
Dolor/Pain	Pain	Pain
Ansiedad/ Anxiety	Anxiety	Anxiety
Contro/Manejo del dolor/Pain management	Pain management	Pain management
Cuidado enfermero/Nursing care	Nursing/ Nursing Care	Nursing/ Nursing Care
Humanización de la Atención/ humanisation of care	humanisation of care	humanisation of care
Pediatría/Pediatrics	Pediatrics	Pediatrics
Realidad Virtual/Vitual Reality	Vitual Reality/Virtual Reality Exposure	Vitual Reality/Virtual Reality Exposure therapy

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 6: Métodos de valoración del dolor pediátrico

Métodos fisiológicos	Valoran la «frecuencia cardíaca, sudor palmar, respiración, tensión arterial, secreción de hormonas, hiperglucemia o cambios en el tono vagal». Muy útiles hasta los 3 años. Nunca se deben usar solos y siempre deben complementarse con técnicas conductuales
Métodos conductuales	Observan cómo reacciona el niño cuando tiene dolor. Se recomienda que no se use hasta los 4 años. La más utilizada es la Escala FLACC, que evalúa la «expresión facial, el movimiento de piernas, la actividad, el llanto y la consolación»
Métodos mixtos	Con frecuencia, los métodos fisiológicos y conductuales se combinan en una escala de evaluación del dolor como la Premature Infant Pain Profile (PIPP), que mide factores fisiológicos y conductuales y es útil en procedimientos enfermeros que tratan el dolor de recién nacidos a término y prematuros.
Métodos subjetivos	Objetivo: recopilar toda la información posible sobre los factores que influyen en el dolor y examinar los procesos cognitivos y emocionales que se manifiestan cuando experimentan dolor. Los autoinformes son muy útiles desde los 5 años. Pueden ser: – Indirectos; se utilizan para describir el dolor a través de acciones y respuestas no verbales. Colorear o dibujar es uno de ellos. – Directos; que permiten una descripción objetiva y completa (intensidad, sensibilidad, cualidad, afectividad y localización) de la experiencia dolorosa según el niño. La Escala Visual Analógica (VAS), la Escala de Tasación de Caras Dolorosas (Wong y Baker) y la Escala Afectiva de Caras (FAS) son algunos ejemplos destacados.
Otros métodos de valoración	Se basan en evaluaciones globales sobre factores conductuales e indirectos, como el tiempo dedicado a jugar o la petición de medicamentos.

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 7: Escalas más utilizadas para la valoración del dolor.

TIPO ESCALA	CARACTERÍSTICAS	MEDICIÓN	ESCALA
EVA (escala visual analógica)	Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros con expresiones extremas de dolor en sus extremos. La zona izquierda presenta una falta o una intensidad menor, mientras que la zona derecha presenta una intensidad mayor. Al paciente se le pide que marque el punto de intensidad en la línea y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se puede representar en milímetros o centímetros. Será leve hasta 4 cm, moderado entre 5 y 7 cm y severo si supera los 7 cm.	Sin dolor Máximo dolor
EN (escala numérica verbal):	Escala numerada del 1 al 10, en la que el paciente indica su dolor con puntos de 0 a 10 , con 0 indicando ausencia de dolor y 10 indicando el peor dolor posible.	0= sin dolor 10=máximo dolor
EC (escala categórica)	Se usa si el paciente no puede medir el dolor con las otras escalas. Expresa la intensidad del dolor en categorías, lo que resulta más fácil, y establece una asociación entre categorías y un equivalente numérico.	0=nada 4=poco 6=bastante 10=mucho
Escala visual analógica de mejora	Consiste en una línea en el que en el extremo izquierdo se indica que no mejora y en el derecho la mejora total	0=no mejora 10=mejora total
EFF (escala de expresiones faciales):	Se utiliza principalmente en pacientes infantiles y muestra una serie de rostros con expresiones que van desde la alegría hasta el llanto, a las que se les asigna un número del 0 al 6, En el momento del examen, el paciente debe indicar la cara que mejor representa la intensidad de su dolor.	0= no dolor 6=máximo dolor

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 8: Precios gafas de RV.

Nombre del producto	Precio/ €	Descripción	Información del producto
Google CardBoard	8.49,00	Lo más asequible. Compatibles con cualquier smartphone, las Google Cardboard suponen la opción más económica para vivir experiencias VR. Aún con ciertas limitaciones, este dispositivo permite una inmersión de calidad en distintos «mundos virtuales».
HTC VIVE Pro 2	499,00	Unas gafas versátiles para jugar, trabajar y explorar. Estas gafas de RV destacan por su pantalla OLED, con resolución de 2160×1200 píxeles, con una tasa de refresco de 90Hz, que permiten vivir experiencias totalmente inmersivas de una gran calidad. Este dispositivo incluye además una cámara frontal en el casco y sensores que permiten interactuar con nuestro entorno real, y evitar así accidentes provocados por tener los ojos tapados. Con este modelo nos olvidamos de las malas sensaciones y posibles mareos que la RV provocaba en sus orígenes. Con HTC Vive podremos estar horas jugando o consumiendo contenidos VR con total comodidad y sin consecuencias.
Valve Index	1.079,00	Para los usuarios más exigentes. Dos controladores de nueva factura que permiten mantenerse en nuestras manos incluso si los soltamos. Tienen el nombre de Knuckles y se sujetan a la mano en lugar de a la muñeca a través de una correa ajustable. Esto nos permite soltar el Knuckles y estirar la mano libremente, sin que el controlador se caiga al suelo o simplemente se mueva. Dichos controladores utilizan 87 sensores, 174 en total, para intentar fidelizar los movimientos de nuestras manos, dedo a dedo, lo cual mejora la experiencia del usuario haciéndola más fidedigna. En cuanto a las gafas en sí, Valve ha roto todas las barreras actuales ofreciendo una resolución de 1440×1600 por cada ojo, donde tendremos una tasa de refresco de 120Hz con un modo experimental que eleva dicha cifra hasta los 144 Hz. Además, y por si fuese poco, el campo de visión es 20 grados más.
Sony PlayStation VR2	599,00	Con soporte 4K para juegos compatibles.  PlayStation VR es un visor que acerca la RV a los jugadores, creando entornos inmersivos más realistas donde poder interactuar con ellos. A diferencia del primer modelo, esta versión integra totalmente los cables de los auriculares en el visor para facilitar su uso. Presentando un orbe esférico con vista de 360 grados para que los jugadores se adentren en el mundo de RV de forma única.
Meta Quest 3	699,00	Unas gafas totalmente autónomas. Experimenta una mayor inmersión con impactantes imágenes virtuales gracias a la pantalla Infinite Display 4K+ (con un salto de casi el 30 % respecto a las Quest 2) y potente audio 3D con un sonido más claro, rendimiento de bajos mejorado y un nivel volumen un 40 % más alto que las Quest 2. Gestos realistas Alcanza y toca mundos virtuales con los controladores Touch Plus y su precisión, sensaciones más realistas e interacciones más intuitivas. Incluso puedes navegar sin controladores, gracias a Direct Touch, que sigue tus gestos y te permite usar solo tus manos para abrirte camino.
Meta Quest Pro	1.379,00	Unas gafas pensadas para usuarios empresariales. El paso de realidad mixta de alta resolución utiliza sensores a todo color para que puedas ver e interactuar con el mundo físico que te rodea, incluso mientras te conectas, trabajas y juegas en espacios virtuales. Multitarea con facilidad con múltiples pantallas ajustables para que puedas organizar tareas, trabajar en nuevas ideas o enviar mensajes con tus amigos. Ergonomía equilibrada de clase mundial y nuestro diseño más elegante te permiten llevar los auriculares para más tiempo con comodidad premium.
PICO 4	533,00	Uno de los visores de RV más compactos. Los creadores de este nuevo visor de RV destacan que las Pico 4 son “pequeñas, pero marcan una gran diferencia”. Para empezar, se ha buscado un ajuste cómo y agradable gracias a un soporte acolchado en la parte trasera de las gafas. Como comentábamos, la apuesta por el diseño y la ergonomía ha sido decidida. El peso de las Pico 4 se distribuye de manera más uniforme entre la parte delantera y la trasera que en otras gafas VR. “El centro de gravedad recae en la zona del rostro”, remarca la descripción de Pico. A nivel de rendimiento, las Pico 4 cuentan con un procesador Qualcomm snapdragon XR2, y 8GB de memoria RAM LPDDR4. Esto contrasta con la RAM LPDDR5 de la gama Pico 4 Enterprise, su versión para empresas. Hay otras características en las que ambos modelos difieren, como el ajuste interpupilar. En las Pico 4, la distancia interpupilar tiene un ajuste motorizado desde el menú de ajustes. Las Pico 4 Enterprise, por su parte, ofrecen un ajuste automático.

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 9. Grados de recomendación:

GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A	0 documentos	0 documentos	0%
B	2, 7, 10	3 documentos	27%
C	0 documentos	0 documentos	0%
D	1, 3, 4, 5, 8, 9, 14, 19	8 documentos	73%

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 10. Artículos seleccionados para la discusión:

TÍTULO	IDENTIFICACIÓN	DISEÑO	CARACTERISTICAS	RESUMEN RESULTADOS	CONCLUSIONES
“Effects of Virtual Reality and External Cold and Vibration on Pain in 7-to 12-Year-Old Children During Phlebotomy: A Randomized Controlled Trial”21.	Gerçeker GÖ, Binay Ş, Bilsin E, Kahraman A, Yılmaz HB. Turquía 2018	Ensayo controlado aleatorizado prospectivo 7-12 años	La muestra de niños se asignó a los grupos (grupo 1, RV; grupo 2, frío externo y vibración; grupo 3, control) mediante aleatorización. El grupo 1 eligió entre varios videos de dibujos animados proyectados en el dispositivo de RV. El grupo 2 se sometió a la aplicación de frío y vibración situado encima del lugar de punción para la extracción de sangre.	Disminución de la experiencia dolorosa durante la punción venosa en los grupos de RV y de aplicación de frío con vibración, respecto al grupo control. No se identifican diferencias significativas entre la RV y el método de frío con vibración. Además, los autores concluyen que la RV es una técnica efectiva y segura para reducir el dolor de los niños durante la flebotomía.	El objetivo es evaluar los efectos de la RV y la aplicación de frío y vibración sobre los niveles de dolor en los niños durante una extracción sanguínea.
“Effectiveness of a virtual reality intervention to minimize pediatric stress and pain intensity during venipuncture”24.	Piskorf J, Czub M. Poland 2017	Estudio analítico experimental 7-17 años	Los pacientes pudieron elegir si participar en el grupo de RV o no participar. Una vez completado este grupo, fue reclutado el grupo control, mediante elección previa. El grupo de RV interactuó con el juego a través de un casco antes, durante y después de la venopunción. El juego se basó en la tarea de seguimiento de objetos múltiples, donde deben recordar y rastrear varios objetos en movimiento. El grupo control se sometió a la venopunción sin ninguna distracción.	El grupo de RV tuvo una disminución significativa del dolor y estrés respecto al grupo control. Los autores concluyen que la RV puede ser una herramienta efectiva para reducir el dolor y estrés pediátrico asociado a punción venosa, así como que los enfermeros/as lo pueden aplicar fácilmente.	El objetivo es evaluar la eficacia de la RV para minimizar el estrés y el dolor de los niños durante la punción venosa.
“Effect of Virtual Reality on Adolescent Pain During Burn Wound Care”29.	Jeffs D, Dorman D, Brown S, Files A, Graves T, Kirk E, et al. Estados Unidos 2014	Estudio controlado aleatorizado 10-17 años	Los participantes fueron asignados aleatoriamente a los grupos: Cuidado estándar, Distracción pasiva y Distracción interactiva con RV durante todo el proceso de cura de quemaduras. El grupo de cuidado estándar recibió la atención y comunicación generales de la enfermera, sin ninguna intervención experimental. El grupo de distracción pasiva vio una película adaptada a su edad en un televisor móvil con auriculares. El grupo de RV interactuó con el juego SnowWorld, con una bola de seguimiento y música, a través de un dispositivo móvil y un soporte articulado para las gafas de RV.	La RV es eficaz para disminuir el dolor durante la cura de quemaduras. Es más efectiva que la distracción pasiva y no presenta efectos adversos. El tipo de tecnología de RV empleada puede influir en la reducción el dolor. Los autores indican que no es necesario la utilización del casco como accesorio de la RV.	El objetivo es comparar el efecto de la RV con la distracción pasiva y la atención estándar sobre el dolor en el tratamiento de quemaduras en adolescentes.
“Efficacy of a children’s procedural preparation and distraction devide on healing in acute burn wound care procedures: study protocol for a randomized controlled trial”35.	Brown NJ, Rodger S, Ware RS, Kimble RM, Cuttle L. Australia 2012	Ensayo controlado aleatorizado prospectivo 4-13 años	Los participantes fueron incluidos aleatoriamente en los grupos: 1) distracción estándar y 2) dispositivo Ditto. El grupo 1 tuvo acceso a la televisión, vídeos, juguetes y relajación de los padres. El grupo 2 tuvo acceso al dispositivo multimodal Ditto, que incluye una fase preparación y otra de distracción. La fase de preparación se basa en una historia interactiva para explicar el procedimiento de la cura de quemaduras, previa a este. La fase de distracción, durante el cuidado de la quemadura, se basa en una historia o juego interactivo. La inmersión en el juego se produce antes de la extracción del apósito.	La utilización de Ditto disminuye el dolor durante el cuidado de heridas y disminuye el tiempo de la cura. Disminuye, también, el riesgo de desarrollar cicatrices hipertróficas.	El objetivo es investigar si el empleo de la técnica multimodal de distracción y preparación Ditto reduce el dolor y la ansiedad durante el cuidado de quemaduras y mejora el grado de cicatrización en los niños.
“A novel technology approach to pain management in children with burns: A prospective randomized controlled trial”30.	Miller K, Rodger S, Kipping B, Kimble RM. Australia 2011	Ensayo controlado aleatorizado prospectivo 3-10 años	La muestra fue asignada aleatoriamente a los grupos de distracción estándar y distracción multimodal. El primer grupo tuvo acceso a distractores comunes como televisión, videojuegos, juguetes durante el cambio de apósito. El segundo grupo, mediante un dispositivo distractor multisensorial y portátil, tuvo una fase de preparación previa al procedimiento mediante la explicación del cuidado de las quemaduras, a través de una historia; y una fase de distracción durante la retirada y cambio de apósito, a través de juegos o historias interactivas.	El empleo del dispositivo multimodal de distracción reduce la intensidad del dolor significativamente. Reducción significativa del tiempo empleado en el tratamiento, el tiempo de curación y los efectos secundarios al dolor. El uso de métodos de preparación previa al procedimiento es un componente esencial de los enfoques no farmacológicos.	El objetivo es determinar si la combinación de la preparación y distracción usando un método tecnológico multimodal puede reducir los niveles de dolor y ansiedad.
“Play and heal: Randomized controlled trial of Ditto intervention efficacy on improving re-epithelialization in pediatric burn”31.	Brown NJ, Kimble RM, Rodger S, Ware RS, Cuttle L. Australia 2014	Ensayo controlado aleatorizado prospectivo 4-13 años	Los pacientes fueron incluidos aleatoriamente en los grupos de cuidado estándar e intervención con Ditto. El primer grupo tuvo acceso a videojuegos, televisión, libros y relajación de los padres, además de información proporcionada por los enfermeros/as. El grupo de Ditto, fue previamente preparado para el procedimiento mediante una historia explicativa e interactiva y, durante el procedimiento, pudo distraerse con el dispositivo mediante juegos e historias.	Ditto produce significativamente una mejora en el tiempo de cicatrización de la herida, disminuye la ansiedad y el dolor durante varias sesiones, reduce el tiempo empleado en la cura de quemaduras, disminuye la frecuencia cardiaca ajustada a la edad. Es una buena herramienta para el manejo del dolor en niños con quemaduras, empleada junto con técnicas farmacológicas de analgesia.	El objetivo es investigar el efecto del método de preparación y distracción Ditto en la velocidad de cicatrización de quemaduras agudas pediátricas.
“Distraction using virtual reality for children during intravenous injections in an emergency department: A randomized trial”26.	Chen YJ, Cheng SF, Lee PC, Lai CH, Hou IC, Chen CW. Taiwan 2019	Ensayo controlado aleatorizado prospectivo 7-12 años	La muestra fue asignada aleatoriamente en el grupo control y el grupo experimental. El grupo control no recibió ninguna distracción durante la inyección y, tras esta, fueron consolados verbalmente. Al grupo experimental se le proporcionó la RV a través de aplicaciones de Iphone y un casco. Los participantes de este grupo pudieron elegir el ambiente virtual.	La RV disminuye de manera significativa el dolor y el miedo percibido por los niños, cuidadores y enfermeros. El nivel de dolor está estrechamente relacionado con el grado de miedo. Con RV, el tiempo necesario para una correcta inyección intravenosa fue significativamente menor. Es una técnica enfermera factible, fácil de usar y sin efectos adversos en el ámbito clínico, como intervención distractora para reducir el dolor durante las inyecciones intravenosas en niños en edad escolar. Los enfermeros/as pueden interactuar con ellos durante el empleo de la misma, fortaleciendo la confianza de los niños en ellas y la relación enfermera-paciente.	El objetivo es determinar si la RV como técnica distractora puede reducir el dolor y el miedo en niños escolares durante la inyección intravenosa
“The Effect of Virtual Reality Distraction on Pain Relief During Dressing Changes in Children with Chronic Wounds on Lower Limb”27.	Hua Y, Qiu R, Yao W, Zhang Q, Chen X. China 2015	Estudio controlado aleatorizado prospectivo 4-16 años	La muestra fue asignada mediante el azar a los grupos de distracción estándar y distracción con RV. El grupo de VR utilizó una pantalla colocada en su cabeza y un ordenador al lado. Se empleó el juego de Ice Age 2, Se utilizó antes y durante del cambio de apósito. El grupo control tuvo acceso a distractores como libros, juguetes, televisión o relajación de los padres.	La RV como intervención distractora reduce significativamente el dolor y ansiedad percibidos antes, durante y después de la cura de quemaduras, reduciendo el tiempo requerido para las curas, comparado con la distracción estándar. Puede mejorar significativamente la eficiencia clínica al reducir el tiempo empleado en la cura de quemaduras.	El objetivo es investigar el efecto de la distracción con RV para el alivio del dolor durante la cura de quemaduras en niños con heridas crónicas en miembros inferiores (MMII).

Fuente: Elaboración propia.

 

Tabla 11: Resumen de artículos seleccionados.

Nº	Publicación	Tipo	Fuente	Calidad	Utilidad
1	“Virtual reality for pain and anxiety management in children. Arane K, Behboudi A, Goldman RD”. (2017)	Revisión bibliográfica descriptiva	Pubmed	La calidad es baja. No proporciona detalles sobre las bases de datos, los descriptores o la metodología utilizada. No especifica los objetivos ni incluye el apartado de resultados. La discusión no está bien organizada (ni por categorías ni por evidencia encontrada), pero sí es detallada.	Sin proporcionar información muy detallada, presenta el concepto de RV para el manejo del dolor y la ansiedad en niños. Permite definir conceptos como RV, distracción, dolor, transmisión del dolor y juegos utilizados en el hospital.
2	“Distraction Techniques for Children Undergoing Procedures: A Critical Review of Pediatric Research. Koller D, Goldman RD”. (2012)	Revisión bibliográfica exhaustiva	Pubmed	Nivel de alta calidad. Aclara los objetivos de la revisión. Indica las bases de datos elegidas, los métodos de recopilación y análisis de los datos y los criterios de selección. Para separar, usa categorías.	Definición del dolor y el valor de reducirlo durante los procedimientos invasivos. La distracción como estrategia no farmacológica. El concepto de RV
3	“Immersive Virtual Reality for Pediatric Pain. Won A, Bailey J, Bailenson J, Tataru C, Yoon I, Golianu B”. (2017)	Revisión bibliográfica exhaustiva	Biblioteca Virtual de Salud	Nivel de alta calidad. Explica la selección de las bases de datos, pero no explica por qué se incluyeron. Las categorías en las que las divide son apropiadas para responder a la pregunta planteada.	Definir dolor agudo y crónico. Los beneficios y los efectos de la RV tanto el hardware como el software. Recomendaciones sobre juegos.
4	“Effect of virtual reality on adolescent pain during burn wound care. Jeffs D, Dorman D, Brown S, Files A, Graves T, Kirk E, et al.” (2014)	Ensayo clínico aleatorizado	Pubmed	Calidad media porque el método solo ha podido reducir los sesgos parcialmente y los resultados no se pueden generalizar completamente a la población. Un diseño ciego simple con tres brazos. Incluyó a 30 adolescentes, con dos pérdidas, de un hospital infantil. La pregunta está bien definida, los resultados están bien sintetizados y los posibles conflictos de interés se describen adecuadamente. Entre junio de 2010 y abril de 2012, se encontró en el centro-sur de los Estados Unidos.	Efectos del dolor. Usar distracciones. La RV y su eficacia. Los efectos negativos de la RV. La RV en el cuidado de las quemaduras.
5	“Analgesia and sedation for children undergoing burn wound care. Bavat A, Ramaiah R, Bhananker SM” (2010)	Revisión narrativa	Pubmed	La calidad media. Las etapas de la revisión se explican claramente. La bibliografía es extensa. Se enfoca principalmente en las terapias farmacológicas, pero también en las no farmacológicas. No proporciona información sobre los métodos utilizados para obtener los artículos (bases de datos).	Transmisión de dolor. El vínculo entre el dolor y la ansiedad. Las escalas son EVA, numérica y FLACC. Definición del RV. Utilización de realidad aumentada.
6	“Efficacy of a children’s procedural preparation and distraction device on healing in acute burn wound care procedures: Study protocol for a randomized controlled trial. Brown NJ, Rodger S, Ware RS, Kimble RM, Cuttle L.” (2012)	Ensayo clínico aleatorizado	Pubmed	La calidad es alta. La pregunta de investigación, el método, las conclusiones, el conflicto de interés y la validez externa son de alta calidad. Es un estudio de investigación prospectiva. Pretenden determinar si la utilización del dispositivo Ditto está relacionada con la tasa de reepitelización de la quemadura. La muestra investigada se compone de individuos de 4 a 13 años con una lesión con quemadura que no supera el 15 %. Los resultados están bien planteados y de calidad media, pero los datos no se muestran. En ambos grupos se toman muestras de saliva para evaluar los niveles de hormonas de estrés, FC, SaO2, escala de dolor y autoinforme de ansiedad en niños de 8 años o más. Se obtienen 29 participantes por grupo con una potencia del 80% y un nivel de significación de 0,06. No se puede evaluar la calidad del estudio porque es más que una propuesta de un ensayo clínico.	Definiciones de dolor y ansiedad. El impacto del uso de la RV. Incluye el concepto de Ditto.
7	“Pain Management in Pediatric Burn Patients. Pardesi O, Fuzaylov G.” (2016)	Revisión bibliográfica exhaustiva	Pubmed	Nivel de alta calidad. estructura clara y detallada (introducción, metodología, resultados, discusión). Aunque algunas partes carecen de organización, las categorías son apropiadas para el objetivo (actualizar el tratamiento del dolor pediátrico en quemaduras).	Conceptualizar el uso de la realidad virtual en el tratamiento de quemaduras. Las escalas de evaluación. Los analgésicos.
8	“Innovative technology using virtual reality in the treatment of pain: Does it reduce pain via distraction, or is there more to it? Gupta A, Scott K, Dukewich M.” (2018)	Revisión narrativa descriptiva	Pubmed	La calidad media. Los objetivos adecuados y la búsqueda es la necesaria para responder. Son escasos los artículos empleados y no utiliza la bibliografía más actualizada para esa época (2000 a 2016).	Evolución tecnológica.
9	“Play and heal: Randomized controlled trial of DittoTM intervention efficacy on improving reepithelialization in pediatric burns. Brown NJ, Kimble RM, Rodger S, Ware RS, Cuttle L.” (2013)	Ensayo clínico aleatorizado	Pubmed	La calidad es alta. Se está investigando si el uso de un dispositivo médico electrónico de mano aumenta la tasa de reepitelización en quemaduras infantiles. Los resultados son significativos: la ansiedad disminuye y las heridas con Ditto se curan antes (2 días menos). Ditto está diseñado para niños de 3 a 12 años. Es fascinante cómo mide los resultados porque registra los niveles de hormonas del estrés (cortisol) en lugar de usar solo cuestionarios. Entre agosto de 2011 y agosto de 2012, se incluyó a niños de 4 a 12 años con una quemadura aguda en el Royal Children’s Hospital de Brisbane, Australia. Pregunta bien planteada, método adecuado, resultados bien descritos, justificación adecuada de las conclusiones y posiblemente generalizable a la población pediátrica quemada en Mallorca.	RV en el tratamiento de quemaduras.
10	“Child health technology: Shaping the future of paediatrics and child health and improving NHS productivity. Dimitri P” (2019)	Revisión narrativa	Pubmed	La calidad media. Categorías adecuadas e información bien expresada. La necesidad detrás del planteamiento de esta revisión está bien fundamentada. No especifica las bases de datos utilizadas. Utiliza una bibliografía bastante actualizada. Falta un apartado de los resultados de la búsqueda.	Realidad virtual. Progresos en la tecnología de la salud
20	“Psychological interventions for needlerelated procedural pain and distress in children and adolescents. Uman LS; Birnie KA; Noel M; Parker JA; Chambers CT; McGrath PJ; Kisely SR” (2023)	Revisión bibliográfica exhaustiva	Pubmed	La calidad media. Introducción que respalda el tema de discusión. Se plantea un proyecto para crear un meta análisis, pero no se lleva a cabo. Búsqueda con bases de datos bien definidas y resultados precisos. Aunque no incluye los límites de los últimos diez años, muestra los límites empleados. Indica los descriptores, pero no utiliza niveles de búsqueda ideal. Los datos se introducen en un formulario de revisión después de la calificación con Kappa. Este formulario analiza los sesgos de publicación, la calidad y si se describen las pérdidas. Se espera realizar un análisis de heterogeneidad con un error tipo 1 de 0,1 y un intervalo de confianza del 95 %.	Varias escalas de dolor. Uso de intervenciones psicológicas en la prevención de la enfermedad.

Fuente: Elaboración propia.

 

Imagen 2: Termómetro de la ansiedad

Fuente: https://www.alexeisa.com/termometro-de-la-ansiedad.

 

ABREVIATURAS

EFF: escala de expresiones faciales

FAS: Escala Afectiva de Caras

FLACC: Escala Face, Legs, Activity, Cry, Controllability

HDM: Head Mounted Display

MMD: Miku Miku Dance

IM: Vía intramuscular

IV: Vía intravenosa

NIPS: Neonatal Infant Pain Scale

OMS: Organización mundial de la salud

PIPP: Premature Infant Pain Profile

RV: Realidad virtual

SC: Subcutánea

VAS: Escala Visual Analógica

VO: vía oral

VR: Virtual Reality

VVP: vía venosa periférica