AUTORES
- Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Valdespartera (Zaragoza, España).
- David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Las Fuentes Norte (Zaragoza, España).
- Esther Méndez Adé. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Almozara (Zaragoza, España).
- Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta Hospital Miguel Servet (Zaragoza, España).
- María Pilar Cuartero Usan. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital La Defensa (Zaragoza, España).
- María Sanmartín Xifre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital La Defensa (Zaragoza, España).
RESUMEN
La tendinitis de Quervain es una afectación cada vez más frecuente en nuestra sociedad, se trata de una inflamación de la vaina de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar debido a un trauma agudo, ejercicio extremo o por microtraumas acumulados causados por un uso excesivo uso del pulgar.
Existen varias modalidades de terapia médica, fisioterapia y terapia ocupacional para tratar esta afección. Con este artículo pretendemos demostrar la efectividad del tratamiento de fisioterapia para esta patología.
PALABRAS CLAVE
Tendinitis de Quervain, fisioterapia, efectividad.
ABSTRACT
Quervain’s tendinitis is an increasingly common condition in our society, it is an inflammation of the sheath of the long abductor and extensor pollicis tendons due to acute trauma, extreme exercise or accumulated microtraumas due to excessive thumb use.
There are several modalities of medical therapy, physical therapy, and occupational therapy to treat this condition. With this article we intend to demonstrate the effectiveness of physiotherapy treatment for this pathology.
KEY WORDS
Quervain’s tendinitis, physiotherapy, effectiveness.
DESARROLLO DEL TEMA
El pulgar tiene una columna osteoarticular que contiene: el escafoides, el trapecio, primer metacarpiano, primera falange y segunda falange, las articulaciones del pulgar son: carpometacarpiana
(CMC), metacarpofalángica (MCF) e interfalángica (IF).1
Los movimientos que realiza el pulgar son: flexión-extensión, abducción y aducción, oposición y reposición. La Tenosinovitis de Quervain o Tenosinovitis del Estiloides Radial es una patología en la que se produce el engrosamiento degenerativo de la vaina tendinosa, que puede afectar a los tendones: Extensor Corto (ECP) y Abductor Largo del Pulgar (ALP), específicamente tendinosis, debido al sobre uso, lo que provoca microtraumatismos, degeneración tisular, desorganización y disrupción de las fibras de colágeno, aumento vascular y celular.
ETIOLOGÍA: El origen puede ser sistémico (enfermedades inflamatorias, endocrinas), infeccioso (inusuales, causadas por patógenos), anatómicas (variaciones anatómicas, anomalías del primer compartimento dorsal) y mecánicas: repetición de movimientos de la muñeca y el pulgar que conduce a un aumento de las fuerzas de fricción o microtraumatismos (por ejemplo, actividad relacionada con el lugar de trabajo, movimientos repetitivos de las madres al cuidar a sus bebés o darles el pecho).2
La etiología de origen traumático representa el 25% de los casos e implica una rotura de las fibras de colágeno del retináculo extensor o del cuerpo de los tendones extensores cuyo proceso reparador puede provocar una estenosis del canal. En el traumatismo agudo se debe considerar asimismo la formación del hematoma, que ocupa un espacio dentro del compartimiento dificultando el deslizamiento de los tendones.
Los factores predisponentes a la aparición de tendinopatías en el primer compartimiento son:
- Sobreuso, descompensación entre actividad y reposo, cargas excesivas.
- Debilidad de la musculatura proximal o desequilibrio muscular.
- Laxitud ligamentaria, que ocasiona cierta inestabilidad de la muñeca.
- Realización de patrones de movimiento inadecuados.3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS4 :
- Dolor a nivel del Estiloides Radial.
- Dolor a la palpación, tomar objetos y extender el pulgar.
- Tumefacción local.
- Rigidez en el pulgar.
- Incapacidad de realizar actividades manuales.
- Síntomas que aumentan con el movimiento a contra resistencia.
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico adecuado debe incluir:
Historia clínica:
Recoge una serie de datos para el buen diagnóstico la lesión:
– Síntoma principal: dolor, inflamación, impotencia funcional,rubor.
– Nivel de dolor: según VAS o escala EVA, localización, duración, nocturnidad sí o no, evolución.
– Hábitos existentes, actividades de la vida diaria, mujer gestante o con un bebé a su cargo.
– Accidentes y traumatismos en la zona.
– Trabajo que realiza.
– Enfermedades sistémicas existentes.
Exploración:
-Presencia de dolor e hinchazón sobre la estiloides radial que se agrava con el movimiento del pulgar y la desviación de la muñeca.5
–Incapacidad funcional al realizar algunos movimientos: agarrar, girar y levantar objetos.6..
-Dolor a la palpación sobre el primer compartimento dorsal7 si hay edema, suele ser de 1 a 2 cm proximal a la estiloides radial siguiendo el curso de los tendones EPB y APL.5
Maniobras y signos de diagnóstico:
- Finkelstein: Una prueba positiva provocará dolor a lo largo de la muñeca radial cuando el pulgar se mantiene en flexión a través de la palma y el examinador mueve la muñeca hacia la desviación cubital.8
- Signo de Eichoff: El paciente debe mantener el pulgar en flexión con los otros dedos mientras desvía la muñeca hacia la desviación cubital6.
Estudios Diagnósticos:
La radiografía con proyección PA y laterales pueden mostrar la calcificación de una o varias vainas y una reacción ósea vecina en ciertas localizaciones. Su mayor interés es descartar una afección ósea o articular de proximidad y descartar otras patologías asociadas con el dolor radial de la muñeca. El diagnóstico diferencial de la tenosinovitis de De Quervain incluye:5-7
- Síndrome de intersección.
- Osteoartritis del primer carpometacarpiano.
- Osteoartritis del escafoides.
- Articulación trapezoide-trapecio.
- Pulgar en gatillo.
- Neuritis del nervio radial superficial (síndrome de Wartenberg).
- Fracturas del escafoides o estiloides radial.
La ecografía permite el estudio de la ecoestructura de los tendones, su morfología, su grosor, y su continuidad, así como el análisis de las vainas sinoviales muy eficaz en el diagnóstico y la planificación del tratamiento de la tenosinovitis de De Quervain, además de ser mucho más rentable para los pacientes. Se informa que la ecografía es útil para revisar el engrosamiento de los tendones y el estrechamiento del canal fibroóseo, así como para identificar anomalías en los deslizamientos del tendón. Se ha informado de buena especificidad y sensibilidad con la identificación de tabiques intercompartimentales con ecografía.
La resonancia Magnética (RM) es un método no invasivo ni irradiante que proporciona imágenes de una precisión cercana a la de los cortes anatómicos, sería el examen ideal si no fuera por su coste.
TRATAMIENTO:
El tratamiento conservador es eficaz en la mayoría de los casos, englobando fisioterapia, ergonomía postural (identificar e intentar eliminar el factor lesivo), el uso de férulas o vendajes funcionales en fase aguda, y la farmacología.
Desde la fisioterapia el tratamiento a seguir busca recuperar la integridad estructural y funcional de los tendones involucrados y de la vaina tendinosa del primer compartimiento dorsal de la muñeca. Con el objetivo de recuperar la función, aumentar la fuerza muscular y disminuir el dolor.
Las diversas técnicas de fisioterapia engloban:
-El masaje de tejidos blandos reduce la tensión en la musculatura, disminuye el dolor y promueve el drenaje de líquidos de los tejidos.7
-Movilizaciones pasivas entre el dedo pulgar y la muñeca.
-Estiramientos pasivos de muñeca y pulgar, suaves y progresivos y de lenta instauración (si no existe mucho dolor).
– Ejercicios activos graduados sin dolor promueven el deslizamiento de los tendones.7
-Ejercicios excéntricos e isométricos: están ganando cada vez más popularidad en la literatura, aunque es necesario realizar más estudios para demostrar su eficacia. Se cree que la aplicación de una tensión o carga controladas a los músculos y tendones promueve el fortalecimiento y la curación de los tejidos blandos.5
– Crioterapia diez minutos en fase aguda:actúa sobre el nervio periférico bloqueando la actividad de las fibras A-δ, y como consecuencia disminuyendo la velocidad de conducción nerviosa y elevando el umbral de dolor.
– Ultrasonido: su uso no presenta evidencia científica suficiente para la demostración de su eficacia, aunque tradicionalmente ha sido muy utilizado para tratar esta patología.
– Electroanalgesia: Tens 20 minutos.
– Vendaje con cinta de kinesiología o cinta rígida se usa en determinados estadios leves de tenosinovitis de De Quervain9 , mejora la sintomatología y limita la movilidad en el rango lesivo.
Se ha demostrado en la literatura que la educación y la modificación de actividades / ergonomía10 son importantes en el tratamiento de la tendinopatía.
La ferulización es una opción complementaria a la fisioterapia para la tenosinovitis de De Quervain en fase aguda.
Disminuye el dolor al tiempo que aumenta la capacidad de los pacientes para continuar participando en las actividades de la vida.11
El uso de férulas ayudará a prevenir los movimientos agravantes del pulgar y la muñeca que conducen a la estenosis del primer compartimento dorsal, lo que facilita el descanso y la recuperación.
La férula debe inmovilizar la muñeca y el pulgar, excluyendo la articulación interfalángica del pulgar, para descargar los tendones APL y EPB.
Las férulas pueden ser de tipo termoplástico rígido o del tipo «estándar» hechas de tela semirrígida con barras de metal para soporte.
CONCLUSIÓN
La tendinitis de Quervain es una patología bastante recurrente en la actualidad que puede llegar a ser especialmente invalidante en lo que se refiere a dolor e impotencia funcional.
Puede tratarse mediante técnicas conservadoras o quirúrgicas.
Mejora en muchas ocasiones con un tratamiento conservador, en el cual queda incluida la fisioterapia, junto con farmacología, terapia ocupacional, inmovilización mediante férula o vendaje funcional y la ergonomía postural.
Es importante un abordaje fisioterapéutico adecuado basado en los tiempos de evolución de la lesión, con el objetivo de aliviar el dolor y la inflamación, reestructurar y remodelar el tendón en un periodo corto de tiempo y mejorar la dinámica de la articulación.
No debemos olvidar que debemos involucrar al paciente en el tratamiento, mediante una educación sanitaria de calidad: seguimiento de una ergonomía postural adecuada(es esencial un acercamiento educativo de la mano,de la muñeca ,el codo y el hombro para prevenir, disminuir o eliminar el riesgo de lesiones por microtrauma repetitivo), cumplimiento de las pautas de las terapias, uso de dispositivos aconsejados…
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