AUTORES
- Irene Béjar Gastón. Fisioterapeuta. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Carlos González Pérez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Consellería de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
- Cristóbal Menárguez González. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alejandro Maestre Miralles. Fisioterapeuta. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La mujer sufre numerosos cambios durante el embarazo y el parto, este último proceso debido al esfuerzo que supone y los traumas perineales que puede conllevar, es una de las principales causas de incontinencia urinaria en las mujeres, además de otras disfunciones como la incontinencia fecal, prolapsos o la dispareunia.
Los tratamientos más efectivos para estos casos son principalmente el entrenamiento de fuerza de la zona del suelo pélvico, gimnasia abdominal hipopresiva y terapia manual durante mínimo 12 meses tras el parto. En este caso clínico sometemos a la paciente a un entrenamiento con clases dirigidas durante una hora a la semana además de ejercicios para casa.
Tras 6 meses de rehabilitación se comprueba que los ejercicios son beneficios y los resultados son satisfactorios.
PALABRAS CLAVE
Suelo pélvico, incontinencia urinaria, dispareunia.
ABSTRACT
The woman undergoes numerous changes during pregnancy and childbirth, this last process due to the effort it involves and the perineal traumas that it can entail, is one of the main causes of urinary incontinence in women, in addition to other dysfunctions such as fecal incontinence, prolapses or dyspareunia.
The most effective treatments for these cases are mainly strength training of the pelvic floor area, hypopressive abdominal gymnastics and manual therapy for at least 12 months after delivery. In this clinical case, we subject the patient to training with directed classes for one hour a week, as well as home exercises.
After 6 months of rehabilitation, it is verified that the exercises are beneficial and the results are satisfactory.
KEY WORDS
Pelvic floor, urinary incontinence, dyspareunia.
INTRODUCCIÓN
El proceso de parto es una de las principales causas de incontinencia urinaria (IU) en mujeres, así como de otro tipo de disfunciones, tales como la dispareunia, la incontinencia fecal o los prolapsos1.
La dispareunia y el dolor perineal, tiene numerosas repercusiones en la vida de las mujeres, incluyendo el funcionamiento sexual2. Ésta es una de las quejas que más tienen tras haber tenido un parto3, por lo que es importante saber atender y realizar un buen seguimiento.
Durante el embarazo y el parto, la anatomía femenina sufre numerosos cambios tanto anatómicos como hormonales, además existe la posibilidad de sufrir un trauma perineal debido a un desgarro o una episiotomía durante el trabajo de parto, contribuyendo de este modo de manera directa, a la disfunción sexual de la mujer1. Según el meta análisis de Mojdeh Banaei et al, la prevalencia de dispareunia a los dos meses del parto fue del 42% y del 22% a los 6 y 12 meses posparto3. Es importante realizar un buen seguimiento tras dar a luz, para poder comenzar el tratamiento inicial, así como las revisiones pertinentes, para evitar problemas mayores con el paso del tiempo.
Existen diferentes tratamientos para las patologías nombradas anteriormente. El tratamiento para la incontinencia urinaria que más resultados positivos ha tenido, es el entrenamiento de fuerza del suelo pélvico, así como la concienciación y reeducación de éste, para tratar y prevenir la incontinencia urinaria, sea del tipo que sea1. Este tipo de entrenamiento se considera también el tratamiento de primera línea para trabajar las incontinencias fecales. La duración de entrenamiento para ambos tipos de incontinencias se considera que sea de mínimo 12 meses tras el parto1.
La gimnasia abdominal hipopresiva es otro de los ejercicios que se considera un tratamiento eficaz para trabajar todo tipo de incontinencia urinaria, ya que su objetivo consiste en reducir la presión intraabdominal, mientras aumenta el tono basal de los músculos de suelo pélvico y los músculos abdominales profundos de manera involuntaria4.
La terapia manual, por otra parte, se considera efectiva para tratar la dispareunia y el dolor perineal, así como la práctica de ejercicios de fuerza, sin importar el número de partos, es considerada efectiva para mejorar la calidad de vida sexual en las mujeres1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 28 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Tiene un parto natural con desgarro de la musculatura durante el proceso expulsivo, en la que le ponen dos puntos externos.
Durante el embarazo, se realiza masaje perineal a sí misma, para elastificar la zona y evitar en la medida de lo posible episiotomías o posibles desgarros. Se mantiene activa realizando gimnasia dirigida por un fisioterapeuta y natación.
Llega a consulta tras recibir el alta de la cuarentena por parte del ginecólogo, con mucho dolor perineal, así como incontinencia urinaria leve, refiere que únicamente cuando estornuda o tose fuerte siente que se le escapa ligeramente la orina y tiene que ser muy consciente para activar ella misma el periné. Además, nos consulta que tiene mucho dolor durante sus relaciones íntimas con su pareja.
Tras la exploración física, se observa una cicatriz muy tirante con algo de engrosamiento, a paciente nos indica que le duele en la palpación y a la hora de realizar la exploración intracavitaria. Tras pedirle contracción activa del periné, se observa un grado 2 según la escala de Oxford modificada.
OBJETIVOS:
- Desarrollar un plan de tratamiento para aumentar la fuerza del suelo pélvico.
- Reducir la tirantez de la cicatriz.
- Mejorar la elasticidad.
PLAN DE TRATAMIENTO:
El plan de tratamiento lo dividiremos en dos etapas, la primera tras la valoración inicial durante un periodo de dos meses, finalizando con una evaluación. La segunda durante tres meses más, finalizando con otra reevaluación, de manera que habrán pasado 6 meses tras el parto aproximadamente.
- PRIMERA ETAPA:
Tras la valoración inicial, se comienza con un plan de entrenamiento de suelo pélvico, que consistirá en unas clases dirigidas durante una hora a la semana, así como unas pautas para realizar en casa.
También se realiza masaje del periné para relajar la zona y mejorar el estado de la cicatriz, de manera suave, sin dolor. Se le indica que lo realice en casa como hacía durante el embarazo, aunque cambiando las técnicas, ya que esta vez solo queremos que la zona deje de estar tan reactiva y sensible.
Una hora a la semana, comienza con clases dirigidas de fortalecimiento y reeducación del suelo pélvico, así como de estiramientos y trabajo de fuerza global, aunque centrando el enfoque sobre todo en la zona abdominal. Las clases contienen además la realización de gimnasia abdominal hipopresiva, para fomentar el fortalecimiento de toda la cintura lumbopélvica. Los ejercicios hipopresivos se realizan en diferentes posiciones.
Una vez pasados los dos meses se le realiza otra valoración del estado de la musculatura del suelo pélvico, así como del estado de la cicatriz y de la zona. La paciente nos indica que ya no tiene tanto dolor durante sus relaciones íntimas.
En la valoración se observa que ya no se tiene tanta tirantez y que el dolor ha disminuido durante la exploración.
En la escala de Oxford modificada observamos que ha mejorado ligeramente, ahora tiene un nivel 3.
- SEGUNDA ETAPA:
Seguimos con las clases dirigidas durante una hora, una vez a la semana.
En el día a día ha dejado de realizarse a sí misma el masaje perineal, y se le indica que realice ejercicios de gimnasia abdominal hipopresiva en casa, ahora que ya sabe cómo hacerlos con control.
Durante las clases se empiezan a mezclar ejercicios de potenciación abdominal, siempre con control y sin llegar a la fase de vencimiento para no perjudicar el suelo pélvico generando demasiada presión.
Se añaden en estos meses ejercicios de propiocepción, equilibrio y algo más de intensidad de todos los ejercicios, de cara a fortalecer el cuerpo.
Se realizan más ejercicios hipopresivos con más intensidad y exigencia, ya que se tiene más nivel.
Pasados los tres meses, reevaluamos el tono muscular del suelo pélvico, se comprueba que ha aumentado y se encuentra ahora mismo con un nivel 4 aunque con fatiga, ya que no es capaz de mantener durante mucho tiempo ese nivel de contracción.
CONCLUSIÓN
El programa de entrenamiento para la mejora del tono muscular del suelo pélvico y la zona abdominal resulta beneficioso, disminuyendo la incontinencia urinaria y en este caso eliminándola.
La terapia manual, así como el fortalecimiento de toda la zona del periné, resulta también positiva para la elasticidad de la zona, disminuyendo el dolor completamente durante las relaciones sexuales.
Sería conveniente seguir con este entrenamiento para fortalecer más el suelo pélvico, ya que con 6 meses de entrenamiento se ha conseguido eliminar la incontinencia urinaria, pero según los resultados de la valoración final, podría verse fortalecido más si se sigue con el entrenamiento y los ejercicios correspondientes.
BIBLIOGRAFÍA
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