AUTOR
RESUMEN
El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. Entre sus complicaciones comunes se encuentra la espasticidad, la cual puede limitar la independencia funcional afectando a la calidad de vida del paciente.
La fisioterapia cuenta con múltiples técnicas y métodos para tratar la espasticidad, como cinesiterapia, estiramientos, órtesis, vibroterapia, crioterapia, termoterapia, electroterapia, método Kabat, Brunnstrom, Bobath o Perfetti entre otros.
PALABRAS CLAVE
Crioterapia, espasticidad, ictus, fisioterapia, tratamiento.
ABSTRACT
Stroke is one of the leading causes of disability worldwide. Among its frequent complications is spasticity, which can limit functional independence, affecting the patient’s quality of life.
Physiotherapy has multiple techniques and methods to treat spasticity, such as kinesitherapy, stretching, orthosis, vibrotherapy, cryotherapy, thermotherapy, electrotherapy, Kabat, Brunnstrom, Bobath or Perfetti method among others.
KEY WORDS
Cryotherapy, spasticity, stroke, physiotherapy, treatment.
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo1. La espasticidad es una complicación común del accidente cerebrovascular que resulta en deficiencias y que contribuye a las limitaciones en el desempeño de las actividades de la vida diaria y en la participación en la comunidad2. Aparece aproximadamente en el 30% de los pacientes que han sufrido un ictus y generalmente ocurre dentro de los primeros días o semanas. Sin embargo, el inicio de la espasticidad es muy variable y puede ocurrir en el período posterior al accidente cerebrovascular a corto, medio o largo plazo3.
La espasticidad se presenta clínicamente como una alteración del tono caracterizada por una resistencia al estiramiento del músculo afecto, especialmente al inicio del intento de movilización. Esta resistencia se puede manifestar en un determinado punto o en una parte del estiramiento pasivo del músculo, pudiendo ceder bruscamente (fenómeno de navaja). También aparece como manifestación de reflejos tendinosos profundos exaltados y a menudo con clonus. La espasticidad se intensifica durante la bipedestación, el movimiento voluntario y ciertas estimulaciones nociceptivas4.
El patrón más frecuente de espasticidad de la extremidad superior tras un accidente cerebrovascular es la rotación interna y aducción de hombro, junto con la flexión de codo, muñeca y dedos. En los miembros inferiores, la aducción y extensión de rodilla con el pie equinovaro es el patrón más observado. Los síntomas espásticos pueden provocar dolor, anquilosis, retracción de tendones o debilidad muscular, afectando a la calidad de vida e independencia funcional3.
La evaluación de la espasticidad engloba típicamente una combinación de medidas cuantitativas y cualitativas. Las dos escalas más utilizadas en la valoración clínica son la escala de Ashworth modificada y la escala de Tardieu modifcada2-4.
– Escala de Ashworth Modificada: Incorpora un grado más que la escala de Ashworth original (1+). Mide el nivel de resistencia al movimiento pasivo.
. 0: No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de flexión y extensión.
. 1: Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión ó extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima resistencia al final del arco del movimiento.
. 1+: Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad).
. 2: Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente.
. 3: Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es difícil en la flexión o extensión.
. 4: Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente.
– Escala de Tardieu modificada: Califica la resistencia de los músculos al movimiento pasivo a diferentes velocidades. Controla la velocidad del estiramiento, mide el ángulo en el que aparece un bloqueo o clonus y puntúa la calidad de la resistencia en una escala del 0 al 4.
Calidad de la reacción muscular:
. 0: Sin resistencia.
. 1: Ligera resistencia en un ángulo específico del estiramiento, pero no hay agotamiento muscular.
. 2: Claro agotamiento en un ángulo específico, interrumpiendo el estiramiento, seguido de una relajación.
. 3: Clonus que aparece en un ángulo específico que dura menos de 10 segundos mientras el evaluador mantiene la presión (fatigable).
. 4: Clonus que aparece en un ángulo específico que dura más de 10 segundos mientras el evaluador mantiene la presión (infatigable).
Ángulo de reacción muscular a diferentes velocidades de estiramiento:
. V1: Velocidad de movimiento lo más lento posible.
. V2: Velocidad correspondiente a la caída del miembro por la gravedad.
. V3: Velocidad de movimiento lo más rápido posible.
. R1= ángulo donde se encuentra un bloqueo o clonus durante V3.
. R2= ángulo que indica el rango de movimiento pasivo completo en V1.
. R2-R1 se introdujo para representar el componente de tono dinámico del músculo, permitiendo diferenciar la espasticidad de contractura. Valores pequeños de R2-R1 indican contractura, mientras que valores altos revelan espasticidad.
Existe un amplio repertorio de técnicas en el tratamiento de la espasticidad. Los métodos fisioterapéuticos para tratar la espasticidad se pueden clasificar en cinco grupos4:
– Técnicas de base: Instalación y posicionamiento, movilización, posturas, estiramientos.
– Métodos neuromotores: Bobath, Kabat, Brunnstrom.
– Métodos sensitivomotores: Perfetti, Rood.
– Electroterapia: Estimulación Eléctrica Funcional, Electroestimulación T.E.N.S, Biofeedback (señal E.M.G.).
– Métodos con agentes físicos: Vibraciones tendinosas, Crioterapia, Termoterapia.
La crioterapia consiste en la aplicación terapéutica del frío, local o general. Entre los principales efectos de la crioterapia destacan la disminución de la temperatura, metabolismo tisular, disminución del edema, inflamación, flujo sanguíneo, disminución del dolor y del espasmo5,6. Es por ello por lo que su uso está indicado en cuadros traumáticos agudos de menos de 72 horas, afecciones dolorosas, procesos inflamatorios, espasticidad y espasmo muscular. Existen contraindicaciones específicas que se deben tener presentes: hipersensibilidad o intolerancia al frío, crioglobulinemia, hemoglobinuria paroxística y síndrome de Raynaud6.
La crioterapia se considera un recurso terapéutico para reducir temporalmente los síntomas de la espasticidad7,8. El objeto de estudio de este trabajo es conocer los efectos de la crioterapia en la espasticidad posterior a accidente cerebrovascular mediante una revisión bibliográfica.
OBJETIVO
Realizar una revisión de la literatura científica existente respecto a los efectos de la aplicación de crioterapia en la espasticidad de pacientes que han sufrido un ictus.
MATERIAL Y MÉTODO
Para la elaboración del presente trabajo, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos: Medline (Pubmed), PEdro, Scielo, Web of Science y Cochrane Plus.
Se utilizaron como palabras clave: «crioterapia´´, «espasticidad´´, «ictus´´, «accidente cerebrovascular´´, «fisioterapia´´ y «tratamiento´´. Realizando diferentes combinaciones con los operadores booleanos «AND´´ y «OR´´.
Se estandarizaron los criterios de inclusión y exclusión.
– Criterios de inclusión: Se incluyeron aquellas revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados publicados en los últimos 10 años, con acceso gratuito al texto íntegro. En los que los participantes estaban diagnosticados de accidente cerebrovascular, con una duración mínima de la lesión de 6 meses, con capacidad para comprender órdenes verbales simples, presencia de hipertonía en la musculatura examinada y ausencia de enfermedades degenerativas o lesiones musculoesqueléticas.
– Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos estudios en los que la espasticidad no fuera posterior a un accidente cerebrovascular o no estuviera especificado y en los que los participantes fueran menores de edad.
RESULTADOS-DISCUSIÓN
Debido a su mayor proximidad con el objetivo propuesto y atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 5 estudios tras la revisión bibliográfica. De los estudios seleccionados cuatro son ensayos clínicos aleatorios controlados y uno es una revisión sistemática.
Todos los estudios aplicaron una bolsa de hielo en la pantorrilla para valorar su eficacia en la espasticidad de los flexores plantares en pacientes con accidente cerebrovascular. Dos estudios aplicaron la crioterapia en posición prona7,8 y otros dos lo aplicaron en sedestación en una silla cómoda1,9, concordando con las posiciones utilizadas en la revisión sistemática examinada10. Los tratamientos fueron administrados por fisioterapeutas en todos los estudios incluidos1,7-10.
El tiempo de aplicación de la crioterapia varió en los estudios entre 20 y 30 minutos, coincidiendo con los tiempos de aplicación de la revisión sistemática analizada10. Tres estudios aplicaron la bolsa de hielo durante 20 minutos1,8,9 y en una publicación el tiempo de aplicación fue de 30 minutos7.
En todos los estudios a excepción de uno, la crioterapia se aplicó de manera individual, sin combinarse con otras técnicas de tratamiento. En el estudio de Martins et al, el grupo que fue tratado con crioterapia durante 30 minutos también recibió tratamiento con TENS7.
Los efectos de la crioterapia en la espasticidad fueron medidos principalmente a través de la Escala de Ashworth Modificada1,8-10 y mediante los parámetros del reflejo H (latencia, duración y amplitud de las ondas M y H y el índice de amplitud Hmáximo/Mmáximo), obtenidos con un equipo de electrodiagnóstico7,8. También se utilizó para valorar su efecto la medición de los rangos de movimiento, dinamómetro isocinético o análisis de la marcha, entre otros.
Cuatro de las cinco publicaciones analizadas coinciden en que la crioterapia aplicada en los músculos de la pantorrilla reduce temporalmente el grado de espasticidad y la hipertonía muscular1,8-10.
García LC et al y Alcántara CC et al concluyen en sus respectivos estudios que, 20 minutos de enfriamiento sobre los músculos de la pantorrilla en sujetos con accidente cerebrovascular crónico, reduce temporalmente la hipertonía muscular y el grado de espasticidad sin producir cambios en la propiocepción, parámetros de la marcha y rendimiento de los flexores plantares1,9.
Anaya MC et al, registraron los parámetros del reflejo H para valorar los efectos de la crioterapia en la espasticidad. Llegaron a las conclusiones de que la aplicación de crioterapia durante 20 minutos puede ser útil para el tratamiento de la espasticidad, al retrasar la respuesta muscular evocada por estimulación eléctrica directa y refleja y también puede ser una modalidad prescrita por los fisioterapeutas para la disminución temporal de la espasticidad8.
Martins FL et al hallaron en su estudio que inmediatamente después de la aplicación de crioterapia durante 30 minutos, aumentó la relación Hmax/Mmax (en comparación con TENS) exacerbando las respuestas reflejas y poniendo en controversia el efecto tradicionalmente aceptado de inhibición de la espasticidad por medio de crioterapia. Concluyeron que la estimulación eléctrica transcutánea puede ser una modalidad importante para reducir temporalmente la espasticidad7. Casualmente este estudio es el único de la revisión que aplicó durante 30 minutos la terapia con frío y también fue el único que, para evaluar los efectos de la crioterapia en la espasticidad, combinó su aplicación con TENS. Existen diferencias en el tiempo de aplicación de crioterapia, mediciones utilizadas y forma de aplicación que pueden justificar estos resultados diferentes.
Ningún estudio investigó los efectos de la crioterapia a lo largo del tiempo.
CONCLUSIÓN
La evidencia científica actual sugiere la aplicación de crioterapia como tratamiento eficaz en la disminución temporal de la espasticidad de los flexores plantares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.
La dosis heterogénea y el modo de administración generalmente limitan las conclusiones. Sería interesante investigaciones futuras de mayor calidad metodológica, que utilizaran las mismas medidas de resultado, tipo, forma de administración y tiempos de aplicación iguales y pacientes con características semejantes.
Debido a los beneficios que genera la aplicación de crioterapia en la reducción temporal del grado de espasticidad posterior a accidente cerebrovascular, debe ser considerada como un método coadyuvante a otras técnicas rehabilitadoras para facilitar la aplicación de éstas.
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