AUTORES
- Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
- Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Elia Pérez Bailón, Graduada en Fisioterapia. Servicio Andaluz de Salud.
- Jesús Pardo Monesma. Técnico Especialista de Sistemas y Tecnologías de la Información. Servicio Aragonés de Salud.
- Elena María Navarro Maicas. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería TCAE. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La afección de la articulación acromioclavicular comprende aproximadamente el 12% de las que suceden en la cintura escapular, con una relación hombre-mujer de 8:1. La causa más frecuente de lesión de la AAC es un traumatismo directo sobre el borde superolateral del hombro mientras el húmero está en posición de aducción. Este es el caso de un hombre, fisioterapeuta, que sufre una fortuita caída bajando el col d´Aubisque (Francia). Como consecuencia de esta caída el sujeto sufre un esguince acromioclavicular grado II (Rockwood).
PALABRAS CLAVE
Esguince acromioclavicular, fisioterapia, rehabilitación, fisioterapia deportiva.
ABSTRACT
Acromioclavicular joint disease comprises approximately 12% of those that occur in the shoulder girdle, with a male-female ratio of 8: 1. The most common cause of injury to the CAA is direct trauma to the superolateral edge of the shoulder while the humerus is adducted. This is the case of a physiotherapist, who suffers a fortuitous fall going down the Col d’Aubisque (France). As a consequence of this fall, the subject suffered a grade II acromioclavicular sprain (Rockwood).
KEY WORDS
Acromioclavicular sprain, physical therapy, rehabilitation, sports physiotherapy.
INTRODUCCIÓN
La articulación acromioclavicular (AAC) constituye la unión articular entre la clavícula y la escápula, siendo esta la única unión ósea entre la escápula y el tronco.
La AAC está formada por la carilla articular acromial de la clavícula y la carilla articular para la clavícula el acromion1.
La estabilidad de la AAC es competencia de estabilizadores tanto estáticos como dinámicos. Los estabilizadores estáticos son: 1) los ligamentos acromioclaviculares, que son refuerzos capsulares y 2) los ligamentos coracoclaviculares que son extracapsulares. Los músculos trapecio y deltoides, que cruzan dicha articulación, son los estabilizadores dinámicos1.
Los traumatismos de la cintura escapular afectan sobre todo a la clavícula y la articulación acromioclavicular porque están en posición subcutánea, mientras que el omóplato está protegido y la articulación esternoclavicular es estable2.
Los procesos que con más frecuencia afectan a dicha articulación con artrosis primaria, secuelas de traumatismos y osteolisis de la porción distal de la clavícula, siendo las 2 últimas las que habitualmente se ven en el paciente joven3.
La afección de la articulación acromioclavicular comprende aproximadamente el 12% de las que suceden en la cintura escapular, con una relación hombre-mujer de 8:14. Representan el 15%, 20% y 41% de las lesiones de hombro en hockey, esquí y fútbol americano, respectivamente5.
La causa más frecuente de lesión de la AAC es un traumatismo directo sobre el borde superolateral del hombro mientras el húmero está en posición de aducción1, 5. Una caída sobre el hombro desplaza al acromion hacia abajo y en sentido medial. Esta fuerza de desplazamiento es contrarrestada por los ligamentos esternoclaviculares. Se crea así una fuerza de cizalla causante de una lesión en la AAC o en la clavícula. El orden de rotura de las estructuras que estabilizan la AAC es el siguiente: primero, comienzan por romperse los ligamentos acromioclaviculares, a continuación, los ligamentos coracoclaviculares, y por último, las inserciones musculares del trapecio y el deltoides en la clavícula1.
En el tratamiento no quirúrgico los pacientes tienen excelentes resultados clínicos y sin dolor en la función del hombro, aunque algunos presentan inestabilidad crónica y dolor5. La ventaja del tratamiento no quirúrgico es que el regreso al trabajo y a la actividad deportiva es dos veces más rápido comparado con el tratamiento quirúrgico.
Para clasificar estas lesiones la clasificación que más se usa es la clasificación de Rockwood 6, 7:
- Rockwood I: Lesión parcial ligamento acromioclavicular. Desplazamiento clavicular ausente.
- Rockwood II: Lesión completa ligamento acromioclavicular. Desplazamiento clavicular un 25% superior.
- Rockwood III: Lesión completa ligamento acromioclavicular y parcial del ligamento coracoclavicular. Desplazamiento superior de clavícula 25-100%.
- Rockwood IV: Lesión completa ligamento acromioclavicular y completa del ligamento coracoclavicular. Desplazamiento de clavícula posterior a trapecio.
- Rockwood V: Lesión completa ligamento acromioclavicular y completa del ligamento coracoclavicular. Desplazamiento superior de clavícula 100-300%.
- Rockwood VI: Lesión completa ligamento acromioclavicular y completa del ligamento coracoclavicular. Desplazamiento inferior a acromion de la clavícula.
Hay un acuerdo general que las lesiones tipo I y II de Rockwood deben ser tratadas sin cirugía4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Este es el caso de un hombre fisioterapeuta, que sufre una fortuita caída cuando practicaba ciclismo el 11 de octubre de 2021. El sujeto se encontraba bajando el col d´Aubisque (puerto fuera de categoría del tour de Francia) a una velocidad de 60km/h cuando al llegar a una curva se pasó de frenada perdiendo el control de la bici y saliéndose esta de la calzada, produciendo que al tocar la rueda de la bicicleta la cuneta el sujeto saliera volando por encima del manillar y propinándose un golpe seco sobre la parte superior del hombro derecho al contactar con el suelo. Tras la caída el sujeto se palpó la zona de la clavícula para ver si se había roto está, y probó a mover el brazo y no tenía gran dolor, con lo que retomó la bajada hasta donde tenía aparcado el coche. Media hora tras la caída el sujeto comenzó a experimentar un gran dolor en la zona del hombro y un gran dolor e impotencia funcional al intentar flexionar el hombro o realizar el movimiento de aducción horizontal de hombro.
Al día siguiente tras el accidente se le realizó la primera visita de fisioterapia en Huesca. Al examinar al paciente sin camiseta observamos la zona del hombro derecho muy inflamada y caliente. Sobre la articulación acromioclavicular y parte distal del trapecio superior derecho se apreciaba un hematoma. Al palpar la articulación el sujeto experimentaba un gran dolor, este también se reproducía cuando realizamos una ligera movilización pasiva de la clavícula. Al valorar la movilización pasiva del hombro el paciente no experimenta un dolor considerable en ninguno de los movimientos, pero al valorar la movilidad activa el paciente presenta dolor e impotencia muscular al realizar flexión de hombro, extensión de hombro y aducción horizontal de hombro.
A la semana del accidente el sujeto se hizo una resonancia magnética nuclear del hombro con los siguientes hallazgos:
+Cambios inflamatorios y ligero ensanchamiento de la luz articular en la articulación acromioclavicular.
+Edema óseo subcondral en acromion y extremo distal de la clavícula.
+Distensión ligamentaria acromioclavicular grado II (Rockwood).
OBJETIVOS
Tras esta valoración y la resonancia magnética nuclear se plantean los siguientes objetivos:
- Objetivos a corto plazo:
1. Disminuir dolor.
2. Reducir la inflamación.
3. Inmovilizar la articulación permitiendo movimientos funcionales.
4. Recuperar un correcto rango de movimiento de la articulación glenohumeral.
5. Evitar atrofia muscular.
- Objetivos a largo plazo:
I Potenciar la fuerza muscular para regresar a la práctica deportiva cuanto antes.
II Incrementar propiocepción del miembro superior derecho.
III Reducir edema óseo.
Una vez redactados los objetivos de fisioterapia se pensaron las técnicas de fisioterapia para cumplir los objetivos redactados.
DESARROLLO
A continuación, explicamos las técnicas realizadas al paciente:
Fase aguda (0-4 días):
RICEM:
Las técnicas RICEM han sido usadas en esta paciente sólo en la fase inflamatoria de la lesión Las siglas de RICEM vienen del inglés y quieren decir: Rest, Ice, Compression, Elevation, Mobilization.
-Rest: Reposo relativo. El paciente puede moverse y hacer una vida normal pero sin mover en exceso este brazo, o por lo menos moverlo en rangos de movimiento que no generen dolor.
-Ice: Hielo. Sobre este paciente se ha hecho tratamiento de crioterapia en forma de bolsas de gel cubriendo la bolsa con una sábana para no quemar la piel. Esta bolsa se la ha puesto el paciente 3 veces al día durante un tiempo de 10-15 minutos.
-Compression: Compresión. Comprimir la zona afectada para ayudar a disminuir la inflamación.
-Elevation: Elevación. La zona afectada debe estar elevada por encima del corazón.
-Mobilization: Movilización. A parte de mover las zonas no afectadas hay que mover la zona afectada, pero siguiendo siempre la regla del no dolor.
TENS:
Tratamiento de electroterapia mediante corriente tipo TENS para disminuir el dolor de la zona dolorosa. Subiendo la intensidad hasta que el sujeto experimenta una sensación fuerte de corriente.
Trabajo de fuerza isométrico
En esta fase se realizó ejercicio isométrico de la musculatura siguiendo la regla del no dolor.
Fase de recuperación (5 días – 2/3ª semana):
Vendaje neuromuscular:
Vendaje con kinesiotape para estabilizar la articulación acromioclavicular. El vendaje está compuesto mediante dos tiras con forma de “I” con una tensión del 100%. Una tira va de ventral a posterior pasando por la articulación acromioclavicular, y la otra desciende por la parte distal del trapecio, pasando por la articulación acromioclavicular y desciende hasta el tercio proximal lateral del húmero. Ambas tiras forman una “X”.
Magnetoterapia:
Se aplican 10 sesiones de magnetoterapia diaria a 80 gauss y 50 Hz durante 25 minutos para fomentar la reducción del edema óseo.
Ultrasonidos:
Se aplica sobre la articulación acromioclavicular, zona distal de la clavícula, acromion e inserción del trapecio superior a una potencia de 0,8 W/cm2, 3MHz y un 50-80% del dutty cicle durante 5 minutos. Cuando la zona no está tan inflamada y dolorida se aplica a 1W/cm2, 3MHz y el 100% del dutty cicle durante 5 minutos. Se hicieron 12 sesiones de Ultrasonido.
Trabajo de fuerza:
El sujeto realiza trabajo de fuerza de baja intensidad (isotónicos) en amplitud de movimiento no dolorosa. Realiza ejercicio con gomas evitando el trabajo del pectoral mayor que es todavía doloroso y trabajo en gimnasio con codo pegado al cuerpo (remo en polea baja).
Fase de readaptación (3ª semana – 6ª semana):
Trabajo de fuerza de intensidad:
En esta fase el sujeto ya es capaz de realizar ejercicios más complejos en gimnasio con ROM completo y mayor carga. Ya puede comenzar a realizar flexiones con descarga realizándose en una pared (la flexión en suelo a partir de la semana 4):
Trabajo de propiocepción:
El paciente comienza a realizar propiocepción en pared estirando el brazo y apoyando la mano sobre una pelota que creará inestabilidad en el hombro. También apoya el peso de su cuerpo cogiendo un palo con ambas manos y colocando este en una pelota fitball en la pared, y sobre esta posición realiza flexiones. Por último, el paciente a partir de la semana 5-6 carga el peso cogiendo un bosu situado en el suelo y el fisioterapeuta crea inestabilidad sobre el deportista moviendo el bosu.
CONCLUSIONES
Al cabo de 5 semanas de tratamiento el sujeto realiza actividad diaria y deportiva normal sin dolor. Actualmente el sujeto sale a correr, vuelve a practicar ciclismo de carretera y BTT y puede realizar trabajo complementario de pesas en el gimnasio.
Al abordar esta lesión es muy importante realizar un reposo relativo de la zona durante la fase aguda (5 primeros días), evitando gestos que generen dolor sobre la articulación acromioclavicular. Si no se consigue esto será difícil avanzar hacia las posteriores fases del tratamiento.
Por otro lado, tiene gran peso en el tratamiento de la lesión el realizar un adecuado control de las cargas a las que se somete la articulación. Si durante el tratamiento el paciente realiza ejercicios demasiado pesados para los que su articulación no está preparada, esta sufrirá de nuevo una fase inflamatoria y de dolor atrasandonos en el tratamiento. Por el contrario, si el deportista realiza demasiado tiempo de reposo después sufrirá las consecuencias de una inmovilización prolongada, perdiendo la musculatura de su hombro, y esta será costosa de recuperar.
BIBLIOGRAFÍA
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