Ejercicio terapéutico en pacientes con dolor lumbar crónico: evidencia actual y aplicación clínica

AUTORES

1. Andrea Gayan Fenero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España. 
2. Rut García Lázaro. Fisioterapeuta. Cee Rincón de Goya de Zaragoza, España. 
3. Silvia Jiménez Almor. Fisioterapeuta. Clínica Molière, Cuarte de Huerva, España. 
4. Noelia Gallego Sereno. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud, España. 
5. Diana C. Gavín Roche. Fisioterapeuta. Residencia Emera Zaragoza, España. 

RESUMEN

El dolor lumbar crónico (DLC) constituye una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial y representa un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia e impacto funcional. En este contexto, el ejercicio terapéutico se considera una intervención de primera línea dentro del abordaje biopsicosocial del dolor lumbar crónico. El presente artículo realiza una revisión narrativa sobre los fundamentos, mecanismos de acción, evidencia científica y aplicación clínica del ejercicio terapéutico en pacientes con DLC. La evidencia disponible indica que el ejercicio puede reducir el dolor y la discapacidad, además de mejorar la función y la participación en las actividades de la vida diaria. Sin embargo, la respuesta al tratamiento presenta una considerable variabilidad individual, influida por factores físicos, psicológicos y contextuales. En conclusión, el ejercicio terapéutico constituye una herramienta fundamental en el manejo del dolor lumbar crónico, especialmente cuando se integra dentro de estrategias individualizadas orientadas a la funcionalidad, la adherencia y la participación activa del paciente.

PALABRAS CLAVE

Dolor lumbar crónico, ejercicio terapéutico, fisioterapia, modelo biopsicosocial, adherencia al tratamiento.

ABSTRACT

Chronic low back pain (CLBP) is one of the leading causes of disability worldwide and represents a major public health challenge. Therapeutic exercise is currently considered a first-line intervention due to its effectiveness in improving function and reducing disability within an active rehabilitation approach. Current evidence indicates that exercise can reduce pain and disability, although treatment outcomes vary considerably among individuals. Factors such as treatment adherence, patient characteristics, and psychological variables—including pain catastrophizing, kinesiophobia, and self-efficacy—appear to influence the response to exercise, highlighting the importance of a biopsychosocial assessment. In conclusion, the management of CLBP should be individualized and multidisciplinary, with therapeutic exercise serving as a central component of treatment, ideally combined with pain education and other active strategies aimed at improving function, reducing disability, and promoting patient autonomy.

KEY WORDS

Chronic low back pain, exercise therapy, physiotherapy, biopsychosocial model, treatment adherence.

INTRODUCCIÓN

Dolor lumbar crónico: relevancia clínica y carga global:

El dolor lumbar crónico (DLC) es una condición musculoesquelética compleja caracterizada por dolor, rigidez o tensión en la región lumbar, con o sin irradiación, de duración superior a 12 semanas o con episodios recurrentes de carácter persistente. Constituye la principal causa de discapacidad a nivel mundial y uno de los problemas de salud pública más relevantes del siglo XXI^1-3.

Su elevada prevalencia, junto con el impacto que genera sobre la funcionalidad y la calidad de vida, supone una importante carga para los sistemas sanitarios. Además, se asocia con frecuencia a comorbilidades como ansiedad, depresión y alteraciones del sueño, que contribuyen a aumentar su complejidad clínica. Desde una perspectiva socioeconómica, genera una importante carga relacionada con el consumo de recursos sanitarios, el absentismo laboral y la pérdida de productividad^1,4.5.

Del modelo biomédico al enfoque biopsicosocial:

La comprensión del dolor lumbar crónico ha evolucionado desde un modelo centrado exclusivamente en la lesión estructural hacia un enfoque biopsicosocial. La evidencia actual muestra una escasa correlación entre los hallazgos de imagen y la intensidad del dolor o el grado de discapacidad, lo que cuestiona una interpretación estrictamente anatómica del problema^5,6.

Actualmente, el dolor crónico se entiende como una experiencia compleja modulada por factores biológicos, psicológicos y sociales, en la que fenómenos como la sensibilización central desempeñan un papel relevante. Este cambio de paradigma ha transformado el abordaje terapéutico, situando el movimiento, la educación y la participación activa del paciente como elementos fundamentales del tratamiento^2,5,6.

Papel del ejercicio terapéutico en el abordaje actual:

El ejercicio terapéutico constituye una intervención de primera línea recomendada por guías clínicas internacionales como las de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el American College of Physicians. Su acción no se limita a la mejora física, sino que influye sobre mecanismos neurofisiológicos, psicológicos y funcionales implicados en el dolor crónico^1,12.

Entre estos mecanismos destacan la modulación de los sistemas inhibitorios del dolor, la neuroplasticidad adaptativa y la reducción de factores psicológicos como el miedo al movimiento. Modalidades como el entrenamiento de fuerza, el control motor, el ejercicio aeróbico o los enfoques cuerpo-mente han mostrado beneficios consistentes sobre el dolor y la discapacidad^7-9.

En este contexto, el ejercicio terapéutico se consolida como una intervención fundamental dentro de un modelo activo de rehabilitación orientado a mejorar la funcionalidad, favorecer la autonomía y promover la participación del paciente en su proceso de recuperación^1,7.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica sobre el dolor lumbar crónico y el papel del ejercicio terapéutico dentro de un enfoque biopsicosocial. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en PubMed, complementándose con la consulta de guías de práctica clínica y documentos de organismos sanitarios relevantes.

Se emplearon términos relacionados con el problema de estudio y la intervención, entre ellos “chronic low back pain”, “therapeutic exercise”, “exercise therapy”, “physiotherapy” y “biopsychosocial model”. Se priorizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y guías de práctica clínica, así como publicaciones de referencia relevantes para la contextualización teórica del dolor musculoesquelético.

La selección de la literatura se realizó atendiendo a su relevancia para el objetivo del manuscrito, actualidad, calidad metodológica y aplicabilidad clínica. Al tratarse de una revisión narrativa, no se aplicaron procedimientos formales de revisión sistemática ni metaanálisis.

DESARROLLO

EJERCICIO TERAPÉUTICO EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO:

El ejercicio terapéutico se define como una intervención estructurada, progresiva e individualizada basada en la prescripción de actividad física con objetivos clínicos concretos. Su finalidad es restaurar la función musculoesquelética, reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional del paciente^1,10,11.

A diferencia de la actividad física general, el ejercicio terapéutico implica una planificación clínica basada en principios como el modelo FITT, la progresión de carga y la adaptación a las características individuales del paciente. Su objetivo principal no es únicamente el alivio sintomático, sino la recuperación de la autonomía funcional^1,7.

Modalidades principales de ejercicio:

El ejercicio aeróbico incluye actividades como caminar, nadar o pedalear, y se asocia a mejoras en la capacidad cardiorrespiratoria, la circulación y la modulación del dolor mediante mecanismos neuroquímicos^1,9,10.

El entrenamiento de fuerza, especialmente orientado a la cadena posterior, mejora la capacidad de carga, la fuerza muscular y la resistencia funcional, siendo especialmente relevante en la reducción de la discapacidad^1,8,9.

El control motor y los ejercicios de estabilización se centran en la coordinación neuromuscular y en la activación de la musculatura profunda del tronco, contribuyendo a una mejor organización del movimiento y del control lumbopélvico^1,8,9.

Las terapias cuerpo-mente, como Pilates, yoga o Tai Chi, integran movimiento, respiración y control atencional, con efectos tanto físicos como psicológicos, especialmente sobre el miedo al movimiento y el catastrofismo^1,8-10.

El ejercicio terapéutico no debe entenderse únicamente como una herramienta destinada a mejorar parámetros físicos. En el contexto del dolor lumbar crónico, constituye una intervención capaz de influir sobre múltiples dimensiones relacionadas con el dolor persistente, incluyendo aspectos funcionales, psicológicos y conductuales. Esta visión amplia resulta coherente con el modelo biopsicosocial y explica su papel central dentro de los programas contemporáneos de rehabilitación^1,9,10.

MECANISMOS DE ACCIÓN DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO:

El ejercicio terapéutico actúa a través de mecanismos interrelacionados a nivel neurofisiológico, musculoesquelético y conductual^1,11.

Desde el punto de vista neurofisiológico, el dolor crónico se asocia a una alteración del procesamiento central del dolor y a fenómenos de sensibilización central. El ejercicio favorece la activación de sistemas inhibitorios descendentes y la liberación de sustancias como endorfinas, dopamina, serotonina y endocannabinoides, contribuyendo a la hipoalgesia inducida por el ejercicio^2,7,12.

A nivel central, el ejercicio promueve procesos de neuroplasticidad que favorecen la reorganización de redes neuronales implicadas en la percepción del dolor, contribuyendo a la recalibración de la matriz del dolor^1,2,8.

En el sistema musculoesquelético, el entrenamiento de fuerza induce adaptaciones como hipertrofia muscular, mejora del reclutamiento neuromuscular y aumento de la capacidad de carga, especialmente en la musculatura estabilizadora del tronco^8,9,13.

Desde el punto de vista conductual, el ejercicio reduce el miedo-evitación del movimiento, mejora la autoeficacia y favorece el aprendizaje inhibitorio, en el que la experiencia de movimiento seguro contrarresta las asociaciones previas de amenaza^2,8,11,14.

EVIDENCIA CIENTÍFICA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO:

La evidencia procedente de revisiones sistemáticas, metaanálisis de red y guías clínicas internacionales establece que el ejercicio terapéutico es una intervención eficaz, segura y coste-efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico^1,10,11.

Se observan reducciones clínicamente relevantes del dolor y mejoras en la discapacidad funcional en comparación con el no tratamiento o el cuidado habitual. Además, el perfil de seguridad es favorable, con efectos adversos generalmente leves y transitorios^1,15.

No existe una modalidad de ejercicio universalmente superior, aunque algunas muestran mayor eficacia según el objetivo terapéutico. El Pilates, el yoga y el Tai Chi destacan en la reducción del dolor, mientras que el entrenamiento de fuerza y el control motor presentan mejores resultados en la mejora funcional. El ejercicio aeróbico y de resistencia muestra además beneficios sobre variables relacionadas con la salud mental y la calidad de vida^1,9,12,13.

El ejercicio es consistentemente superior a intervenciones pasivas como la electroterapia, el reposo o el tratamiento exclusivamente farmacológico, especialmente en términos de funcionalidad y prevención de la discapacidad. En comparación con la terapia manual, los resultados sobre el dolor son similares a corto plazo, aunque el ejercicio parece ofrecer mayores beneficios funcionales a largo plazo^1,14.

A pesar de estos resultados favorables, la magnitud de los beneficios observados presenta una considerable variabilidad entre estudios y pacientes. Esta heterogeneidad sugiere que la respuesta al ejercicio está influida por factores físicos, psicológicos y contextuales, lo que dificulta identificar una estrategia óptima aplicable a todos los pacientes con dolor lumbar crónico^1,14,15.

Por ello, las principales guías clínicas internacionales recomiendan el ejercicio como tratamiento de primera línea dentro de un enfoque multimodal, especialmente cuando se combina con educación en neurociencia del dolor y otras estrategias activas de rehabilitación^14,15.

DOSIFICACIÓN Y PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO:

La prescripción del ejercicio terapéutico debe adaptarse al perfil biopsicosocial del paciente, a partir de una evaluación inicial que incluya historia clínica, exploración física, limitaciones funcionales y posibles conductas de evitación. La individualización del tratamiento permite ajustar la intervención a las capacidades, necesidades y objetivos de cada persona, favoreciendo la adherencia y la participación activa^1,5,6,10.

La progresión del ejercicio se basa en el principio de sobrecarga progresiva, comenzando con tareas acordes al nivel funcional del paciente y avanzando gradualmente hacia actividades más complejas y específicas. En este contexto, el reposo prolongado debe evitarse, dado su papel en el desacondicionamiento físico y la persistencia de la discapacidad^6-8.

La adherencia constituye uno de los principales determinantes del éxito terapéutico. Factores como el miedo al movimiento, las creencias relacionadas con el dolor, la autoeficacia y las barreras contextuales pueden condicionar la participación en el programa de ejercicio. Por ello, estrategias como la educación en neurociencia del dolor, la supervisión inicial y el establecimiento de objetivos funcionales centrados en el paciente pueden favorecer el mantenimiento de la práctica y mejorar los resultados clínicos^4,5,14,16.

DISCUSIÓN

El dolor lumbar crónico (DLC) se caracteriza por una elevada heterogeneidad clínica que limita la validez de los modelos tradicionales de clasificación basados en el diagnóstico de “dolor no específico”. Esta agrupación amplia ha facilitado la investigación, pero a costa de diluir diferencias relevantes entre subgrupos de pacientes, lo que contribuye a la variabilidad observada en los resultados del ejercicio terapéutico. Este hecho refleja una limitación estructural persistente en el campo del dolor musculoesquelético, donde la simplificación diagnóstica puede comprometer la interpretación clínica de la evidencia^1,2,17.

Esta heterogeneidad se refleja de forma consistente en la literatura, donde los metaanálisis muestran una elevada variabilidad de resultados, lo que sugiere que el efecto del ejercicio no es uniforme ni directamente generalizable a toda la población con DLC. En este contexto, la interpretación de la evidencia debe ser prudente, ya que los efectos promedio pueden enmascarar respuestas clínicas muy diferentes a nivel individual, reduciendo la aplicabilidad directa de las recomendaciones basadas en promedios poblacionales^1,2,16.

La respuesta al ejercicio parece depender menos de la modalidad de intervención y más de factores relacionados con el perfil del paciente y con su contexto de aplicación clínica. Variables como el nivel basal de dolor y discapacidad, el índice de masa corporal o determinados factores sociodemográficos muestran asociaciones inconsistentes con el pronóstico. Sin embargo, los factores psicológicos emergen de forma más consistente como determinantes clave del resultado terapéutico, destacando el catastrofismo, la kinesiofobia y las expectativas negativas, mientras que la autoeficacia actúa como un modulador protector. Este patrón refuerza la idea de que el dolor crónico no puede abordarse adecuadamente desde un modelo exclusivamente centrado en la intervención física^11-13,16,17.

Estos hallazgos ponen en cuestión la utilidad de enfoques centrados exclusivamente en la técnica de ejercicio, y refuerzan la necesidad de integrar de forma sistemática la evaluación psicosocial en la toma de decisiones clínicas. Asimismo, aunque las herramientas de estratificación del riesgo han mostrado cierta utilidad, su capacidad predictiva es limitada, especialmente a medio y largo plazo, lo que evidencia las carencias de los modelos actuales de clasificación más que de las intervenciones en sí mismas^11-13,16,17.

En este sentido, la evidencia apoya la transición hacia modelos de fenotipación clínica más precisos, basados en mecanismos y no únicamente en el diagnóstico, que integren dimensiones biológicas, psicológicas y funcionales. Sin embargo, su implementación en la práctica clínica sigue siendo limitada, lo que sugiere una brecha relevante entre el conocimiento disponible y su aplicación real en entornos asistenciales^14,17.

En conjunto, la principal limitación no reside en la eficacia del ejercicio terapéutico, que es consistente en términos generales, sino en la falta de capacidad para predecir la respuesta individual. Este punto resulta crítico, ya que condiciona la traslación de la evidencia a la práctica clínica cotidiana. Por tanto, el principal desafío clínico actual no es optimizar el ejercicio como intervención aislada, sino avanzar hacia una prescripción más estratificada, contextualizada y basada en perfiles de respuesta, dentro de un modelo verdaderamente biopsicosocial ^{3, 8, 16, 17}.

CONCLUSIONES

El ejercicio terapéutico constituye una intervención de primera línea en el dolor lumbar crónico, con eficacia consistente para la reducción del dolor y la discapacidad y un perfil de seguridad y coste-efectividad favorable frente a intervenciones pasivas^1,3,11,14.

No obstante, su efectividad en la práctica clínica es variable, lo que refleja una brecha persistente entre la evidencia disponible y su aplicación real, condicionada principalmente por factores de implementación y por la heterogeneidad clínica y psicosocial de los pacientes^1,2,5,10.

En consecuencia, el valor clínico del ejercicio no depende tanto de la modalidad específica utilizada como de su adecuada dosificación, individualización e integración dentro de un modelo de atención biopsicosocial centrado en la funcionalidad y las necesidades del paciente^1,8,15.

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