Fisioterapia en cirugía torácica

AUTORES

1. María Jiménez Martín, Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Elsa Mallor López, Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa, Zaragoza. España.
3. Nausica Vera Blasco, Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Ana Carmen Valer Pelarda, Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Araceli Jubero Puntos, Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Celia Carmen Herranz Medina, Terapeuta Ocupacional y Técnico Superior en Laboratorio y Diagnóstico Clínico. España.

RESUMEN

En los pacientes intervenidos de algún tipo de cirugía torácica se producen alteraciones en la fisiología respiratoria, pudiendo aparecer en muchos casos complicaciones postoperatorias. Son, además, pacientes que suelen presentar comorbilidades y enfermedades subyacentes lo cual aumenta el riesgo de que aparezcan complicaciones.

El objetivo de la fisioterapia en estos pacientes quirúrgicos es disminuir el riesgo y tratar las complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Modalidades de fisioterapia, cirugía torácica.

ABSTRACT

In patients undergoing some type of thoracic surgery, alterations occur in respiratory physiology, and in many cases postoperative complications may appear. They are also patients who usually present comorbidities and underlying diseases, which increases the risk of complications appearing.

The objective of physiotherapy in these surgical patients is to reduce the risk and treat any complications.

KEY WORDS

Physical therapy modalities, thoracic surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

La cirugía torácica junto con otras cirugías mayores como son la cardiaca y la abdominal están relacionadas con una significativa mortalidad y morbilidad. Como son procedimientos que normalmente se programan con anterioridad, permiten que se pueda mejorar el perioperatorio, lo que disminuye el deterioro físico y psicológico de estos pacientes¹.

Los pacientes con más riesgo en la cirugía torácica son los mayores con fragilidad y los jóvenes con enfermedades pulmonares y cardiacas. Tanto la fragilidad como el grado de gravedad indican la presencia de peores resultados tras la cirugía. Es importante, para mejorar los resultados de la misma, identificar qué pacientes presentan este alto riesgo para tratar los factores modificables como son la función pulmonar, la función cardiaca, el estado cognitivo, el estado nutricional, la medicación múltiple y la capacidad funcional. El riesgo operatorio está más relacionado con el estado funcional y la fragilidad que con la edad cronológica².

Los programas de rehabilitación se instauran para disminuir el riesgo, tratar complicaciones y evitar que la cirugía tenga un impacto negativo en la calidad de vida del paciente. Se dividen en programas precirugía y programas postcirugía³.

En la actualidad, la fisioterapia, como integrante de un equipo multidisciplinar, es recomendada por diferentes guías y sociedades internacionales como una parte fundamental de los protocolos de recuperación⁴.

Las intervenciones dirigidas a reducir complicaciones respiratorias se inician antes de la cirugía (prehabilitación), se continúan durante la estancia hospitalaria e incluyen todo el postoperatorio⁴.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA PREHABILITACIÓN:

La prehabilitación se inició en cirugías cardiacas y abdominales, donde se demostró que reduce la hospitalización y las complicaciones y por lo tanto el gasto sanitario². La ciencia es clara respecto a este tema: a peor condición física mayor riesgo de complicaciones tras la cirugía y mayor riesgo de mortalidad. Los avances en técnicas de cirugía han disminuido mucho el riesgo y la recuperación posterior ha mejorado. Aún así, son pacientes con muchas comorbilidades y poca tolerancia al esfuerzo, lo que los hace candidatos a programas de prehabilitación⁴.

Un adecuado entrenamiento antes de la cirugía puede prevenir complicaciones pulmonares. Mejorar el estado de la función pulmonar mediante ejercicios de la musculatura respiratoria mejora el estado del paciente postcirugía⁵.

El programa de prehabilitación en cirugía torácica habitualmente incluye: apoyo psicológico, mejora nutricional, mejora de la hemoglobina, acabar con el hábito tabáquico, ejercicio de fuerza y aeróbico y técnicas de fisioterapia respiratoria⁴.

Está demostrado que el trabajo de la musculatura inspiratoria es eficaz para prevenir complicaciones post cirugía, para una mejor reexpansión pulmonar y para mejorar la fuerza de estos músculos. Se usan dispositivos que tienen una resistencia. Actualmente, podemos encontrar dispositivos que resisten tanto la inspiración como espiración pero en el caso de la cirugía torácica el más indicado es el entrenamiento de los músculos inspiratorios. El objetivo es aumentar la resistencia y fuerza del diafragma para que, después de la intervención, el tejido pulmonar se expanda mejor y así disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a una hipoventilación⁴.

Recomendaciones específicas⁴:

• La frecuencia de entrenamiento debe ser diaria o casi diaria.
• La intensidad dependerá del objetivo: Sí es aumentar la resistencia se usarán cargas de 40-60% de la Presión Inspiratoria Máxima y si es entrenar la fuerza, se trabajará con cargas mayores del 60%. En todo caso, se iniciará con un 30% y se irá progresando según el objetivo deseado.
• Dispositivos: Los hay basados en una carga resistida o una resistencia umbral. Se prefieren los de resistencia umbral si es posible ya que los otros dependen del flujo inspiratorio y la carga final será por lo tanto muy variable y difícil de estandarizar. Se suelen usar en un modo continuo, aunque los interválicos han demostrado también buenos resultados.
• Duración recomendada 30 minutos al día o 30 repeticiones por sesión.

FISIOTERAPIA EN LA FASE POST-CIRUGÍA:

En esta fase los objetivos de la fisioterapia serán: movilizar secreciones para facilitar su expulsión, reeducación del patrón ventilatorio, mejorar la capacidad funcional del paciente, manejo del dolor, y mejorar el balance articular y muscular. En definitiva, que el paciente recupere su autonomía y calidad de vida lo antes posible.

Para lograr estos objetivos se llevarán a cabo las siguientes técnicas⁴:

• Inspiraciones profundas y lentas para mejorar el asincronismo ventilatorio que pueda darse (con apneas teleinspiratorias en algunas de ellas para mejorar el reclutamiento alveolar) y ventilaciones dirigidas que se harán tanto abdomino-diafragmáticas como costales en series de 3 minutos con descansos de 1 minuto.
• Se debe continuar también el entrenamiento de la musculatura inspiratoria con dispositivos de resistencia al igual que en la prehabilitación, reevaluando las cargas de trabajo y las posibles complicaciones.
• Uso de Inspirómetro de incentivo de volumen. A pesar de que no hay evidencia clara sobre el uso de estos dispositivos, está muy extendido su uso postquirúrgico. Su objetivo principal es el aumento de volumen inspiratorio y es muy importante la buena realización de la técnica. Si el paciente no es capaz de realizarlo adecuadamente será mejor sustituirlo por otras técnicas más sencillas. Recomendaremos 2 ó 3 series de unas 5 repeticiones con descansos entre ellas de 1 min. Estas series se realizarán cada hora.
• Si hay secreciones, cuando las técnicas inspiratorias hayan llevado el aire a los segmentos adecuados, se trabajará con técnicas espiratorias lentas como ETGOL (espiración lenta total con glotis abierta), espiración con labios fruncidos, compresiones tóraco-abdominales y apoyo de dispositivos como PEP® o threshold. Y para llevar esas secreciones a vías proximales y eliminarlas enseñaremos técnicas como tos eficaz, AFE (aceleración flujo espiratorio), TEF (técnicas espiratorias forzadas) o huffing. Podremos enseñar también el ciclo activo ventilatorio para que aprendan a manejar sus secreciones y apoyarnos con el uso de dispositivos oscilantes como Flutter® o Acapella® entre otros. Se evitará usar técnicas sin evidencia científica como el clapping o el drenaje postural.
• Movilización activa, siempre que la situación clínica lo permita y controlando la ventilación y técnicas de ahorro de energía, enseñaremos al paciente ejercicios de tronco y extremidades, siempre protegiendo zona de incisión de la cirugía o drenajes ante los esfuerzos.
• Sedestación, bipedestación y deambulación precoz, progreso hacia la verticalización y la marcha lo antes posible. En el postoperatorio inmediato la posición adecuada será elevando el cabecero de 30 a 45 grados para favorecer el trabajo del diafragma y la ejecución de las técnicas respiratorias. Se progresará hacia 60 grados para pasar cuanto antes a sedestación. En decúbito lateral se podrán trabajar algunas técnicas de expansión costal y ventilación dirigida siempre que el tipo de cirugía lo permita. Según pasen los días y el estado del paciente lo permita se irá avanzando hasta la marcha autónoma. En esta fase se debe instruir al paciente para que controle la intensidad del ejercicio con escalas como la de Borg o el Talk test.

CONCLUSIÓN

Los pacientes que se someten a una cirugía torácica suelen ser frágiles, mayores y/o con otras comorbilidades. En estos pacientes es importante intervenir de manera planificada con un programa de prehabilitación para disminuir los factores de riesgo modificables². Los programas de rehabilitación tras la cirugía también serán necesarios para tratar afecciones como la inmovilización, el desacondicionamiento, la pérdida de fuerza y la disminución de la capacidad funcional⁶. Solo el hecho de realizar una toracotomía implica una alteración de la mecánica ventilatoria. Si a esto sumamos que en la intervención se resecciona alguna parte de pulmón o se realiza alguna intervención sobre el diafragma será muy importante un adecuado programa fisioterápico para que la función respiratoria se restablezca lo antes posible⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. Boujibar F, Elkins MR. Perioperative physiotherapy. J Physiother. 2022 Oct;68(4):218-219. doi: 10.1016/j.jphys.2022.09.009. Epub 2022 Oct 13. PMID: 36244959.
2. Dezube AR, Cooper L, Jaklitsch MT. Prehabilitation of the Thoracic Surgery Patient. Thorac Surg Clin. 2020 Aug;30(3):249-258. doi: 10.1016/j.thorsurg.2020.04.004. Epub 2020 May 22. PMID: 32593358.
3. García-Ortún F, Muñoz Cabello L, Mayordomo Riera F. Recomendaciones sobre rehabilitación en la cirugía de resección pulmonar de la Sociedad Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SORECAR). Rehabilitación (Madr). 2016;50(2):108-124.
4. López Fernández, Daniel, Alfredo C. Manual de procedimientos de fisioterapia respiratoria en cirugía torácica. Handlenet [Internet]. 2023; Disponible en: http://hdl.handle.net/10553/124352
5. Zheng YT, Zhang JX. Preoperative exercise and recovery after cardiac surgery: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2020 Jan 8;20(1):2. doi: 10.1186/s12872-019-01308-z. PMID: 31914929; PMCID: PMC6947961.
6. Borges MGB, Borges DL, Ribeiro MO, Lima LSS, Macedo KCM, Nina VJDS. Early Mobilization Prescription in Patients Undergoing Cardiac Surgery: Systematic Review. Braz J Cardiovasc Surg. 2022 May 2;37(2):227-238. doi: 10.21470/1678-9741-2021-0140. PMID: 35244377; PMCID: PMC9054150.
7. Rus MS. Manual de fisioterapia respiratoria. 2ª edición Madrid: Ergón Creación, S.A.; 2002.