Lesión de complejo del fibrocartílago triangular (CFTC). A propósito de un caso

AUTORES

1. Elena Blanco Ruiz de Loizaga. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
2. María Mar Cabrillo Cotero. Matrona. Servicio Madrileño de Salud.
3. Marcos Nadal Zuferri. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
4. María Pilar Palomares Peña. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
5. Susana Domingo Esteban. Fisioterapeuta. Sanidad de Castilla y León.
6. Maria Jesús Gállego Murillo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las lesiones del complejo del fibrocartílago triangular del carpo (CFTC) son una de las causas más comunes de dolor cubital en la articulación de la muñeca. La sintomatología incluye dolor localizado en la zona cubital, inflamación, disminución del rango de movimiento de supinación-pronación del antebrazo e inestabilidad de la articulación.

El CFTC es una estructura estabilizadora de la articulación de la muñeca y más específicamente de la articulación radio cubital distal, actuando además como amortiguador de la carga de la articulación ulnocarpiana o cúbitocarpiana.

Este complejo puede verse lesionado por causas degenerativas o traumáticas (fracturas radiales o cubitales, síndrome de impactación o lesiones de los ligamentos de la articulación de la muñeca).

El tratamiento inicial de las lesiones del CFTC es generalmente conservador: inmovilización de la muñeca y antebrazo, la modificación de la actividad, prescripción de analgésicos, fisioterapia y en algunas ocasiones inyección de corticoesteroides. Si este fracasa es cuando se procede al tratamiento quirúrgico.

Describimos el caso de una paciente de 48 años que acude a urgencias tras una caída con apoyo de la mano. Presenta dolor en la muñeca junto a una importante inflamación y limitación de movilidad en los rangos de desviación radial, desviación cubital y pronación-supinación. Tras diversas pruebas complementarias es diagnosticada de lesión parcial del ligamento triangular del carpo. Veremos el tratamiento realizado y la importancia en su recuperación de la magnetoterapia.

PALABRAS CLAVE

Magnetoterapia, fisioterapia, muñeca, fibrocartílago triangular, dolor.

ABSTRACT

Injuries to the triangular fibrocartilage complex of the carpus (TFCC) are one of the most common causes of ulnar pain in the wrist joint. Symptomatology includes localized pain in the ulnar area, swelling, decreased range of motion of supination-pronation of the forearm and joint instability.

The TFCC is a stabilizing structure of the wrist joint and more specifically the distal radioulnar joint, also acting as a shock absorber of the load of the ulnocarpian or ulthocarpal joint.

This complex can be injured by degenerative or traumatic causes (radial or ulnar fractures, impaction syndrome or injuries to the ligaments of the wrist joint).

The initial treatment of TFCC lesions is generally conservative: immobilization of the wrist and forearm, modification of activity, prescription of analgesics, physiotherapy and sometimes injection of corticosteroids. If this fails, surgical treatment is carried out.

We describe the case of a 48-year-old patient who went to the emergency room after falling with hand support. She presented pain in the wrist along with significant inflammation and limited mobility in the ranges of radial deviation, ulnar deviation and prone supination. After several complementary tests, she was diagnosed with partial injury to the triangular carpal ligament. We will see the treatment performed and the importance in her recovery from magneto field therapy.

KEY WORDS

Magnetic field therapy, physical therapy, wrist, triangular fibrocartilage, pain.

INTRODUCCIÓN

La anatomía de la mano está compuesta por un complejo sistema de huesos, ligamentos, poleas, tendones, nervios y vasos altamente relacionados entre sí. Dada su complejidad anatómica, una correcta biomecánica de dicho miembro es crucial para su buen funcionamiento. Cualquier alteración en una estructura de la mano puede conllevar efectos en estructuras adyacentes, generando así alteraciones en el movimiento y función de la mano¹.

EL complejo del fibrocartílago triangular del carpo (CFTC) ejerce como importante estabilizador de la articulación de la muñeca y más específicamente de la articulación radio cubital distal², además este complejo actúa como amortiguador de la carga de la articulación ulnocarpiana. Se encuentra en la cara medial de la muñeca. Es el principal estabilizador de la articulación radiocarpiana y ulnocarpiana.

Hay que destacar que el fibrocartílago triangular es a la vez un medio de unión de la articulación radio cubital distal y un tabique entre la articulación radio cubital distal y radio carpiana, puesto que cúbito y carpo no se articulan entre sí. Asimismo, es un componente esencial para transmitir carga axial entre el carpo y el cúbito, limita la desviación cubital evitando el choque entre el piramidal y la cabeza del cúbito, manteniendo así un necesario espacio entre el carpo y el cúbito.

Las lesiones del CFTC son una de las causas más comunes de dolor cubital en la articulación de la muñeca. La sintomatología incluye dolor localizado en la zona cubital, inflamación, disminución del rango de movimiento articular de supinación-pronación del antebrazo e inestabilidad de la articulación³.

Este complejo puede verse lesionado por diversas causas como: fracturas radiales o cubitales, síndrome de impactación cubital, lesiones del ligamento cúbitocarpiano y también debido a causas degenerativas. El principal mecanismo de lesión del CFTC es una caída sobre la mano pronada y con extensión dorsal⁴.

Palmer et al.⁵ fueron los primeros en explicar los detalles anatómicos del CFTC y en describir su papel biomecánico en la muñeca. El CFTC comprende el disco fibrocartilaginoso propiamente dicho, los ligamentos radio cubital dorsales y palmares, divisiones ulnosemilunar y ulnopiramidal del ligamento ulnocarpiano palmar, los ligamentos colaterales ulno-carpianos, el homólogo meniscal y la subvaina gruesa del tendón del extensor carpi ulnaris (ECU). El disco triangular de fibrocartílago se adhiere firmemente a la fóvea ósea en el lado cubital y al cartílago hialino en el lado radial, que es más débil en comparación con el CFTC cubital.

La clasificación de Palmer⁶ es la más utilizada para describir las lesiones del CFTC. Las lesiones tipo 1 traumáticas se subclasifican según la ubicación del desgarro y las de tipo 2 degenerativas se subclasifican dependiendo de la extensión del proceso de desgaste.

Dada la complejidad de su anatomía y el papel funcional en la rotación y absorción de cargas el CFTC se convierte en una estructura vulnerable tanto para lesiones traumáticas como para lesiones degenerativas⁷.

Semisch M et al⁸, han descrito la histopatología de CFTC, el tipo y la orientación de las fibras de colágeno. Descubrieron que el disco es prácticamente avascular, solamente en su perifería se encuentra vascularizado. Revelaron que el CFTC se compone de tejido fibrocartilaginoso. Los ligamentos cúbito-piramidal, cúbito-semilunar y la subvaina del tendón del ECU están compuestos por haces de fibras colágenas tanto sueltas como estrechamente empaquetadas y orientadas paralelamente. Los ligamentos que conectan el radio a nivel distal con el cúbito en la cara anterior o volar y dorsal son fuertes y contienen haces de colágeno muy apretados y son importantes estabilizadores de la articulación radio cubital distal. A su vez, el homólogo meniscal está compuesto de tejido conjuntivo laxo.

La subvaina del tendón del ECU, que es un componente del CFTC, es importante como polea para los extensores cubitales del carpo y, por lo tanto, cualquier desviación del vector de tracción del tendón del ECU puede ejercer fuerzas anormales a través de la cara dorsal del CFTC, predisponiendo a la lesión.

El mejor lugar para palpar el CFTC es el punto blando en el aspecto volar de la muñeca, distal a la cabeza cubital entre el estiloides cubital, tendón del flexor cubital del carpo (FCU) y pisiforme. Tay et al describieron el «signo cúbito fóvea» que es positivo cuando se provoca dolor en la palpación de esta área crítica etiquetada como fóvea. Cuando es positivo, es una prueba fiable para diagnosticar el desgarro del ligamento cúbito-piramidal o la interrupción de la unión foveal del CFTC. Esta prueba tiene una alta sensibilidad del 95,2% y una especificidad del 86,5%⁹.

La prueba de compresión CFTC se realiza desviando cubitalmente el antebrazo en rotación neutra. La reproducción de los síntomas indica que la prueba es positiva. En la prueba de esfuerzo CFTC se aplica una carga axial a una muñeca con desviación cubital que produce dolor y malestar.

La prueba de tecla de piano se realiza para evaluar la estabilidad de la articulación radio cubital distal. Para su realización pondremos el antebrazo en posición pronada. Con la mano estabilizada, se observa la prominencia cubital dorsal en relación con el radio, seguidamente se realiza un empuje en dirección volar de la cabeza cubital. Se observa un signo positivo de tecla de piano cuando se siente una cantidad mínima de resistencia durante el desplazamiento volar de la cabeza cubital, lo que sugiere la presencia de inestabilidad subyacente de articulación radio cubital distal. La prueba debe repetirse con el antebrazo en supinación. Para evitar un falso positivo, la comparación de la cantidad de desplazamiento cubital debe hacerse también respecto al lado contralateral, porque los pacientes con laxitud ligamentosa generalizada pueden tener un desplazamiento basal anormal.

Otra prueba sencilla y fiable para evaluar la laxitud de la articulación radio cubital distal es la prueba de ballottement. Esta prueba consiste en la traslación anteroposterior y postero-anterior del cúbito sobre el radio de forma pasiva en un antebrazo de rotación neutra. La traslación anormal de la cabeza cubital sugiere una interrupción completa del CFTC¹⁰.

Estas lesiones del CFTC se manejan inicialmente mediante la modificación de las actividades diarias para evitar el agravamiento del dolor y el empeoramiento de la lesión, junto con la abstinencia completa de maniobras que implican estresar las articulaciones de la muñeca y además una sujeción de la articulación como puede ser una férula temporal o la inmovilización con yeso además de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. En pacientes muy sintomáticos pasaríamos a inyecciones de corticosteroides y por supuesto, fisioterapia.

Dentro de las técnicas empleadas en el campo de la fisioterapia, encontramos la magnetoterapia, que posee múltiples aplicaciones. Gracias a su efecto estimulador del metabolismo óseo y vascular, así como antiinflamatorio, entre otros efectos, se postula como un buen aliado para tratar un grupo variado de patologías, entre ellas el caso que nos ocupa, lesión del CFTC. Se considera una técnica sin efectos secundarios relevantes, y, por lo tanto, segura, a pesar de ello hay que tener en cuenta ciertas precauciones básicas a la hora de aplicarla.

Es de elección el tratamiento quirúrgico si el tratamiento conservador no proporciona alivio, o en casos que se presentan inicialmente con inestabilidad franca de la articulación radio cubital distal o con fracturas inestables y desplazadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 48 años que tras una caída presenta dolor en la muñeca más acusado en zona cubital con inflamación e impotencia funcional relativa, ya que es llamativo que el movimiento de flexión y extensión de la muñeca, lo realice sin problema.

Sus síntomas corresponden a los descritos en la literatura existente en relación a pacientes con lesión de CFTC, esto es, se quejan de dolor de muñeca más acusado en la zona cubital relacionado con la actividad. Los movimientos que implican la rotación de la muñeca, como girar las manillas de las puertas, abrir la tapa de un frasco o una botella, producen diversos grados de síntomas que van desde una molestia moderada hasta un dolor agudo en la cara cubital de la muñeca. El dolor también está acompañado de debilidad en el agarre, inestabilidad o chasquido en la presentación. La debilidad en la pronación y supinación debido a la inestabilidad subyacente de la articulación radio cubital distal es una característica común con la lesión de CFTC¹¹.

En el caso que nos ocupa a la paciente se le hizo una radiografía dónde se confirmó que no había fractura ósea. En un principio se pensó que fuera una sobrecarga muscular, así que se le aconsejó reposo relativo y una muñequera de descarga. Los síntomas apenas mejoraron.

En vista de la nula mejoría se realizó una RNM, pero no reveló ninguna lesión que justificara la sintomatología.

Debido a una evolución tórpida fue derivada a fisioterapia, allí se valoró con la escala visual analógica (EVA) para registrar la intensidad del dolor, constatando EVA: 9 en gestos de actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como abrir manillas de puertas, conducción con giros en calles estrechas que conllevan movimiento forzado de pronación, uso de llaves para abrir cerraduras, apertura de botellas, apoyo de muñeca para incorporación desde sedestación, higiene personal, etc.

Sin un diagnóstico claro se efectúan 20 sesiones de terapia manual con dudosa mejoría, tras lo cual, se determina la realización de una artroRNM con contraste. Mediante esta prueba se obtiene al fin la confirmación del diagnóstico, lesión del CFTC.

Ante este revelador resultado es derivada nuevamente a fisioterapia y se procede a un planteamiento diferente de tratamiento con sesiones de terapia manual para mejora del rango articular y progresivamente se incorporan ejercicios de musculación, combinados con electroterapia, concretamente, magnetoterapia. Se le cede un aparato portátil de magnetoterapia para que, a nivel domiciliario, complemente su tratamiento y se le indican ejercicios a realizar con la “Powerball® (RPM Sports Ltd.)” (giroscopio de precisión que genera diferentes direcciones aleatorias, con el que trabajamos no solo el fortalecimiento sino también la eficiencia neuromuscular. Estas características fueron descritas por Axel Balan en 2008¹²)^. Este instrumento obliga a nuestro antebrazo a reaccionar de una manera impredecible estimulando la propiocepción por las fuerzas multidireccionales que genera el giroscopio, provocando contracciones musculares reactivas a ello.

La mejoría es asombrosa tras 3 semanas con tratamiento a días alternos de terapia manual y tratamiento diario con magnetoterapia y con la “powerball”. La paciente es reevaluada con la escala de dolor EVA arrojando un resultado de 2 y recuperación casi al completo de la movilidad de la articulación de la muñeca tanto las desviaciones laterales como el movimiento de supinación-pronación.

CONCLUSIONES

En muchas ocasiones la lesión del CFTC no se descubre con facilidad por lo que se debe hacer un buen diagnóstico diferencial apoyado en la clínica. Se ha comprobado que la combinación de terapia manual con la magnetoterapia, en este tipo de patologías, ofrece un beneficio excelente.

BIBLIOGRAFÍA

1. González C. 2020. ANATOMÍA DE LA MANO. [online] Elportaldelasalud.com. Disponible en: https://www.elportaldelasalud.com/anatomia-de-la-mano/ [Acceso 19 febrero 2023].
2. Saito T, Sterbenz JM, Chung KC.Chronological and geographic trends of TFCC Repair. Hand Clinics. November 2017, Pages 593-605.
3. Wu WT, Chang KV, Mezian K, Naňka O, Yang YC, Hsu YC, et al. Ulnar Wrist Pain Revisited: Ultrasound Diagnosis and Guided Injection for Triangular Fibrocartilage Complex Injuries. Journal of clinical medicine. 2019 September 2019, 8(10), 1540
4. Schachinger F, Farr S. Arthroscopic Treatment Results of Triangular Fibrocartilage Complex Tears in Adolescents: A Systematic Review. J Clin Med. 2021 May 27;10(11):2363
5. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1984 Jul-Aug;(187):26-35.
6. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 1989 Jul;14(4):594-606.
7. McNamara CT, Colakoglu S, Iorio ML. A Systematic Review and Analysis of Palmer Type I Triangular Fibrocartilage Complex Injuries: Outcomes of Treatment. Journal of Hand and Microsurgery. 2020 Aug; 12(2): 116–122.
8. Semisch M, Hagert E, Garcia-Elias M, Lluch A, Rein S. Histological assessment of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Eur. 2016 Jun;41(5): 527-33.
9. Tay SC, Tomita K, Berger RA. The “ulnar fovea sign” for defining ulnar wrist pain: an analysis of sensitivity and specificity. J Hand Surg. 2007 Apr; 32(4):438-44.
10. Moriya T, Aoki M, Iba K, et al. Effect of triangular liga- ment tears on distal radioulnar joint instability and evaluation of three clinical tests: a biomechanical study. J Hand Surg Eur Vol. 2009 Apr;34(2):219-23.
11. Andersson J.K., Axelsson P., Strömberg J., Karlsson J., Fridén J. Patients with triangular fibrocartilage complex injuries and distal radioulnar joint instability have reduced rotational torque in the forearm. J Hand Surg Eur. 2016 Sep;41(7):732–738.
12. Balan SA, Garcia-Elias M. Utility of the Powerball in the invigoration of the musculature of the forearm. Hand Surg. 2008;13(2):79-83.