El papel del óptico optometrista en el cribado de la retinopatía diabética

 

AUTORES

1. Jorge Andrés Navarro. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
2. María Carmen Carrasquer Senar. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
3. María Ángeles Giménez Gimeno. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
4. Alina Cristina Stanici Paraschiv. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
5. Álvaro Fanlo Zarazaga. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
6. Gema Insa Sánchez. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).

 

RESUMEN

La diabetes mellitus, en la mayoría de casos, no presenta síntomas, igual que sucede con una de las complicaciones más comunes de esta patología, la retinopatía diabética. Conoceremos la clasificación actual de esta complicación microvascular especificando sus signos, causas, como realizar un diagnóstico acertado y que métodos de tratamiento son los más eficaces en este momento.

Cuando una patología no presenta síntomas hasta estadios avanzados, es un problema que solo se puede solucionar con educación y prevención. La educación hace referencia a que el paciente tenga un conocimiento de su enfermedad, comprendiéndola y cumpliendo las recomendaciones preventivas para poder mantener una calidad de vida. Y en cuanto a medidas de prevención habrá que realizar controles periódicos del fondo de ojo de pacientes diabéticos, para hallar cualquier signo antes de que sea demasiado tarde.

La prevalencia de pacientes diabéticos es muy alta y se estima que van a aumentar considerablemente los casos en 10 años. Si se quiere realizar un cribado de pacientes con posibles signos se necesitará mucho personal para llevarlo a cabo. Conocer la colaboración existente entre optometristas y otros profesionales sanitarios en la atención del paciente diabético, podría ser de gran utilidad en la detección de la retinopatía diabética.

El óptico-optometrista ha mejorado su formación clínica como consecuencia de la instauración del grado en España. El grado en óptica y optometría capacita para la detección de patologías y la realización de pruebas clave de detección, como las campimetrías, topografías, OCT o retinografías.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, retinopatía diabética, cribado, óptico-optometrista.

ABSTRACT

Diabetes Mellitus has no symptoms in most cases, neither has Diabetic Retinopathy, the ocular complication of this pathology. The current classification of this microvascular complication will be described by specifying its sign, causes, the way to get a successful diagnosis and the most effective treatment methods nowadays.

If a pathology does not show any symptoms until its advanced stages, the problem can only be solved by education and prevention. Education means the way patients have knowledge about their disease, by understanding and following up the preventive recommendations in order to maintain a good quality of life. Regarding preventive measures, regular fundus examination check-up should be performed to the diabetic patients, to find any sign before it is too late.

The prevalence of diabetics patients is very high. It is estimated the number of cases will increase in the next 10 years. A lot of staff will be needed if all the patients are going to be checked in the future. To accomplish this, it would be very useful a collaboration between the Optometrists and other health care agents to detect Diabetic Retinopathy.

Optometrists have improved their clinics knowledge due to the introduction of the new Bachelor’s degree in Spain. This allows them to take part in pathology detection and key screening procedures such as campimetry, ocular topography, OTC and retinoscopy.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, diabetic retinopathy, screening, optometrist.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica crónica que se caracteriza por tener un nivel alto de glucosa en sangre, hiperglucemia. Puede ir acompañada de alteraciones metabólicas en hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Esta hiperglucemia crónica se asocia con un mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, así como complicaciones microvasculares y macrovasculares¹.

Aunque el propio paciente controle su glucemia, esta enfermedad crónica compleja requiere una atención médica continua. En nuestro país alrededor del 14% de la población está diagnosticada de padecer DM. Varios estudios ya evidencian una variedad de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes². Lo más importante es reducir los riesgos que pueda provocar esta enfermedad, para ello, se informa y enseña las características de la DM al paciente. Llevando un seguimiento con un apoyo continuo para su autocontrol, se pueden prevenir las complicaciones agudas, reduciendo así, el riesgo de complicaciones a largo plazo (p.e. Pérdida de visión). Entre un 35-50% de las personas diagnosticadas no acuden a la revisión anual de su visión.

Actualmente clasificamos la Diabetes en:

Diabetes mellitus tipo I:

Es causada por la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, lo que produce un déficit absoluto de insulina. Esto implica que los pacientes necesitarán insulina exógena para sobrevivir.

Diabetes Mellitus tipo II:

Este tipo de diabetes supone la gran mayoría de casos de DM, siendo un valor cercano al 90%. Está asociada a una fuerte predisposición genética. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es habitual que aparezca en la edad adulta. El 50% de estos diabéticos no saben que lo son, probablemente debido a una ausencia de sintomatología incipiente. En muchos casos, puede ser el optometrista, el que descubra signos en retina producidos por la DM.

Esta diabetes está causada por una pérdida progresiva de la secreción de insulina por las células beta del páncreas y/o puede que debido a una resistencia periférica de la insulina no pueda realizar su función correctamente, perdiendo la capacidad de asimilar la glucosa.

Existen otros tipos de diabetes como gestacional, monogénica y producidas por enfermedades del páncreas (fibrosis quística y pancreatitis) o fármacos (glucocorticoides, tratamiento VIH, trasplante de órganos)¹.

La DM es la principal causa de enfermedad renal terminal, ceguera y amputación no traumática de miembros inferiores. Consecuencia de sus complicaciones microvasculares podemos encontrar retinopatía, nefropatía y neuropatía. La retinopatía diabética (RD) es la complicación más común de la diabetes, siendo una complicación microvascular grave^{3, 4}.

La diabetes daña los pequeños vasos como las arteriolas, capilares y vénulas de la retina. Desde la aparición de la DM y durante largos períodos de su evolución, estas complicaciones son asintomáticas, por lo que el cribado es fundamental^5-7.

La RD progresa desde anormalidades no proliferativas leves, caracterizadas por un aumento de la permeabilidad vascular, pasando por la retinopatía diabética no proliferativa moderada y llegando a severa, distinguida por el cierre vascular, finalizando con la retinopatía diabética proliferativa, señalada por el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en la retina y en la superficie posterior del vítreo.

El edema macular, caracterizado por engrosamiento retiniano de vasos sanguíneos con fugas cercanas a la mácula, puede desarrollarse en todas las etapas de la retinopatía.

Los signos de la RD preceden a los síntomas en el 100% de los casos. A través de los signos, se puede evaluar directamente la morfología del daño microvascular producida por la RD.

Las alteraciones iniciales en la RD, son los cambios a nivel del tono capilar (microaneurismas, signo clínico más precoz), la permeabilidad (exudados duros y hemorragias) y el cierre del capilar (isquemia, es la falta de oxígeno los tejidos a los que llegan estos vasos).

Los principales signos de fondo de ojo en la RD son:

• Microaneurismas: lesiones puntiformes redondeadas rojizas en retina. Formados por la dilatación y el adelgazamiento de la pared capilar, tienen forma sacular.
• Hemorragias retinianas: cualquier flujo anormal de sangre en la retina que puede ser debido a: alteraciones de los vasos sanguíneos, alteraciones de la sangre y/o alteraciones de la presión arterial. Según cuál sea la cantidad de la hemorragia, y la localización, así afectará a la visión del paciente.

 

Los restos de la hemorragia reabsorbida presentan una forma y distribución variable, dependiendo de donde se produzca, pueden ser:

• SUB-RETINIANAS: acumulación de sangre en la coroides, o entre el epitelio pigmentario y capa de células horizontales. Son de tamaño y configuración redondeada. También denominadas hemorragias en punto o en mancha si hay rotura de varios capilares.
• RETINIANAS: la extravasación sanguínea está en la capa superficial de la retina y va siguiendo el trayecto de las fibras nerviosas, se llaman hemorragias en llama.
• PRE-RETINIANAS: se extienden desde la cara posterior del vítreo a la parte más interna de la retina, tapando todo lo que queda por detrás. Suelen tener forma de quilla de barco, con una línea horizontal, debido a la gravedad. Es la complicación más grave.
• Exudados lipídicos (duros): depósitos amarillentos intrarretinianos, indicativos de permeabilidad vascular aumentada.
• Exudados algodonosos (blandos): aunque propiamente no son exudados. Son micro infartos retinianos seguidos de una isquemia retiniana. Están situados a nivel de la capa de fibras nerviosas.
• Anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA): dilatación anormal de vasos ya existentes. Es muy difícil distinguirlas de la neovascularización.
• Arrosariamiento venoso: cambios en el calibre venoso que consisten en dilataciones y constricciones del vaso venoso.
• Neovasos (indicadores de retinopatía diabética proliferativa): vasos retinianos de nueva formación, por lo general crecen hacia el vítreo, son muy frágiles y con frecuencia se rompen y provocan una hemorragia vítrea. Cuando se produce una isquemia prolongada en la retina, se generan unos mediadores químicos, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) encargados de reclamar más aporte de oxígeno donde se generan, llegando a producir estos neovasos.

 

Para poder diagnosticar correctamente una RD se deben conocer bien todos los signos. Además o en consecuencia de, dichos hallazgos, se puede observar:

• Hemorragia vítrea: hemorragia situada en el vítreo que oculta parcial o totalmente la visualización de la retina, casi siempre secundaria a la ruptura de neovasos.
• Desprendimiento de retina traccional: desprendimiento secundario a la presencia de hemorragias, neovasos y bandas de tracción sobre la retina.
• Edema macular diabético (EMD): engrosamiento de la mácula por presencia de líquidos y lípidos. Puede adoptar diferentes formas: difusa, localizada o quística. Es considerado clínicamente significativo (EMCS) cuando:

1. El engrosamiento de la retina es ≤ 500µm del centro de la mácula.
2. Hay exudados duros en un diámetro de 500µm del centro de la mácula o de la retina adyacente.
3. El engrosamiento de la retina es de al menos un área del disco (1500µm) a una distancia menor al tamaño del disco.

 

La mejor forma de valorar y cuantificar es mediante OCT.

• Glaucoma neovascular: si los vasos irrumpen en el iris (rubeosis iridis), pueden entrar en el ángulo iridocorneal y colapsar la lámina cribosa. No dejando salir el humor acuoso y provocando un aumento de la presión intraocular.

 

Estas 4 patologías causan pérdida de visión junto a las oclusiones capilares^3,4.

Entre sus formas clínicas encontramos:

Sin RD. Sin alteraciones diabéticas oftalmoscópicas en el fondo del ojo. Revisión anual.

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP):

• Leve. Microaneurismas. Revisión anual.
• Moderada. Microaneurismas, hemorragias, exudados duros y/o algodonosos. Revision 6-9 meses.
• Severa. Si se detectan más de 20 hemorragias por cuadrante. O arrosariamiento venoso en 2 o más cuadrantes. O IRMA en, al menos 1 cuadrante. 50% evolucionan a forma proliferante. Si cumple 1 de estos 3 casos sería severa y si cumpliera más de uno pasaría a ser muy severa o preproliferativa. Revisión 1-4 meses con posible tratamiento para impedir o retrasar la evolución a proliferativa.

 

Retinopatía diabética proliferativa (RDP):

• Neovasos, proliferación fibrovascular extrarretiniana. Como complicaciones hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, rubeosis de iris (glaucoma neovascular). Tratamiento necesario.

 

Tiene que quedar claro, que tanto la RDP como la RDNP, pueden ir o no acompañadas de edema macular^3,4.

El cribado sistemático ha demostrado ser un instrumento eficaz para la disminución de la incidencia de deficiencia visual y ceguera⁷. El tiempo de evolución de la DM, se asocia primariamente con la RD. Por lo tanto, a medida que la población envejece y los pacientes diabéticos viven más tiempo, se incrementará la prevalencia de la RD⁸. El 16% de las personas ciegas en España es debido a la RD, lo cual es una causa importante de ceguera. Entre las personas con DM la prevalencia de ceguera oscila entre el 4 y el 11%, mayor que la de otros países (entre el 1 y el 5%). La prevalencia de RD en España, aunque varía según los estudios, está alrededor del 40%, la de RDP entre el 4 y el 6% y del EMD entre el 1,4 y el 7,9%^9,10.

Métodos de diagnóstico:

La RD requiere un diagnóstico precoz que garantice el mejor manejo y tratamiento posible del paciente. Para ello, se debe analizar cuidadosamente el fondo del ojo, junto a una profunda evaluación ocular. Debiendo identificar y justificar los signos de manera precisa.

El diagnóstico precoz de la RD, puede prevenir el avance de la patología e incluso la pérdida de visión. Hay estudios que identifican un deterioro neurosensorial (alteración funcional), no visible oftalmoscópicamente, antes de que aparezca la alteración vascular (alteración estructural), signos patológicos iniciales visibles en el fondo de ojo¹¹.

Los métodos de diagnóstico se dividen en base a la evaluación que se vaya a realizar, presentando métodos de evaluación funcional y estructural, que evalúan el correcto funcionamiento de la visión de una manera subjetiva, en el primer caso, y que la integridad de la retina sea normal de manera objetiva, en el segundo caso.

Las pruebas estructurales sirven para poder visualizar y analizar las diferentes estructuras oculares. Se puede valorar el daño o afección producida por la RD, y en muchos casos, se pueden preservar para posibles revisiones/comparaciones futuras.

Retinografía:

La prueba retinográfica consiste en la realización de fotografías del fondo ocular del paciente y analizando exhaustivamente estas imágenes, se pueden detectar signos clínicos que nos indiquen diferentes patologías oculares, como la RD.

Posee varias ventajas. Entre ellas se podrían destacar, que es muy rápida e indolora (en la mayoría de los casos no es necesaria dilatación pupilar) y permite documentar imágenes que pueden ser comparadas en las sucesivas visitas del paciente, y así realizar un mejor seguimiento del mismo. Con la oftalmoscopía se pierde la documentación de imágenes, en cambio, se gana la visión estereoscópica de la retina.

La retinografía nos permite evaluar el fondo del ojo del paciente en color, y dependiendo de los filtros que se utilicen, puedes resaltar unas estructuras u otras. Con el filtro rojo se visualizan mejor las capas más profundas de la retina, con el verde las capas intermedias y con el azul las más superficiales. Además con otros filtros especiales, junto a colorantes, se puede valorar mejor la vasculatura retiniana (angiografía con fluoresceína) y la coroidea (angiografía con verde de indocianina).

Angiografía Fluoresceínica (AGF) y Verde Indocianina:

Se trata de una técnica invasiva, mediante la cual se puede visualizar la circulación vascular retiniana, con la inyección previa de un contraste venoso (fluoresceína sódica o verde indocianina). Permite identificar las áreas de no perfusión retiniana, en caso de fluoresceína, y visualizar la vasculatura coroidea, en el caso de verde indocianina. Estas técnicas no son técnicas indispensables para diagnosticar la RD. Además, al ser invasiva se deben tener en cuenta las posibles complicaciones secundarias a la inyección venosa del contraste.

Tomografía de coherencia óptica (OCT):

Esta técnica de evaluación estructural del polo anterior y posterior, ha supuesto un avance clínico espectacular, nunca antes había sido posible visualizar las diferentes capas de la retina (Figura 2) o córnea con tanta precisión y definición en vivo. Esto supone un avance en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con patologías corneales o retinianas, entre las que destaca por su prevalencia la RD.

Gracias a la realización de OCT en pacientes con RD se pueden relacionar los cambios de AV del paciente con los posibles signos encontrados en el fondo del ojo, bien por retinografia o bien por oftalmoscopía. Además de las variaciones que existan en el tejido retiniano, la exploración mediante OCT cuantifica el espesor de la retina de forma objetiva.

Cabe resaltar la importancia de este descubrimiento, a la hora de cuantificar el EMD muy frecuente en todas las formas clínicas de la RD. Mediante OCT se puede monitorizar de forma que se facilita su evaluación, y con esto la elección del tratamiento, terapias láser o inyecciones vítreas.

Aunque la OCT no suele utilizarse en el diagnóstico precoz de la RD, no hay duda de que es una técnica indispensable en el manejo del paciente diabético afectado de RD.

Se han encontrado diferentes estudios realizados con OCT en pacientes diabéticos que sugieren que en etapas iniciales de la DM se produce una neurodegeneración retiniana, antes incluso de la aparición de las complicaciones vasculares^12,13.

Figura 1. Imagen representativa de una tomografía de coherencia óptica (OCT) de capas maculares visualizadas¹⁴.

Angio-OCT (OCT-A):

La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A), es una técnica basada en imágenes de alta resolución de la circulación coroidea y retiniana. Se realiza en tan solo unos segundos y sin necesidad de inyección de un contraste, lo que aporta la ventaja de no ser invasiva como lo es la AGF.

Con esta nueva técnica de angiografía, se pueden visualizar claramente los cambios vasculares de la RD, incluidos los microaneurismas, la no perfusión retiniana, las anomalías microvasculares intrarretinianas y la neovascularización¹⁵.

Una gran ventaja del equipo de OCT-A, es que se puede realizar de forma reiterada en el paciente, sin traer complicaciones o efectos secundarios.

Debido a la seguridad que presenta la prueba, puede ser realizada sin problemas a pacientes de riesgo como mujeres embarazadas y pacientes con posible alergia o intolerancia al contraste empleado en la AGF.

En OCT-A el estudio es estático, no muestra diferencias en el tiempo, captura secuencialmente una gran cantidad de imágenes y mediante un algoritmo interno de la señal de decorrelación, que es generada por el movimiento de los eritrocitos y el flujo sanguíneo, produce contraste y permite visualizar tridimensionalmente la vasculatura de la retina y la coroides. Pudiendo evaluar los plexos vasculares obtenidos en diferentes profundidades^16,17.

MATERIAL Y MÉTODO

Objetivo Principal: Analizar y sintetizar la literatura existente sobre el papel del optometrista en la detección y manejo de la retinopatía diabética.

Búsqueda de Literatura

Bases de Datos: PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar, Cochrane Library.

Palabras Clave y Términos de Búsqueda: «Optometrist role», «diabetic retinopathy screening», «optometry», «diabetic retinopathy management», «primary eye care», «optometrist».

Uso de operadores booleanos (AND, OR, NOT) para combinar términos de búsqueda.

Estrategia de Búsqueda: realizar una búsqueda avanzada en cada base de datos utilizando combinaciones de palabras clave y filtrar los resultados por fecha de publicación, relevancia y tipo de artículo.

Proceso de Selección: revisión inicial de títulos y resúmenes para identificar estudios relevantes y evaluación de artículos completos para confirmar la relevancia y calidad.

RESULTADOS

El rol que tienen las distintas profesiones sanitarias en cualquier país del mundo, depende en gran medida de la organización sanitaria en la que desarrollan su actividad. En España, la atención primaria (AP) requiere además de médicos, de la colaboración de otros profesionales sanitarios, como farmacéuticos, dentistas, fisioterapeutas, podólogos, ópticos-optometristas entre otros. En concreto, la salud visual en el sistema público se resuelve de forma parcial en AP, siendo oftalmología, una de las especialidades con mayor lista de espera en todos los servicios públicos de las diferentes comunidades autónomas. Nuestro sistema sanitario necesita la integración del OO en la organización sanitaria, para cumplir objetivos en lo que a la salud visual de los ciudadanos se refiere¹⁸.

Al OO, desde que comienza los estudios de grado universitario, se le capacita para poder contribuir de forma eficaz a la prevención, detección y derivación, en caso de existencia de patologías.

Se podría hacer un sistema sanitario más eficaz, si existiera una colaboración interprofesional oftalmólogo-OO, añadido a una derivación adecuada, el paciente se vería beneficiado; ya que con la ayuda del OO la labor del médico se optimiza, evitando la demora en la atención y el riesgo para el paciente de tratar tarde una patología.

De esta forma el oftalmólogo, con está derivación ante la detección de signos patológicos oculares, podrá tratar aquellos casos de RD de una forma más rápida, minimizando los efectos adversos de la patología diagnosticada tardíamente en estos pacientes asintomáticos.

El OO es un profesional sanitario que desarrolla su actividad en AP y fundamentalmente en establecimientos sanitarios de óptica, que tienen tal consideración por ley¹⁹.

Uno de los papeles fundamentales del OO, es la del cribado y detección de complicaciones, siendo un profesional sanitario muy accesible²⁰. La capacidad de detección de alteraciones oculares secundarias a la DM en aquellos pacientes diabéticos, diagnosticados o no, que no han sido remitidos por el endocrino o el médico de familia a revisión oftalmológica, es beneficioso para este tipo de pacientes. De hecho, la Academia Americana de Diabetes, así lo recoge en un documento de consenso donde se establecen las recomendaciones de esta academia respecto de la RD²¹.

Las diferencias entre el papel del OO en España y otros países (Estados Unidos, Australia, Pakistán…) son claras, donde en muchos de los estudios a cerca de la RD, el OO está incluido en el proceso diagnóstico de la patología^22-25 y se le permite el uso de fármacos diagnósticos, sin limitar la posibilidad de hacer una exploración completa de la retina periférica de los pacientes.

Las razones por las que existe esta diferencia en el uso de fármacos entre países, tanto de formación como de legislación, se deberían valorar. Porque quizá, sería conveniente para el paciente y para la sociedad española en general, que se tomarán las medidas oportunas para permitir el uso de fármacos diagnósticos en el gabinete optométrico.

En general dentro de los servicios de atención primaria (AP), se especifica que las personas con diabetes deberán tener realizado e informado un fondo de ojo con dilatación pupilar o fotografía de retina, al menos en el momento del diagnóstico y posteriormente cada dos años, o en periodos más cortos según la patología detectada; aunque no se ha podido contrastar que ocurra lo mismo en todas las comunidades autónomas.

No obstante, por una falta de accesibilidad a los servicios de oftalmología, por distancia, por incapacidad del paciente, o simplemente por falta de personal y medios, se puede demorar el diagnóstico y tratamiento. Por ello se están habilitando los centros de salud para que la población con diabetes pueda realizarse la exploración mediante retinógrafos digitales no midriáticos, evitando desplazamientos y tiempos de espera²⁶.

Es por eso que en los últimos años ha habido iniciativas para mejorar estos aspectos con la inclusión de servicios de teleoftalmología. En la mayor parte de los centros de AP, es el personal de enfermería quien asume la competencia de realizar la retinografía, que posteriormente es evaluada por un Oftalmólogo especialista en retina, para decidir si el paciente necesita una revisión oftalmológica. En algunos casos, tras una acreditación (con una formación específica previa) han sido los médicos de AP los que evalúan esas retinografías y realizan un primer cribado²⁶.

La inclusión de optometristas en los servicios de oftalmología está siendo lenta y progresiva, debido a que la plantilla de los centros de AP ya estaba formada por personal de enfermería, facilitando que sea este gremio el que realice las retinografías. A esto hay que sumarle la estructura jerarquizada y excesivamente burocrática de nuestro sistema nacional de salud, que hace que su implantación sea más lenta y compleja.

En algunas comunidades autónomas, donde el OO ya pertenece a esa plantilla, existen consultas de optometría, donde además de realizar la refracción subjetiva a los pacientes, se realizan pruebas de cribado, aunque no sean específicas de complicaciones de la diabetes; a diferencia de otros países, dónde se ha implementado la figura del OO como un personal de AP que sirve para realizar un cribado mediante la interpretación de retinografías^22-25.

Cada vez es más frecuente la presencia de optometristas en hospitales, tanto públicos como privados, donde una de las funciones es conocer el manejo y características de los equipos (OCT, retinógrafos). Van a ser los OO los encargados de realizar esas pruebas en la consulta. Obviamente, si el personal está formado y entrenado en el uso de estos instrumentos, es más fácil que conozca cuáles son los mejores protocolos y características técnicas de la prueba para evaluar un tipo concreto de complicación o patología y con ello, mejorar la atención sanitaria que recibe el paciente.

Existen diversas experiencias de la presencia del OO en el hospital, donde la satisfacción y valoración son muy positivas, además de la descarga de trabajo que le produce a los oftalmólogos²⁷.

En la sanidad privada (OO en establecimientos sanitarios de óptica, por ejemplo), es muy importante que exista una colaboración interdisciplinar entre los profesionales. Los criterios de derivación y los tiempos recomendados de revisiones deben estar previamente consensuados, garantizando el mejor cuidado de los pacientes. Además, la información sobre el estado de salud del paciente debe ser fluida entre los profesionales, por lo que la realización de informes de remisión especificando todos los hallazgos encontrados en la exploración, es crucial para una mejor atención al paciente²⁸.

Es fundamental que el OO esté formado y actualizado en las técnicas y en la interpretación de las pruebas para una derivación eficaz. Cada vez son más los establecimientos sanitarios de óptica que cuentan con retinógrafos y OCT; por lo que pueden detectarse posibles alteraciones retinianas, que sin ellos pasarían desapercibidas, como los primeros signos de RD o EMD, que deben remitirse al oftalmólogo.

Además de todo lo anterior, el OO puede ayudar a sacar el máximo provecho a la AV reducida de un paciente diabético afectada por una RD avanzada y crónica, mediante el cálculo de ayudas de magnificación, adiciones, filtros o recomendando cambios en la iluminación, en el lugar de trabajo, en casa…, ayudándole a desenvolverse mejor en las actividades cotidianas de la vida diaria.

Por otro lado, el OO como personal sanitario accesible, tiene un papel en la educación y prevención de la diabetes. Es importante que conozca su influencia y qué hábitos puede recomendar a los pacientes diabéticos para un mejor control de los factores modificables que influyen en la aparición de la RD, por ejemplo, indicando que el nivel de hemoglobina glicosilada no puede ser superior a 6,5% o que la presión arterial sistólica debe mantenerse inferior a 140 y la diastólica inferior a 90.

Por otro lado, cuando se evalúa desde el punto de vista económico, que los OO estuvieran remunerados por la sanidad pública por realizar el cribado de la RD, supondría un desembolso económico significativo. Sin embargo, cuando se ha analizado el coste-utilidad de este sistema en una región de Canadá, se ha visto un sistema eficaz, ya que quitaría presión asistencial al oftalmólogo (ahorrando tiempo y recursos) y también disminuiría la incidencia de realización de cribados incompletos por falta de recursos y/o tiempo²⁹.

 

CONCLUSIONES

La DM es una enfermedad muy prevalente y con unos factores de riesgo bien definidos, algunos de ellos modificables. Es importante realizar un cribado poblacional para diagnosticar de forma precoz la enfermedad, sobre todo en aquellos individuos con un alto riesgo de desarrollarla, realizando las modificaciones de los factores de riesgo en el estilo de vida, lo antes posible.

Si esto se une a un buen seguimiento, haciendo uso de la ayuda del óptico-optometrista (OO), se puede retrasar la aparición de RD y EMCS, disminuyendo los signos perjudiciales en pacientes diabéticos.

La utilización cada vez mayor de técnicas de inteligencia artificial, como el «Aprendizaje profundo» para imágenes de fondo y OCT, facilita el cribado de detección de RD a través de la telemedicina. Este estudio captura variaciones en la práctica clínica del mundo real y muestra que un sistema de inteligencia artificial para la detección de RD puede ser seguro y efectivo en el mundo real, demostrando el valor de esta herramienta automatizada y fácil de usar para endocrinos y médicos generales de cara a abordar la creciente necesidad de detección y monitoreo de RD³⁰.

La evolución de la formación clínica del OO en España ha mejorado, como consecuencia de la instauración del grado, capacitando a los actuales OO para la detección de patologías y la realización de pruebas clave de detección como las OCT-A o retinografías, aumenta la capacidad de poder diagnosticar en un futuro.

Las nuevas técnicas de imagen y la capacidad de identificar y cuantificar complicaciones de la RD, influirán mucho a la hora de iniciar el tratamiento y realizar un buen seguimiento del mismo. La farmacoterapia, tanto ocular como sistémica, se ha convertido en el principal modo de intervención en el tratamiento de RD y EMD. La terapia con láser convencional, ha pasado a ser una intervención secundaria en EMD y quizás ocurra lo mismo, en la RDP. El tratamiento con láser por debajo del umbral tiene características prometedoras, pero requiere una investigación más rigurosa.

La RD tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes con diabetes. El hecho de que se pueda prevenir un alto porcentaje de pérdida visual mediante el tratamiento sistémico de la enfermedad precursora (la DM), debe impulsar a todos los profesionales sanitarios, a impartir una buena educación y seguir correctos métodos de prevención, para retrasar lo máximo posible las complicaciones microvasculares de la DM y poder asegurar el pronóstico visual de los pacientes diabéticos.

El tratamiento láser, farmacológico o quirúrgico, otorga gran importancia a la disminución o retroceso de las complicaciones de la RD, especialmente a aquellos con RD avanzada que tienen un gran riesgo de desarrollar pérdida visual crónica; pero todavía existen riesgos secundarios que pueden comprometer significativamente la visión del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Conget I. Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol 2002; 55(5):528-538.9
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1 - S2.
3. Valero T. Retinopatía Diabética. En: Optomformacion. Colegio Nacional de Ópticos Optometristas. Videoptom videoteca optométrica. 2020.
4. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy PPP – Updated 2019 [Internet]. American Academy of Ophthalmology. 2019 [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp-Updated201
5. Shah AR, Gardner TW. Diabetic retinopathy: research to clinical practice. Clin Diabetes Endocrinol. 2017 Oct 19;3(1):9.
6. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. The Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):124–36.
7. Lanzetta P, Sarao V, Scanlon PH, Barratt J, Porta M, Bandello F, et al. Fundamental principles of an effective diabetic retinopathy screening program. Vision Academy. Acta Diabetol. 2020 May 18.
8. Robyn J.,  Jonathan E. Shaw, C. Alex Harper, Maximilian P. de Courten, Beverley Balkau, et al. The Prevalence of and Factors Associated With Diabetic Retinopathy in the Australian Population. Diabetes Care 2003 Jun; 26(6): 1731-1737.
9. Teruel Maicas C, Fernández-real JM, Ricart W, Valent Ferrer R, Vallés Prats M. Prevalencia de la retinopatía diabética en la población de diabéticos diagnosticados en las comarcas de girona. Estudio de los factores asociados. Arch Soc Esp Oftalmol; vol.80 no.2  feb. 2005
10. Luis Vila, Jaime Viguera, Ricardo Aleman. Retinopatía diabética y ceguera en España. Epidemiología y prevención; Endocrinología y Nutrición Volume 55, Issue 10, December 2008, Pages 459-475.
11. Katherine A. Joltikov, Vinicius M. de Castro, Jose R. Davila, Rohit Anand, et al. Multidimensional Functional and Structural Evaluation Reveals Neuroretinal Impairment in Early Diabetic Retinopath. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Oct; 58(6): BIO277–BIO290.
12. Fritsche P, Van der Heijde R, Suttorp-Schulten MS, Polak BC. Retinal thickness analysis (RTA): an objective method to assess and quantify the retinal thickness in healthy controls and in diabetics without diabetic retinopathy. Retina 2002; 22: 768-71.
13. Ishibashi F, Tavakoli M. Thinning of Macular Neuroretinal Layers Contributes to Sleep Disorder in Patients With Type 2 Diabetes Without Clinical Evidences of Neuropathy and Retinopathy. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Feb 28;11:69.
14. Lee J, Rosen R. Optical Coherence Tomography Angiography in Diabetes. Curr Diab Rep 2016; 16: 123-9.
15. Battista M, Borrelli E, Sacconi R, Bandello F, Querques G. Optical coherence tomography angiography in diabetes: A review. Eur J Ophthalmol. 2020 Jan 12: 1120672119899901.
16. Mahdjoubi A, Bousnina Y, Barrande G, Bensmaine F, Chahed S, Ghezzaz A. Features of cotton wool spots in diabetic retinopathy: a spectral-domain optical coherence tomography angiography study. Int Ophthalmol. 2020 Mar 21.
17. Gabriel R, Boukichou Abdelkader N, Acosta T, Gilis-Januszewska A,Gómez-Huelgas R,Makrilakis K, et al. Early prevention of diabetes microvascular complications in people with hyperglycaemia in Europe. ePREDICE randomized trial. Study protocol, recruitment and selected baseline data. PLoS One. 2020 Apr 13;15(4):e0231196.
18. Consejo General de Colegios de Ópticos Optometristas. El óptico optometrista en la sanidad pública [Internet]. Madrid: Grupo ICM Comunicación; 2017 [consultado 18 May 2020]; pag 22-25. Disponible en: www.cgcoo.es/descargas/Documento_de_consenso_Control_Diabetes /mobile/index.html#p=5
19. BOE Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
20. BOE núm 73, de 26 de marzo de 2009. Orden CIN/727/2009, de 18 de marzo, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Óptico-Optometrista. Páginas 29164 a 29169.
21. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418.
22. Melles RB, Conell C, Siegner SW, Tarasewicz D. Diabetic retinopathy screening using a virtual reading center. Acta Diabetol. 2020 Feb;57(2):183-188.
23. Long JC, Blakely B, Mahmoud Z, Ly A, Zangerl B, Kalloniatis M et al. Evaluation of a hospital-based integrated model of eye care for diabetic retinopathy assessment: a multimethod study. BMJ Open. 2020 Apr 30;10(4):e034699.
24. Lee JC, Nguyen L, Hynan LS, Blomquist PH. Comparison of 1-field, 2-fields, and 3-fields fundus photography for detection and grading of diabetic retinopathy. J Diabetes Complications. 2019 Dec;33(12):107441
25. Fahadullah M, Memon NA, Salim S, Ahsan S, Fahim MF, Mumtaz SN et al. Diagnostic accuracy of non-mydriatic fundus camera for screening of diabetic retinopathy: A hospital based observational study in Pakistan. J Pak Med Assoc. 2019 Mar;69(3):378-382.
26. Pareja-Ríos A, Bonaque-González S, Serrano-García M, Cabrera-López F, Abreu-Reyes P, Marrero-Saavedra MD. Tele-ophthalmology for diabetic retinopathy screening: 8 years of experience. Arch Soc Esp Oftalmol. 2017 Feb;92(2):63-70.
27. Sánchez MA, Álvarez C, Ruiz J, Cañadas P, Villa C. Estudio cualitativo sobre la presencia y rol del óptico-optometrista en los hospitales de España. Gaceta [Internet] 2017 [2020]; volumen 524: 7. Disponible en: http://cgcoo.es/descargas/gaceta524/2_Estudio_optico_ optometrista.pdf
28. Chen AX, Hsueh J, Han MM, Conti TF, Conti FF, Immler WK, et al. Examination Practices and Referral of Patients With Diabetic Retinopathy by Optometrists in Routine Clinical Care. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2019 Oct 1;50(10):608-612.
29. Van Katwyk S, Jin YP  , Trope GE  , Buys Y  , Masucci L  , Wedge R, et al . Cost-Utility Analysis of Extending Public Health Insurance Coverage to Include Diabetic Retinopathy Screening by Optometrists. Value Health. 2017 Sep;20(8):1034-1040.
30. Bhaskaranand M, Ramachandra C, Bhat S, Cuadros J, Nittala MG, Sadda SR, et al. The Value of Automated Diabetic Retinopathy Screening with the EyeArt System: A Study of More Than 100,000 Consecutive Encounters from People with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2019 Nov;21(11):635-643.

 

ANEXOS

Figura 1.

Figura 1. Ref. 14 Imagen representativa de tomografía de coherencia óptica (OCT) de capas neurorretinianas maculares visualizadas por OCT y OCT-Explorer de origen barrido en un sujeto control sano. ELM, membrana limitante externa; GCL, capa de células ganglionares; INL, capa nuclear interna; IPL, capa plexiforme interna; IS / OS, unión del segmento interno / segmento externo del fotorreceptor; ONL, capa nuclear externa; OPL, capa plexiforme externa; OPR, segmento externo del complejo fotorreceptor / epitelio pigmentario de la retina; OS, segmento externo; RNFL, capa de fibra nerviosa retiniana; RPE, epitelio pigmentario de la retina.