El síndrome de la sonda nasogástrica: fisiopatología, diagnóstico, prevención y abordaje terapéutico. Desarrollo de caso clínico.

29 enero 2023

AUTORES

  1. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lozano Blesa de Zaragoza. España.
  2. María Mora Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
  3. Elena Alastrué Núñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
  4. Ander Esteban Lezcano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Rebolería. España.
  5. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.
  6. Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud San José Centro. España.

 

RESUMEN

El Síndrome de la Sonda Nasogástrica es una complicación grave e infrecuente derivada del asentamiento de la sonda nasogástrica en el músculo cricoadenoteroideo, y puede llegar a comprometer la vía aérea. Se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria, parálisis de las cuerdas vocales y dolor de garganta. Requiere un tratamiento inmediato, como la retirada de la sonda, administración de antibióticos y antinflamatorios y, generalmente, traqueotomía urgente.

En este artículo se presenta la evolución del caso de un varón de 64 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por cursar insuficiencia respiratoria aguda provocada por la infección coronavirus SARS. Durante su estancia presenta un cuadro agudo de dificultad respiratoria, dolor de garganta y desaturación que requirió traqueotomía de urgencia tras ser diagnosticado del Síndrome de la Sonda Nasogástrica por el equipo de otorrinolaringología.

 

PALABRAS CLAVE

Sonda nasogástrica, síndrome de la sonda nasogástrica, parálisis de las cuerdas vocales.

 

ABSTRACT

Nasogastric Tube Syndrome is a serious and rare complication resulting from the nasogastric tube settling in the cricoadenotheroid muscle that may compromise the airway. It is characterized by respiratory distress, vocal cord paralysis and sore throat. It requires immediate treatment, such as removal of the tube, administration of antibiotics and anti-inflammatory drugs and, generally, urgent tracheotomy.

This article presents the evolution of the case raport of a 64-year-old man admitted to the Intensive Care Unit for acute respiratory failure caused by SARS coronavirus infection. During his Intensive Care Unit stay he suffered acute respiratory distress, sore throat and desaturation that required emergency tracheotomy after being diagnosed the Nasogastric Tube Syndrome by the otorhinolaryngology team.

 

KEY WORDS

Nasogastric tube, nasogastric tube syndrome, vocal cord paresis.

 

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia la sonda nasogástrica ha ido evolucionando tanto en su fabricación como en su utilización. La primera descripción sobre el uso del sondaje gástrico fue en 1790 por John Hunter. Confeccionó una sonda estirando piel de anguila fresca sobre un hueso de ballena, gracias a la cual consiguió administrar nutrición a un paciente con parálisis en la deglución. Tiempo después, en 1813, Physick, utilizó un catéter uretral para poder realizar un lavado gástrico a un paciente que sufrió un envenenamiento accidental con morfina. Se fue perfeccionando y popularizando el uso del sondaje gástrico por Kussmaul, quien abordó casos de enfermedades gástricas y, posteriormente, por Billroth en la cirugía gástrica1. Poco a poco la indicación del sondaje gástrico y nasogástrico fue aumentando y adquiriendo una mayor relevancia terapéutica para la administración de medicación, la realización de lavados gástricos, el control y tratamiento de las hemorragias gástricas, la descompresión del tracto gastrointestinal superior1,2 llegando a ser actualmente el método más utilizado para la administración de nutrición enteral2.

El sondaje nasogástrico está indicado especialmente en el paciente crítico ya que la deglución e ingesta de alimentos se ve comprometida, el estado crítico conlleva un aumento del consumo de energía y un deterioro del funcionamiento anabólico2-4. En este tipo de pacientes es imprescindible aportar los requerimientos calóricos y proteicos necesarios, ya que se ha demostrado que el inicio precoz de alimentación enteral se asocia con una disminución de la morbimortalidad y la disminución de la estancia hospitalaria3.

Con el paso del tiempo también se ha modificado su composición: piel de anguila, caucho, goma roja… actualmente las más usadas son de silicona, polietileno y cloruro de polivinilo (PVC), las cuales son menos irritantes(1). A pesar de la mejoría en su confección todas las sondas nasogástricas pueden producir complicaciones: epistaxis, necrosis en alas nasales, nasofaringitis, eustaquitis, edema aritenoideo, neumonía por aspiración, respuesta hipertensiva, colocación intracraneal involuntaria, la perforación del seno esfenoidal, el esófago, el estómago, el árbol traqueobronquial y la pleura1,5. A pesar de que generalmente no conlleva graves complicaciones, el uso de la sonda nasogástrica puede provocar la obstrucción aguda de la vía aérea superior6.

A finales de los años 30, Iglauer y Molt describieron una serie de casos en las que se describió por primera vez daños en la laringe debido a la presencia de una sonda entérica, cursando condritis laríngea, edema y disfunción de las cuerdas vocales7. Pero no fue hasta 1981 cuando Sofferman y Hubbell describieron el primer caso del Síndrome de la Sonda Nasogástrica, este síndrome engloba la tríada de dificultad respiratoria, dolor de garganta y parálisis de las cuerdas vocales, que generalmente es bilateral1,4,8.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Describir las causas y fisiopatología del Síndrome de la Sonda Nasogástrica, junto con sus síntomas y mecanismos diagnósticos para su pronto abordaje.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Conocer las posibles medidas preventivas.

Advertir las complicaciones.

Explicar el abordaje y tratamiento del síndrome de la sonda nasogástrica.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática de las publicaciones científicas relacionadas con el Síndrome de la Sonda Nasogástrica, consultando las bases de datos Dialnet, Scielo, Pubmed y Google Académico aplicando las siguientes palabras clave: sonda nasogástrica, síndrome de la sonda nasogástrica.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 64 años con antecedentes de hipertensión y dislipemia que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por presentar síndrome respiratorio agudo severo causado por coronavirus SARS. Durante su estancia en UCI requiere intubación orotraqueal para iniciar ventilación mecánica invasiva, canalización de vía central para administrar medicación endovenosa, intubación nasogástrica y sondaje vesical.

A los 15 días de ingreso, dada la mejoría del paciente, se procede a retirar tubo orotraqueal e iniciar oxigenoterapia mediante mascarilla Venturi. Refiere dolor de garganta y dificultad para toser y eliminar secreciones. En este contexto cursa desaturación de hasta 82% con importante estridor, por lo que se inicia oxigenoterapia de alto flujo.

Se solicita de forma urgente colaboración al servicio de otorrinolaringología para realizar broncoscopia. Justo antes de iniciar la endoscopia, el paciente empeora a nivel respiratorio por lo que se procede a realizar una nueva intubación orotraqueal. Finalmente el equipo de otorrinolaringología objetiva edema laríngeo, cuerdas vocales con poca movilidad y zona indurada con signos de isquemia en zona posterior, lo cual se relaciona con el Síndrome de la Sonda Nasogástrica. Tras hablar con la familia y dar su consentimiento informado, se realiza traqueotomía quirúrgica urgente y se retira sonda nasogástrica.

Tras ocho días el paciente evoluciona favorablemente, con control periódico por parte del equipo de otorrinolaringología, se acuerda retirar cánula traqueal, tras comprobar deglución y aumento de movilidad de cuerdas vocales.

Días después por buena evolución del paciente se le da el alta de la UCI y es trasladado a planta de otorrinolaringología para controlar de cerca ligero edema residual, cuidados del traqueostoma y control de logopedia.

Al cerrarse el traqueostoma y cerciorarse del buen estado del paciente, se procede a trasladar al paciente del hospital e iniciar el seguimiento de forma ambulatoria.

 

RESULTADOS

La descripción fisiopatológica del Síndrome de la Sonda Nasogástrica esclarece tres posibles causas por las que el uso de la sonda nasogástrica produce la parálisis del músculo abductor de las cuerdas vocales, el músculo cricoaritenoideo posterior:

  • Miositis necrotizante: la continua fricción a lo largo de la laringe con la sonda en la movilización del paciente, la tos o deglución puede producir una úlcera necrotizante a nivel del abductor de las cuerdas vocales.
  • Obstrucción de las arterias y venas laríngeas posteriores: la contracción del músculo cricofaríngeo el cual comprime la sonda contra la mucosa del cartílago cricoides posterior.
  • Compresión del nervio laríngeo recurrente: la presión cricoidea de la sonda nasogástrica hacia la columna cervical cuando el paciente se encuentra en decúbito supino con hiperextensión del cuello 7,9,10.

 

Además la irritación mecánica junto con la isquemia provocada por la presión da a lugar a ulceración e inflamación de la zona, lo que aumenta la posibilidad de infección bacteriana. Cuando se produce una infiltración masiva de la infección bacteriana puede provocar un edema general de la garganta produciendo su disfunción y obstrucción7,10. En conjunto se comprometen las siguientes estructuras: el músculo cricoaritenoideo (abductor de las cuerdas vocales), el cartílago cricoides y la mucosa interaritenoidea y postcricoidea, provocando una deficiencia funcional y parálisis de las estructuras de la laringe, en especial la parálisis bilateral de las cuerdas vocales, que desemboca en la obstrucción de las vías respiratorias superiores, insuficiencia respiratoria aguda y asfixia.7-9.

Uno de los factores desencadenantes evidentes es el asentamiento de la sonda nasogástrica en la línea media de la laringe, a nivel del cricoides, en lugar de encontrarse lateralizado10. En 1980, Friedman et al llevaron a cabo una investigación con perros para evidenciar si había diferencias en respuesta inflamatoria de la laringe en función de la ubicación lateral o medial de la sonda nasogástrica. Evidenciaron que la posición lateralizada de la sonda conlleva una mínima inflamación en el cricoides posterior, mientras que la localización medial generaba una respuesta inflamatoria moderada11.

Según la bibliografía consultada los síntomas de este síndrome pueden aparecer entre las 12-16 horas tras el sondaje nasogástrico hasta los 14 días tras retirar la sonda11. El cuadro clínico que genera se asocia es la tríada de: dolor de garganta, dificultad respiratoria (estridor inspiratorio) y parálisis de las cuerdas vocales1,4,8,11. El dolor de garganta es el síntoma más precoz, pero muchas veces se indica el sondaje nasogástrico en pacientes que no pueden expresar el dolor de garganta, como aquellos con alteración de la conciencia o porque dado su estado requieren sedación12. A su vez, es importante la diferencia entre incomodidad y dolor. La incomodidad se atribuye correctamente a la sonda, pero su importancia suele minimizarse, por lo que la consulta con el otorrinolaringólogo puede retrasarse varios días o más de una semana después del síntoma inicial8. El diagnóstico puede retrasarse ya que la sintomatología puede atribuirse a otras causas como el asma, intubaciones endotraqueales previas, septicemia… por lo que se debe realizar una evaluación clínica completa ante su sospecha. El diagnóstico diferencial se consigue mediante una laringoscopia, en la que se evidencia la parálisis de las cuerdas vocales; ulceración, granulación y/o abscesos en el cricoides; hendidura en la línea media de la laringe11.

Para evitar este síndrome la recomendación principal es el uso de sondas nasogástricas del calibre más fino posible9,11. La sonda nasogástrica Salem es la más utilizada en las situaciones de urgencia, generalmente de calibre 14 ó 16 French, para evacuar el contenido gástrico, conseguir la descompresión gastrointestinal y posibilitar la administración de nutrición enteral. Esta sonda está fabricada con PVC termosensible transparente, sin embargo puede volverse más rígida con el tiempo debido a la elución del plastificante, por lo que si el paciente lo permite, debe utilizarse una sonda más blanda y de menor tamaño. Para la administración de nutrición enteral a largo plazo las normas occidentales del sondaje nasogástrico establecen que se debe utilizar una sonda los más fina posible (12 French o menor)9. La correcta colocación de la sonda nasogástrica es esencial. El personal sanitario en las unidades de cuidados críticos utiliza rutinariamente la radiografía abdominal, la auscultación y la determinación clínica del pH del jugo gástrico para determinar que la sonda se encuentra en el estómago; sin embargo, dichos tratamientos han demostrado limitaciones2. El examen del cuello debe ser frecuente y el uso de la laringoscopia para evaluar las cuerdas vocales y su funcionalidad ante la mínima sospecha de inicio de síntomas, en su defecto se propone la esofagoscopia para poder evaluar la parte posterior del cricoides desde el esófago. A su vez algunos autores proponen las radiografías anteroposteriores de cuello para controlar radiológicamente el asentamiento de la sonda, dada la complejidad de las pruebas endoscópicas y los riesgos asociados al ser técnicas invasivas7,8,11.

El tratamiento inmediato del Síndrome de la Sonda Nasogástrica requiere la retirada de la causa del problema, la sonda nasogástrica, y asegurar la vía aérea del paciente, mediante la intubación orotraqueal o, en muchos de los casos, traqueotomía urgente7,11,13. A su vez fármacos como esteroides y antibióticos para afrontar el proceso infeccioso e inflamatorio7. En el caso de presencia de ulceración se debe tomar una muestra mediante biopsia para proceder a realizar un cultivo y esclarecer la presencia de microorganismos patológicos para el abordaje de antibioterapia para cada caso. De no ulceración, se ha encontrado bibliografía que aplica antibioterapia para evitar la aparición de abscesos laríngeos11,13. Para gestionar la inflamación de las estructuras laríngeas se opta por la administración parenteral de esteroides y epinefrina11. Ya que no está indicada la ingesta oral en varios días7,8 y que el tiempo estimado para su recuperación es variable, se debe considerar el apoyo nutricional. En función del paciente y su propia recuperación puede administrarse endovenoso con alimentación parenteral y fluidoterapia o iniciar nutrición enteral con una sonda de calibre fino o gastrostomía7,8,11,13. Takamichi Kanbayashi et al en 2021 realizaron una publicación en la que un paciente que sufrió un embolismo cerebral diagnosticado del Síndrome de la Sonda Nasogástrica y la familia se opuso a la realización de gastrostomía. A pesar de la mejoría pasados 3 días, las dificultades en la deglución se mantuvieron. Para mantener el estado nutricional del paciente, en consenso con la familia conociendo los riesgos de recurrencia del síndrome, se procedió a realizar un sondaje nasogástrico con una sonda Salem de 12 French. En este caso, no se observó la recurrencia tras la reinserción de la sonda por la misma vía. Aunque en reportes previos el efecto del tamaño de la sonda no se le otorga gran importancia, en esta publicación parece que el tamaño de la sonda puede haber contribuido al desarrollo del síndrome9.

En lo referente a la resolución del Síndrome de la Sonda Nasogástrica, la bibliografía aclara que los pacientes acaban recuperando la función de las cuerdas vocales13. Aunque tiempo hasta recuperación total de la funcionalidad total de la laringe es muy variable, se ha objetivado una ralentización del proceso en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos. Así mismo, se estima que los pacientes que requieren traqueotomía urgente el tiempo de recuperación de la movilidad de las cuerdas vocales es entre 1 día y dos meses11,14.

 

CONCLUSIONES

El Síndrome de la Sonda Nasogástrica es una condición grave e infrecuente que llega a producir la obstrucción de las vías respiratorias superiores inducida por la ubicación de la sonda sobre el músculo cricoaritenoideo, lo que supone una urgencia vital para el paciente. La clínica del síndrome se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria, parálisis de las cuerdas vocales y dolor de garganta, siendo este el síntoma más precoz. La medida preventiva más recomendada es el uso de sondas nasogástricas lo más finas posibles y el control rutinario de su ubicación a lo largo de la laringe. El diagnóstico diferencial se realiza mediante endoscopia y requiere un tratamiento inmediato, como la retirada de la sonda, administración de antibióticos y antinflamatorios y, generalmente, traqueotomía urgente. Si el diagnóstico y el tratamiento son precoces la recuperación es pronta y favorable.

 

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