El tratamiento del síndrome del latigazo cervical desde la perspectiva de la fisioterapia. Revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Eva Leticia Trujillo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Hospital infanta Elena–Huelva.
2. Rubén Velasco Redondo. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Castilla la Mancha. Hospital Universitario de Guadalajara.
3. Juan José Vallejo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Distrito Sanitario de Poniente–Almería.

RESUMEN

El término whiplash, traducido al castellano como latigazo cervical, se utiliza para describir la lesión en la cual la cabeza está sometida a fuerzas de aceleración, que provocan un movimiento brusco de hiperextensión e hiperflexión sobre la columna cervical.

Introducción: Las lesiones por latigazo cervical y el desarrollo del dolor crónico y la incapacidad que las mismas conllevan, son un problema clínico y social en aumento, constituyendo en la actualidad una patología dolorosa cada vez más frecuentemente en la vida diaria, sobre todo en los países industrializados.

Objetivo: Descripción de aquellos tratamientos que en la actualidad se están utilizando para el abordaje del síndrome del latigazo cervical, exponiendo la efectividad, eficacia y eficiencia de los mismos, bien aplicados de forma individualizada y/o en combinación mediante un programa de rehabilitación.

Material y Método: Realización de una búsqueda sistemática, utilización de plataformas de bases de datos basadas en la evidencia, herramientas de traducción de idiomas, operadores lógicos, fórmulas de búsqueda y criterios de inclusión y exclusión.

Resultados/Discusión: En la actualidad se utilizan múltiples tratamientos para el abordaje del síndrome del latigazo cervical (SLC), dependiendo los resultados, que a través de los mismos se obtienen, a la vista del tipo de tratamiento efectuado, de la edad del sujeto, el número de sesiones de rehabilitación que realizaron, si estas fueron o no supervisadas y la existencia o no de comorbilidad.

Conclusiones: Algunos de los distintos tratamientos fisioterapéuticos han demostrado su eficacia en el abordaje de esta patología, fundamentalmente si se utilizan de forma combinada, con inicio precoz, en pacientes jóvenes, sin otra patología asociada y de forma supervisada, si bien no existe un protocolo único de actuación fisioterápica para el tratamiento del síndrome del latigazo cervical.

PALABRAS CLAVE

Síndrome, latigazo, cervical, fisioterapia, terapia manual, rehabilitación, tratamiento, conservador.

ABSTRACT

The term whiplash, translated into Spanish as whiplash, is used to describe the injury in which the head is subjected to acceleration forces, which cause a sudden movement of hyperextension and hyperflexion on the cervical spine.

Introduction: Whiplash injuries and the development of chronic pain and disability that they entail, are an increasing clinical and social problem, currently constituting a painful pathology that is increasingly frequent in daily life, especially in children. industrialized countries.

Objective: Description of those treatments that are currently being used to treat whiplash syndrome, exposing their effectiveness, efficacy and efficiency, whether applied individually and/or in combination through a rehabilitation program.

Material and Method: Conducting a systematic search, use of evidence-based database platforms, language translation tools, logical operators, search formulas, and inclusion and exclusion criteria.

Results/Discussion: Currently, multiple treatments are used to treat whiplash syndrome (SLC), depending on the results obtained through them, in view of the type of treatment performed, on the age of the subject. , the number of rehabilitation sessions they underwent, whether or not these were supervised, and the existence or not of comorbidity.

Conclusions: Some of the different physiotherapeutic treatments have demonstrated their effectiveness in dealing with this pathology, fundamentally if they are used in combination, with early onset, in young patients, without other associated pathology and in a supervised manner, although there is no protocol unique physiotherapeutic action for the treatment of whiplash syndrome.

KEY WORDS

Syndrome, whiplash, cervical, physiotherapy, manual therapy, rehabilitation, treatment, conservative.

INTRODUCCIÓN

En el año 1995 la Quebec Task Force (QTF) propuso la definición más aceptada de las existentes, definiendo el latigazo cervical como un mecanismo de aceleración y desaceleración de la transferencia de energía al cuello que puede ser el resultado de un accidente de automóvil por colisión trasera o lateral, pero que también puede ocurrir al bucear o en otra clase de accidentes; el impacto frontal induce la flexión excesiva del cuello y, justo después, la fuerza de reacción causa su total extensión y también al revés cuando ocurre en un choque posterior^1,3.

La incidencia promedio aceptada de este trastorno, como resultado de accidentes de tráfico en países occidentales, apunta a valores en torno a 100 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año. Con respecto a España, la incidencia estimada es de aproximadamente 4 casos por cada 1.000 personas, igualmente los datos revelan que la edad media de los sujetos que sufren latigazo cervical fue de 33,62 años, en cuanto al sexo se encontró una proporción de 1.2 hombres por cada mujer. En España se estima que aproximadamente el 15% de las personas que sufren un accidente de tráfico padecen de un síndrome de latigazo cervical, con una tasa de 60,2 nuevos casos por cada 100.000 habitantes/año. En lo que se refiere al tipo de colisión, los impactos posteriores rondan la mitad de los producidos 46%- 54%, los impactos laterales entre el 18%- 31% y finalmente los impactos frontales, en menor escala, entre el 18%- 23%^2,4.

La clasificación ―The Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders-, la de mayor consenso clínico, propone cuatro grados relacionados con la sintomatología que los pacientes muestran: Grado 0: No hay signos/síntomas ni cervicalgia. Grado I: Cervicalgia o rigidez sin signos físicos. Grado II: Cervicalgia con pérdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la palpación y signos musculoesqueléticos. Grado III: Síntomas de cuello y signos neurológicos, como disminución o ausencia de los reflejos sensitivos profundos, debilidad o déficit sensitivo. Grado IV: Síntomas en cuello y fractura o luxación cervical. Los grados I y II representan más del 90% de los casos.

En cuanto a los síntomas que producen el latigazo cervical destaca el dolor local intenso en la zona del cuello abarcando la zona tanto anterior como posterior, con contractura muscular y limitación dolorosa de la movilidad; dicho dolor puede acompañarse de vértigo o sensación de inestabilidad, dolor referido a la nuca o el brazo e incluso a la mano, lesiones vasculares, afectación de la articulación temporomandibular y síntomas psicológicos^2,4,5,6.

En lo que concierne a su diagnóstico éste se basa fundamentalmente en el análisis interpretativo de los síntomas presentes en los sistemas tanto articular, muscular, como neuronal, siempre respetando el contexto psicosocial del lesionado.

Su evolución es muy variable, siendo a día de hoy difícil de explicar el porqué de la cronificación de la lesión en un porcentaje sustancial de sujetos. Los estudios indican que entre el 14% y el 42% de los pacientes con latigazo cervical desarrollarán un dolor crónico en la región cervical, y que aproximadamente de un 10% al 25% de los pacientes sufrirán de un dolor crónico constante de forma indefinida.

El tratamiento general que en la actualidad se aplica se articula desde los siguientes ámbitos: Farmacológico (Analgésicos, aines y relajantes musculares), quirúrgico y fisioterapéutico. Se le aconsejará al paciente intentar seguir, dentro de lo posible, con las actividades normales, a pesar del dolor, siempre y cuando el médico haya descartado previamente la posibilidad de una lesión grave. El tratamiento fisioterapéutico dependerá del grado de lesión y de la fase en la que nos encontremos (aguda, subaguda o crónica). La mayor parte de los estudios sobre el tratamiento del SLC se centran en la fase aguda, testando la efectividad del reposo y de las diferentes modalidades de fisioterapia^1,4,6,7.

En cuanto a su pronóstico, a pesar de su mala reputación, el SLC es una lesión leve, y la mayoría de pacientes se recupera en 2-3 meses sin problemas. Pasado este período, la tasa de recuperación disminuye, y los síntomas se estabilizan pasados los 2 años. Observado en líneas generales su evolución, el resultado para un paciente individualizado puede seguir dos caminos: El dolor se resolverá en los primeros meses, o bien persistirá indefinidamente. Recientes estudios afirman que el 90% de los pacientes vuelve al trabajo después de un año, pero que una parte de ellos, tal como se ha expuesto anteriormente, seguían teniendo dolores.

Por último, en relación al tipo de secuelas, las lesione más importantes, en cuanto a la frecuencia, suelen ser sobre todo las cervicalgias y ya menos frecuentes los mareos/vértigos y la cefalea^2,3,6.

OBJETIVO

Describir aquellos tratamientos conservadores que, desde un punto de vista de la fisioterapia, bien aplicados de forma individualizada o de forma combinada, pueden ser utilizados para el abordaje del síndrome de latigazo cervical.

Evaluar la efectividad, eficacia y eficiencia de las diferentes terapias manuales, aplicadas por los profesionales de la fisioterapia, en el tratamiento del síndrome del latigazo cervical.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una revisión sistemática según las recomendaciones PRISMA.

Bases de datos: Se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en las principales plataformas de bases de datos basadas en la evidencia como son Pubmed, Scopus PEDro, Lilacs, Ibecs, Ebsco Host, Web Of Science, Dialnet, MEDLINE-PUBMED, LILACS, COCHRANE LIBRARY, ISI, Knowledge, SCIELO, BVS y Google Académico.

Hemos utilizado, además, varias herramientas del idioma como un diccionario de español-inglés e inglés-español, así como la herramienta del idioma que incorpora Google.

Fórmulas de búsquedas: Durante la búsqueda se usó operadores lógicos, también conocidos como booleanos, tales como: “AND”, “OR”, “NOT”, combinando distintas palabras claves expuestas en el apartado anterior (Síndrome de Latigazo cervical, fisioterapia, terapia manual, rehabilitación, tratamiento conservador), para obtener un mayor porcentaje de especificidad durante la búsqueda de las fuentes bibliográficas implementadas para el trabajo de investigación.

Los criterios de inclusión fueron: Estudios efectuados en inglés o español. Tratarse de revisiones sistemáticas, meta-análisis o ensayos clínicos, publicaciones de los últimos diez años (2012 incluido), estudios que realizaban un seguimiento de pacientes que sufrieron un síndrome de latigazo cervical como consecuencia de un accidente de tráfico, y estudios que analizan la efectividad del tratamiento conservador, o comparan al menos una técnica conservadora con alguna otra técnica fuera del tratamiento estándar del SLC.

Los criterios de exclusión fueron: Estudios en los que no aparecía de forma específica el término latigazo cervical en el título o resumen. Estudios donde no todos los pacientes presentaban un síndrome de latigazo cervical y los casos en los que existían otras alteraciones que no tenían relación con el SLC, estudios sin acceso al texto completo, o aquellos inacabados, y estudios en los que se emplearon una metodología incorrecta o muestra no extrapolable a la población general. Sólo se contabilizó uno cuando se encontraron artículos duplicados.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Los tratamientos del síndrome de latigazo cervical pueden clasificarse en:

Tratamientos no fisioterapéuticos: Fundamentalmente de dos tipos quirúrgico (neurotomía transcutánea) y farmacológico (analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, e inyecciones de esteroides, agua bidestilada o toxina botulínica -esta última ha demostrado cierta efectividad en los casos seleccionados en los cuales lesión suave del tejido fino predomina-).

Tratamientos fisioterapéuticos: Reposo e inmovilización, movilización neuromeníngea o neurodinámica, crioterapia, termoterapia local (con frio y calor), masoterapia, manipulaciones musculares y vertebrales (que ayudan a reducir la rigidez muscular y eliminar contracturas), electroterapia como son la onda corta, ultrasonidos microondas, electroterapia de alta y baja frecuencia y láser (que ayudan a disminuir la inflamación), tracción cervical, masaje, programa de cinesiterapia, movilización articular precoz, técnicas de estiramiento muscular (spray and stretching), desactivación de puntos gatillos miofasciales con punción seca o presión isquémica, vendaje neuromuscular o kinesiotape, reprogramación óculo-cervical y acupuntura (para aliviar el dolor cervical persistente)^2,5,7,8.

Uno de los tratamientos no fisioterápicos que más habitualmente se utiliza inicialmente, fundamentalmente para disminuir el dolor, son analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares orales (hoy en día desaconsejados estos últimos en la mayoría de los estudios consultados), sin embargo, estos fármacos producen importantes y numerosos efectos secundarios y contraindicaciones que limitan su uso.

El tratamiento médico rehabilitador, mediante movilizaciones y ejercicio, se ha probado que es beneficioso, pero sólo temporalmente, existiendo controversia acerca de su eficacia, y no habiéndose encontrado pruebas suficientes de que las manipulaciones espinales sean un tratamiento efectivo del síndrome de latigazo cervical, aunque parece que a corto plazo produce una mejoría del dolor, no pudiendo confirmar sus beneficios a largo plazo, ni sus ventajas clínicas o económicas frente a otros tratamientos convencionales^4,5.

El tratamiento del latigazo cervical, mediante manipulaciones vertebrales de manera aislada, son eficaces, según la distinta bibliografía consultada, a corto plazo, sin embargo, no existe al respecto demasiada evidencia científica por la escasez de información sobre este tema, debiendo tener muy presente que la tracción cervical no debe aplicarse antes de los cinco meses por los riesgos de que aparezcan signos vegetativos. La terapia manual es mucho más efectiva si se realiza en combinación con otros tratamientos fisioterápicos como los ultrasonidos, los ejercicios activos, los estiramientos musculares, y la terapia multimodal que engloba el masaje y la electroterapia.

En cuanto a los estiramientos usados en combinación con la crioterapia, por su efecto antiálgico y antiespasmódico, no se ha encontrado, en la bibliografía consultada, evidencia científica acerca de su eficacia.

Hay poca evidencia científica, según diversos estudios, que sugiera que técnicas como la estimulación transcutánea, los ultrasonidos, el calor o hielo o la acupuntura pueden mejorar el pronóstico. Los datos de la eficacia de la electroterapia para los trastornos mecánicos del cuello son controvertidos, por lo tanto, la evidencia actual es deficiente y limitada, además de existir estudios contradictorios al respecto^2,6,9,10,11.

El reposo y el collarín blando continúan siendo una prescripción frecuente en España para el SLC, sin embargo, desde la segunda mitad de los años ochenta se cuestiona su utilidad, habiéndose llegado a la conclusión, en los diferentes estudios clínicos consultados, que la movilización precoz era mucho más eficaz. En cuanto al uso de ortesis en el latigazo cervical la tendencia actual es a no inmovilizar los grados I-II más de 72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones más prolongadas producen un retardo en el proceso natural de curación, produciendo, su uso prolongado, atrofia muscular por desuso, contractura de partes blandas, acortamiento muscular, reducción de la zona subescapular (tejido), incremento de la dependencia con sensación de discapacidad y aumentó, en definitiva, de los riesgos de desarrollar síntomas crónicos^4,7,9.

En lo referente a tratamiento de puntos gatillos miofasciales, distintos estudios sugieren que toda vez que estos pueden ser importantes generadores de dolor en el latigazo cervical, la aplicación de esta técnica sería beneficiosa en pacientes con trastornos agudos.

Respecto a la aplicación de la acupuntura no hay claras evidencias acerca de esta recomendación terapéutica en el tratamiento del SLC, sin embargo, existen algunos estudios que afirman la efectividad en el uso de esta técnica como tratamiento, toda vez que se han encontrado disminución de la intensidad del dolor tras seis sesiones durante 2 semanas, comparado los pacientes atendidos con esta técnica con otros grupos a los cuales ésta no se le aplicó^1,9,10.

En lo concerniente al vendaje neuromuscular aplicado a pacientes con trastornos agudos algunos estudios concluyeron que tras recibir una aplicación de Kinesio Taping, dichos pacientes obtuvieron mejoría estadísticamente significativa del dolor y rango de movimiento de cuello, justo después de la aplicación y tras 24 horas de seguimiento.

Existen evidencias de que la aplicación de Kinesio-Tape, la electroacupuntura y un tratamiento de terapia física combinada (termoterapia, drenaje linfático, masaje y ejercicio activo con Thera-Band) son métodos fisioterápicos efectivos para reducir algunos de los principales síntomas que se producen en pacientes con SLC, siendo estas evidencia más limitadas cuando nos referimos a un tratamiento fisioterápico con: HTPL, tratamiento multimodal con US y TENS o bien con fisioterapia activa combinada. Dado que no hay suficientes estudios para discriminar qué terapias son las más efectivas, una combinación de ellas probablemente haría posible la mejora global de estos pacientes.

La utilización de termoterapia, terapia manual y ejercicios-cinesiterapia en los pacientes con SLC, según distinta bibliografía consultada, tiene una clara influencia positiva sobre esta patología, mejorando los síntomas iniciales en los pacientes a los que se le ha aplicado dichas técnicas en relación con aquellos a los cuales no se le aplicaron las mismas.

Los estudios referidos al tratamiento conservador fisioterapéutico defienden que la terapia activa es más efectiva que la pasiva, al aliviar el dolor y ser más eficaz que el collarín blando, aunque ambas acortan el periodo de incapacidad. No hay evidencia suficiente que justifique la popularidad del uso de masaje y US, aunque existe evidencia de que este último alivia el dolor^5,8,9,13.

Algunos autores analizaron la efectividad del tratamiento osteopático en pacientes diagnosticados de síndrome de latigazo cervical por accidente de tráfico, frente al empleo de un protocolo clásico de fisioterapia, concluyéndose que los pacientes que recibieron tratamiento osteopático necesitaron menor número de sesiones que los pacientes tratados con el protocolo clásico fisioterapéutico, aunque ambos grupos mejoraron todos los parámetros medidos, fundamentalmente el dolor y de movilidad.

Algunos estudios han determinado que los pacientes con daño crónico por SLC pueden beneficiarse de los siguientes ejercicios: Movimientos coordinados ojo-cabeza-cuello-brazo, así como coordinación de la columna vertebral completa.

En cuanto a la realización ejercicios en casa o mediante fisioterapia ambulatoria, escasos estudios consultados no encontraron diferencias significativas entre los resultados de ambas pautas, demostrándose en la mayoría de los consultados que el entrenamiento supervisado a nivel ambulatorio era considerablemente mucho más efectivo que si este se efectuaba a nivel domiciliario, obteniéndose una mejora más rápida y una reducción de la frecuencia de la consumición analgésica cuando la realización de los ejercicios se efectúa de forma supervisada a nivel ambulatorio respecto a cuando éstos se realizan en casa por el paciente^3,4,6,8,10.

Se ha concluido, en la distinta bibliografía consultada, que había una gran correlación entre el número de sesiones, la edad del paciente, la existencia o no de patología asociada y el estado final de salud del mismo, habiendo encontrado que los que más sesiones recibieron, los de menor de edad, los que no tenían patología asociada obtuvieron mayor mejoría que en aquellos otros pacientes en los que no se daban estas circunstancias.

Las revisiones sistemáticas revisadas apuntan que las estrategias multimodales que incluyan actividad, terapia manual y ejercicio, son beneficiosas, siendo el ejercicio el elemento clave en cualquier combinación de tratamientos. Se debe tener en cuenta que los movimientos cervicales durante la actividad y el ejercicio deben ser relativamente indoloros, para evitar cambios prolongados en la memoria sináptica neuronal, aunque actualmente la efectividad de las intervenciones conservadoras, tanto de las terapias físicas como manuales para el tratamiento del SLC, sigue siendo un foco de disputa.

El modelo biopsicosocial del SLC propone un el abordaje a través de un equipo multidisciplinar en lo que se refiere al tratamiento rehabilitador de estos pacientes, sin embargo, no parece haber pruebas científicas de que ese abordaje sea más efectivo que otros métodos rehabilitadores, habiéndose encontrado evidencias, en los estudios consultados, de que sea cual sea la opción terapéutica seleccionada, incluso los enfermos que llevan años con incapacidad laboral ven disminuir su dolor y aumentar la tolerancia al mismo y la sensación de bienestar si reciben los tratamientos médicos y psicológicos adecuados^2,9,12.

Por último, hay que reseñar que consideramos que el latigazo cervical no se ha resuelto adecuadamente, y necesita una reevaluación completa, cuando el paciente es incapaz de realizar sus actividades usuales, considerándolo resuelto si persiste dolor o limitación de movilidad, pero puede realizar sus tareas habituales. Los siguientes son signos de alarma que nos indican que debemos intentar otras estrategias de tratamiento: No mejora en la primera semana de tratamiento, empeora en una o dos semanas, tiene síntomas o signos de magnificación, no acepta las recomendaciones, sigue en reposo y no desarrolla actividades de la vida diaria, la medicación no le hace efecto o quiere más, no acepta volver al trabajo, está obteniendo ganancia social o financiera por la lesión y manifiesta signos o síntomas de depresión^5,8,13.

CONCLUSIONES

En la actualidad se utilizan múltiples tratamientos para el abordaje del síndrome del latigazo cervical, de índole quirúrgico, farmacológico y fisioterapéutico.

Los tratamientos no fisioterapéuticos aportan escasa o nula eficacia en el tratamiento de esta patología, más allá de la disminución del dolor que algunos de ellos consiguen, estando en la actualidad muchos de ellos desaconsejados por los efectos secundarios y contraindicaciones que limitan su uso.

Algunos de los distintos tratamientos fisioterapéuticos han demostrado su eficacia en el abordaje de esta patología, fundamentalmente si se utilizan de forma combinada, con inicio precoz, en pacientes jóvenes, sin otra patología asociada y de forma supervisada.

No existe un protocolo único de actuación fisioterápica para el tratamiento del síndrome del latigazo cervical, por lo que sería necesario realizar estudios más amplios y profundos, mediante la realización de ensayos clínicos de alta calidad metodológica y con mayor evidencia científica, al objeto de obtener un mayor consenso en cuanto al tipo tratamiento fisioterápico a aplicar.

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