AUTORES
- María Elena Urtasun Noguera. Medicina Familiar y Comunitaria. España.
- Gabriela De la Hera Pérez. Enfermería Familiar y Comunitaria. España.
- Rebeca Malón Mendi. TCAE. España.
- María Alcalá Millán. Óptico Optometrista.
- Elena Magdalena Cáncer. Óptico Optometrista.
RESUMEN
La causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes a los que se les ha realizado un by-pass gástrico en Y de Roux como tratamiento de cirugía bariátrica, son las hernias internas. Por ello, su detección debe ser precoz y debe sospecharse ante cualquier dolor abdominal sin causa explicable.
El tratamiento de la hernia de Petersen consiste en la cirugía urgente (evitando su evolución) para evitar su posible desenlace fatal.
PALABRAS CLAVE
Hernia interna, cirugía bariátrica, obesidad, by-pass gástrico, obstrucción intestinal.
ABSTRACT
The most common cause of intestinal obstruction in patients who have undergone a Roux-en-Y gastric bypass as a bariatric surgery treatment is internal hernias. Therefore, its detection must be early and it must be suspected in the event of any abdominal pain without an explainable cause.
The treatment of Petersen’s hernia consists of urgent surgery (preventing its evolution) to avoid its possible fatal outcome.
KEY WORDS
Internal hernia, bariatric surgery, obesity, gastric bypass, intestinal obstruction.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es un problema de salud que ha aumentado su prevalencia de forma importante a nivel mundial. Asocia gran deterioro de la calidad de vida, así como la aparición de comorbilidades. El tratamiento conservador de esta patología no da los resultados esperados. Es por ello que el tratamiento quirúrgico, y en concreto el by-pass gástrico, ha supuesto un gran avance en el momento actual y se ha propuesto como primera opción para tratar esta patología1.
Las hernias abdominales se producen más frecuentemente tras procedimientos quirúrgicos por laparoscopia, al parecer porque se producen menos adherencias en comparación con técnicas de cirugía abierta. Además, puede ser que la pérdida de peso sea un factor predisponente para que los espacios potenciales se abran debido a la laxitud del tejido2.
La hernia de Petersen debe su nombre al cirujano alemán Walther Petersen, quien la describió en la época de la cirugía de la úlcera péptica, que ya está en desuso. Pero debido al aumento de práctica de cirugía bariátrica, ha vuelto a aumentar su incidencia (Anexo 1).
Esta hernia se produce por la protrusión de las asas intestinales a través del defecto que se genera entre el asa alimentaria ascendida y el mesocolon transverso, cuando se realiza una reconstrucción en Y de Roux3.
Lo habitual es que cuando aparece esta complicación, lo haga a partir del año de la cirugía y tras una pérdida importante de peso. La presentación clínica suele ser en forma de episodios de dolor abdominal en hemiabdomen derecho, asociado o no a vómitos. Otras veces es un dolor recurrente generalmente postprandial, lo que hace que el paciente consulte varias veces por este motivo, generando la realización de pruebas diagnósticas no concluyentes, siendo diagnosticados de cuadros funcionales digestivos1.
Ante estos síntomas, y una vez descartados procesos como pancreatitis aguda, úlcera de boca anastomótica y cuadros biliares, se deben realizar pruebas de imagen de forma precoz, fundamentalmente un TC con contraste de abdomen, cuyos hallazgos típicos son el signo del remolino mesentérico de los vasos y grasa a raíz del mesenterio (cuidado porque este signo también puede estar presente en pacientes sanos por lo que debe correlacionarse con la clínica), signo del hongo (imagen con cabeza que corresponde a conglomerado de asas y tallo que corresponde al mesenterio) y otros hallazgos como el desplazamiento del ángulo de Treitz hacia delante y la derecha, anastomosis yeyuno-yeyunal a la derecha del asa alimentaria e ingurgitación de vasos mesentéricos3 (anexo 2).
Cuando en estos pacientes se produce una obstrucción intestinal, el tratamiento quirúrgico debe ser urgente3 (Anexo 3).
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años con antecedentes personales de hipertensión arterial de larga evolución, migrañas, menopausia actual en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva y hernia discal L4-L5.
Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía en la infancia, legrado uterino, by-pass gástrico laparoscópico proximal en Y de Roux con asa biliopancreática a 80 cm y alimentaria a 150 cm en 2010, con pérdida de 45 Kg de peso desde entonces. A los 5 meses de la intervención precisó dilatación con balón de la anastomosis gastroyeyunal por estenosis de la misma. Colecistectomía laparoscópica + CPRE hace 1 año (esfinterotomía + extracción de litiasis).
A los pocos años de la cirugía de by-pass gástrico, comienza con episodios muy esporádicos de dolor abdominal casi siempre localizado en epigastrio, a veces irradiado de forma transfixiva a espalda, de intensidad variable, que aumenta en decúbito supino, cede mal con analgesia y desaparece a lo largo de las horas.
Hace aproximadamente año y medio, esos episodios aumentan en frecuencia e intensidad, pero de las mismas características. En unas ocasiones la paciente ha tratado en su domicilio con analgesia llegando a necesitar la ingesta de opioides menores y algunos de ellos han precisado atención en urgencias de hospital, con analíticas de sangre y pruebas de imagen (TAC y ecografía abdominal) negativas, con administración de opioides mayores para control del dolor.
El último episodio comienza mientras está comiendo. La paciente intenta controlar el dolor con analgesia oral, pero ante el empeoramiento de la clínica, con intensas náuseas y algún vómito, decide acudir a urgencias. Al realizar TAC abdominal, se objetiva “alteración morfológica a nivel del mesenterio con signo del remolino que incluye grasa, asa ileal y estructuras vasculares mesentéricas. Se observa abundante cantidad de líquido libre asociada de localización centroabdominal. Las asas mantienen calibre y realce parietal conservado.
Conclusión: malrotación mesentérica que involucra estructuras vasculares y asa de delgado que podría ser secundaria a hernia interna”.
La paciente es intervenida de forma urgente, con diagnóstico de oclusión intestinal secundaria a hernia interna (hernia de Petersen). Se realiza laparotomía exploratoria con desvolvulación y cierre de mesos.
Actualmente se encuentra en proceso de recuperación con buena evolución.
CONCLUSIONES
En los pacientes a los que se realiza cirugía bariátrica por by-pass gástrico, la causa más frecuente de obstrucción intestinal es la hernia de Petersen.
Por ello, es importante un diagnóstico de sospecha ante este antecedente quirúrgico y la aparición de dolor abdominal sin causa clara.
La TC es la prueba de elección diagnóstica y la cirugía de urgencia es el tratamiento de elección para evitar complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
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Anexo 1. Espacio de Petersen.
Fuente: Zamarin, J., Bravo, J., & Contreras, J. E. (2014). Hernia del espacio de Petersen: complicación tardía del bypass gástrico laparoscópico. Revista chilena de cirugía [Internet]. 2014 [Consultado 27 Junio 2024]; 66(6): 536-542. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262014000600005&script=sci_arttext&tlng=es
Anexo 2. Hallazgos tomográficos en pacientes con hernia de Petersen.
Fuente: Avellaneda, N. L., Marchese, M. F., Oliva, M. R., Rovegno, F. A., Espil, G., Mont, P., Thierer J., Clementé G., Giordanelli, C. E. Hernia de Petersen después de bypass gástrico laparoscópico. Revista argentina de cirugía [Internet]. 2017 [Consultado 27 Junio 2024];109(2): 1-10. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S2250-639X2017000200004&script=sci_arttext
Anexo 3. Hallazgos intraoperatorios de laparotomía exploradora. A) Hernia interna en espacio de Petersen.
B) Segmento de intestino delgado isquémico y con parche necrótico.
Fuente: Romo, J. R. G., Obregón, P. O., Vargas, L. A. N., & de la Peña, J. A. O. (2022). Hernia de Petersen posterior a mini-bypass gástrico, una situación inusual. Anales Médicos de la Asociación Médica del Centro Médico ABC[Internet]. 2022 [Consultado 27 Junio 2024]; 67(3): 216-220. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=107656
