AUTORES
- Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza.
- Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
Las encefalitis límbicas fueron consideradas como un síndrome paraneoplásico, pero en los últimos 20 años, se empezaron a describir encefalitis límbicas no asociadas a tumores, con positividad a anticuerpos contra los antígenos de superficie o sinápticos1,2,3.
Las encefalitis límbicas generan alteraciones neuropsiquiátricas muy variadas como crisis epiléticas, agitación, psicosis, alteraciones de la memoria, cuadro confusional, etc.3.
Así pues, se presenta el caso de un varón de 58 años sin antecedentes de interés que comenzó con un síndrome ansioso-depresivo, pérdida de peso y en el que progresivamente presentó un empeoramiento clínico, apareciendo alucinaciones, ataxia, síndrome confusional, agitación y crisis epiléptógenas focales.
Tras un estudio de múltiples pruebas de imagen, analíticas sanguíneas y de líquido cefalorraquídeo (LCR) y determinación de anticuerpos, se determinó el diagnóstico de encefalitis límbica autoinmune.
Se trata de una enfermedad, en la que es dificultoso el diagnóstico por la inespecificidad de las pruebas diagnósticas.
El paciente tuvo una evolución favorable, con secuelas secundarias como alteraciones de la memoria reciente y desorientación témporo-espacial.
Existen factores de buen pronóstico de la enfermedad como pueden ser la menor agresividad de la enfermedad y el inicio temprano del tratamiento3.
PALABRAS CLAVE
Neuropsychiatric disorders, limbic encephalitis, autoimmune.
ABSTRACT
Limbic encephalitis was considered a paraneoplastic syndrome, but in the last 20 years, a new limbic encephalitis appeared. These new encephalitis were not associated with tumors, they were associated with the positivity for antibodies against surface or synaptic antigens1,2,3.
Limbic encephalitis generates many neuropsychiatric disorders such as epiletic seizures, agitation, psychosis, memory alterations, confusional syndrome, etcetera3.
We show a patient case, a 58 -year-old-male with no history of interest, attended our emergency department because of the appearance of an anxious-depressive syndrome and weight loss. He got worse, appearing hallucinations, ataxia, confusional syndrome, agitation and focal epileptogenic seizures.
After a study of different imaging tests, blood and cerebrospinal fluid (CSF) analysis and antibodies detections, the diagnosis of autoimmune limbic encephalitis was determined.
It is a disease whose diagnosis is difficult due to the non-specificity of diagnostic tests.
The patient had a favorable evolution, with secondary sequelae such as alterations in recent memory and time-space disorientation.
There are good prognostic factors for the disease, such as less aggressiveness of the disease and early treatment3.
KEY WORDS
Neuropsychiatric disorders, limbic encephalitis, autoimmune.
INTRODUCCIÓN
La encefalitis es un trastorno inflamatorio del encéfalo, de múltiples etiologías y de diagnóstico complejo, llegando sólo a un diagnóstico definitivo en un 65% de los casos1,2,4.
Dentro de los síndromes encefalíticos, se distinguen las encefalitis límbicas, que primeramente fueron catalogadas como síndromes paraneoplásicos, pero en los últimos 20 años, se subdividieron en dos entidades, la encefalitis límbica paraneoplásica y la encefalitis límbica autoinmune. Las encefalitis autoinmunes no están asociadas a una neoplasia subyacente ni a autoanticuerpos onconeuronales contra antígenos intracelulares, sino a anticuerpos antineuronales contra los antígenos de superficie o sinápticos, no relacionados con tumores4.
Las encefalitis límbicas generan alteraciones neuropsiquiátricas muchas veces seguidas de deterioro progresivo del estado de conciencia, epilepsia refractaria e incluso en algunos casos puede llevar al coma3.
En la práctica diaria, esta enfermedad es un reto para los profesionales por la gran manifestación de síntomas y signos neurológicos y la dificultad para el diagnóstico, ya que son muy inespecíficas las características del LCR, la electroencefalografía y las pruebas de imagen, sumado a la dificultad para lograr el procesamiento de los anticuerpos contra antígenos específicos, debido a que sólo se determinan en algunos laboratorios3,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 58 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, sin alergias medicamentosas, que no tomaba medicación de forma crónica, que acudió al servicio de Urgencias por presentar cuadro de astenia, hiporexia, síndrome ansioso-depresivo y alteración de la memoria reciente de unas 6-8 semanas de evolución. No presentó antecedentes traumáticos ni infecciosos previos. El paciente en los últimos días mostró un empeoramiento progresivo instaurando una encefalopatía con alucinaciones visuales, cuadro confusional, agitación psicomotriz, ataxia y crisis focales discognitivas faciobraquiales distónicas.
Se le realizó en Urgencias TAC cerebral (Ver Imagen 1 en Anexos), analítica sanguínea y radiografía de tórax en la que no se muestran alteraciones significativas, excepto una hiponatremia leve. Se decidió ingresar para completar estudio.
Ingresó primeramente en el Servicio de Medicina Interna, donde se le realizan múltiples analíticas sanguíneas y de LCR, tóxicos, TAC toraco-abdominal. Ninguna de las pruebas realizadas muestran resultados significativos, el único hallazgo reseñable es la positividad de anticuerpos antitiroideos como puede verse en la Imagen 2 en Anexos.
Durante el ingreso muestra una evolución tórpida, persistiendo en la clínica, no respondiendo a tratamiento con antipsicóticos, benzodiazepinas ni anticonvulsionantes.
Es derivado desde Medicina Interna a la planta de hospitalización de Neurología para completar estudios.
Se le realiza RMN cerebral mostrando atrofia cortical en grado leve sin imágenes de hiperseñal, Electroencefalograma (EEG) lentificado, y análisis de LCR con citoquímico estándar normal.
Se le realizó también SPECT cerebral, PET-TC y Gammagrafía ósea, no mostrando ningún hallazgo reseñable.
Se planteó como diagnóstico diferencial una prionipatía y / o encefalitis de Hashimoto y / o encefalitis límbica.
Se solicitó la proteína 14- 3- 3 en LCR, característica en el diagnóstico de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, autoanticuerpos antineuronales anti HU, anti TA, y Anti MA-2, característicos de los síndromes neurológicos paraneoplásicos y autoanticuerpos antineuronales de superficie o sinápticos, como los anti canales de potasio voltaje-dependiente (Anti-CASPR2).
A la espera de resultados de los anticuerpos antineuronales se inició tratamiento con bolus de Metilprednisolona, Levetiracetam oral y Gabapentina con mejoría del cuadro de agitación y temblores, persistiendo síndrome confusional y desorientación temporo-espacial severa. Miniexamen cognoscitivo (MEC): 17 / 30.
La positividad de los autoanticuerpos anti-canales de potasio voltaje-dependiente (Anti-CASPR2) confirmaron el diagnóstico de encefalitis límbica autoinmune.
Se completó el tratamiento con la administración de Inmunoglobulinas intravenosas (2 gr/ 5 días), dosis de recuerdo a posteriori y pauta descendente de prednisona oral al alta domiciliaria, además de gabapentina, levetiracetam y suplementación con Calcio y vitamina D.
La evolución del paciente fue lenta pero favorable. En la exploración neurológica y batería cognitiva realizada de forma periódica en consultas externas de Neurología se objetivó la alteración de las funciones ejecutivas así como disminución de la capacidad de atención y concentración. Desaparecieron las crisis focales y la agitación. Persistió la alteración de la memoria reciente y la desorientación témporo-espacial, que ha ido mejorando de forma progresiva.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Se trata de un cuadro con una amplia clínica neuropsiquiátrica, por lo que requiere la realización de múltiples pruebas para llegar al diagnóstico definitivo, muchas veces precisando la exclusión de muy diversas enfermedades.
Primeramente, este paciente ingresó en el Servicio de Medicina Interna, donde se excluyeron causas
metabólicas, infecciosas, tumorales y tóxicas, siendo derivado al servicio de Neurología ante la sospecha de encefalitis subaguda con diagnóstico diferencial de enfermedad priónica, encefalitis de Hashimoto ante la positividad de estos anticuerpos, encefalitis límbica de etiología paraneoplásica o autoinmune.
Para el diagnóstico de encefalitis límbica se sugiere un estudio que debe incluir el análisis del LCR, EEG y neuroimágenes, pero en muchas ocasiones, los resultados son inespecíficos3.
Para descartar finalmente entre la etiología paraneoplásica o autoinmune, se precisó la determinación de anticuerpos, obteniendo en este caso la positividad en Anti-CASPR2.
El diagnóstico de una encefalitis autoinmune se confirma mediante la demostración de autoanticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo, pero los anticuerpos pueden detectarse exclusivamente en el líquido cefalorraquídeo en determinadas fases de la enfermedad o según el tratamiento recibido, por lo que, en ocasiones, se precisa la seriación de estas pruebas5.
Los tratamientos de primera línea para la encefalitis límbica autoinmune son metilprednisolona (1 g/día durante 3 a 5 días), inmunoglobulinas (0,4 g/kg/día, por vía intravenosa, divididos en 3 a 5 días) o plasmaféresis (en los casos de respuesta parcial al tratamiento con corticoides o inmunoglobulinas)3.
En los pacientes que responden a la inmunoterapia se debe considerar inmunosupresión en forma
prolongada, dado que una pequeña proporción puede tener un curso con recaídas y remisiones3.
Cuando la respuesta al tratamiento de primera línea es escasa o nula, algunos autores indican la administración de fármacos de segunda línea, como rituximab, y/o ciclofosfamida3.
Existen factores de buen pronóstico de la enfermedad como pueden ser la menor agresividad de la enfermedad y el inicio temprano del tratamiento, obteniendo una supervivencia a los 2 años del 95% de los pacientes3.
BIBLIOGRAFÍA
- Dalmau J. NMDA receptor encephalitis and other antibody-mediated disorders of the synapse: the 2016 Cotzias Lecture. Neurology 2016; 87: 2471-82.
- Dalmau J, Graus F. Autoantibodies to synaptic receptors and neuronal cell surface proteins in autoimmune diseases of the central nervous system. Physiol Rev 2017; 97: 839-87
- Lancaster E. The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis. J Clin Neurol. 2016 Jan;12(1):1-13. https://doi.org/10.3988/jcn.2016.12.1.1
- Guasp M, Ariño H, Dalmau J. Encefalitis autoinmunes. Rev Neurol 2018;66 (Supl. 2):S1-S6 doi: 10.33588/rn.66S02.2018168
- Carrasco Á, Alarcón I, González C, Graus F. Identificación y utilidad clínica de los anticuerpos antineuronales. Inmunología. 2014;33(4):128-36.
ANEXOS
Imagen 1. TAC cerebral.
Imagen 2:
Imagen 2. Anticuerpos antitiroideos.
