Plan de cuidados del paciente con depresión basado en técnicas cognitivo – conductuales: caso clínico

 

AUTORES

1. Eva Riveres Fernández. Enfermera, Zaragoza, España.
2. María Pomareta Pablos. Enfermera, Zaragoza, España.
3. Isabel Navarro Soler. Enfermera, Zaragoza, España.
4. Teresa Sicart Llombart. Enfermera, Zaragoza, España.
5. Andrea Yera Monfort. Enfermera, Zaragoza, España.
6. Lucía Martínez Perales. Enfermera, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

A partir de un Plan de Cuidados Enfermero se busca valorar de forma integral al paciente de forma que clarifique aquellos problemas o aspectos a mejorar en la vida del mismo a partir de un diagnóstico para llevar a cabo intervenciones concretas de enfermería que buscan alcanzar unos objetivos en vías de dotar de herramientas y mejorar su calidad de vida. En este caso, se realiza un plan de cuidados basado en Técnicas Cognitivo – Conductuales (TC) y tras aplicar las sesiones y técnicas para mejorar el afrontamiento de su deterioro a causa de la ancianidad y el aislamiento provocado por la misma, se observa en el paciente una mejora cognitiva, así como mejoría del estado general. En definitiva, en su conjunto se consideran herramientas de utilidad en la reducción de la ansiedad y los síntomas depresivos, así como en la capacidad de autoinstrucción para afrontar mediante adaptación y enfrentamiento cualquier tipo de acontecimiento vital.

PALABRAS CLAVE

Depresión, evaluación en enfermería, planificación de atención al paciente, terapia cognitivo – conductual.

ABSTRACT

A Nursing Care Plan is used to assess the patient in a comprehensive manner to clarify the problems or aspects that need to be improved in the patient’s life based on a diagnosis in order to carry out specific nursing interventions that seek to achieve objectives in order to provide the patient with tools and improve their quality of life. In this case, a Nursing Care Plan is carried out based on Cognitive-Behavioral Techniques (CBT) and after applying the sessions and techniques to improve coping with the deterioration caused by old age and the isolation caused by it, the patient shows cognitive improvement as well as an improvement in their general condition. In short, as a whole, they are considered useful tools in reducing anxiety and depressive symptoms, as well as in the capacity for self-instruction to cope with any type of life event through adaptation and confrontation.

KEY WORDS

Depression, nursing assessment, patient care planning, cognitive-behavioral therapy.

INTRODUCCIÓN

La depresión se conoce como el trastorno mental que se caracteriza por humor depresivo, pérdida de la capacidad interesante y disfrute de las cosas (anhedonia), cansancio o fatiga, que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren^1,2.

Por otra parte, como eje principal, la terapia cognitivo – conductual se conoce como la forma directiva de psicoterapia basada en la interpretación de situaciones (estructura cognitiva de experiencias) que determina cómo se siente y se comporta un individuo. Se basa en la premisa de que la cognición, el proceso de adquirir conocimiento y formar creencias, es un determinante primario del estado de ánimo y el comportamiento. La terapia usa técnicas conductuales y verbales para identificar y corregir el pensamiento negativo que está en la raíz de la conducta aberrante¹⁶.

En definitiva, se va a elaborar un plan de cuidados basado en Técnicas Cognitivo – Conductuales (TC) enfocado al paciente de edad avanzada con depresión.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El sujeto en cuestión a ser valorado es una persona de 89 años que goza de buena salud a nivel físico pero que, en cambio, el miedo al Covid-19 y su consecuente aislamiento domiciliario durante los últimos años ha desencadenado en él un estado de ánimo con apariencia de mal pronóstico.

Para asegurarnos de realizar un correcto diagnóstico enfermero se va a realizar una valoración enfermera, mediante el método de entrevista, basada en el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson considerando las 14 necesidades básicas y fundamentales para todos los seres humanos¹.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Necesidad de respirar normalmente.

La respiración del paciente es normal, 9 – 10 respiraciones por minuto. No se reflejan hábitos respiratorios tóxicos (tabaco) ni patologías u otra sintomatología.

 

Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente.

Para evaluar el estado nutricional y la existencia o riesgo de malnutrición se aplica el Short – Form Mini Nutritional Assesement (MNA – SF) (anexo 1) en la cual el resultado es de 12 puntos, por lo tanto, no existe malnutrición ni riesgo de la misma. Además, no presenta características especiales en su dieta (no alergias detectadas ni suplementos nutricionales).

 

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

Se valora tanto la eliminación urinaria (presencia de incontinencia, sondajes y tipo de absorbentes que utiliza) como la eliminación fecal (estreñimiento, uso de laxantes, incontinencia, etc.) mediante un Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF (anexo 2) que nos ayuda a discriminar la necesidad de inclusión en programa de promoción de continencia. En este caso, el resultado ha sido superior a cero, por lo que existe esta incontinencia.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Se valora la capacidad funcional, a partir del Índice de Barthel (anexo 3), para las actividades de la vida diaria básicas, y el Índice de Lawton y Brody (anexo 4), para las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI), así como la actividad física y el estado de los pies y miembros inferiores. Ambas escalas las hemos realizado en la anamnesis inicial para comprobar el grado de capacidad, siendo los resultados 95 y 4 respectivamente, por lo que es dependiente de forma leve.

 

Necesidad de dormir y descansar.

En el caso, se trata de un sueño profundo y de calidad debido además a la medicación que toma antes de dormir: una dosis de lorazepam y una dosis y media de gabapentina 15 mg.

 

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Como se ha valorado mediante la Escala de Barthel, el paciente posee capacidad plena para vestirse y desvestirse sin ayuda, así como de realizar sus funciones de aseo.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

La temperatura es de 36,5ºC, en los límites normales.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Con la evaluación de la independencia a nivel funcional (Índice de Barthel) y la valoración de la higiene general, determinamos que puede realizar de forma prácticamente independiente estas funciones. Además, se valora el estado de piel y mucosas, incluyendo la Escala de Braden (anexo 5) para determinar el riesgo de úlceras por presión. En el caso, con una puntuación total de 16, existe un riesgo muy bajo.

 

Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.

no padece de ninguna alergia, en cambio, sí que toma determinados fármacos para mantenerse estable a nivel cognitivo que son: escitalopram, lorazepam, gabapentina y mirtazapina^®.

Se ha realizado el Test LOBO (anexo 6), con una puntuación de 25, es decir, mostrando un ligero déficit cognitivo del paciente. En cambio, para la evaluación del dolor (subjetivo y objetivo), pasamos la Escala Analógica Visual EVA (anexo 7), con un resultado de 7 indicado por el paciente.

En definitiva, se trata de un paciente ligeramente desorientado con un dolor destacable, sin hábitos tóxicos ni presencia de conductas violentas o indicativos de malos tratos.

 

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores.

Se trata de un paciente con déficits sensoriales y en las relaciones sociales (familia, cuidador principal y pareja), pues es la familia quien comunica su “ausencia” durante las horas del día y su comunicación en declive en relación a sus necesidades.

 

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No posee valores religiosos y tiene una percepción muy negativa sobre su persona, manifestando su preocupación constante por los cambios de la vejez y la muerte relacionada con estos últimos. Se trata de un paciente con testamento vital hecho hace varios años para asegurar que sus valores se respetarán, aun en el caso de no poder expresarlos en una situación grave.

 

Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

No se ocupa de nada, ha perdido el respeto y valor de la vida, no se realiza como persona.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No ocupa su tiempo libre, todo le cansa enseguida, la televisión, el periódico, los paseos, las conversaciones centralizadas en un tema que no es el de su salud propia, etc. En este caso es Carmen, mi abuela, la que trata de hacer de figura animadora socio-cultural, intentando buscar algo que encuentre interesante.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

No se aprecia motivación por aprender, pues el paciente cree que en su edad ya no tiene importancia aprender más cosas, sean de la índole que sean. Lo único a lo que el paciente presta más preocupación es a los cuidados de su propia salud, buscando la manera de cubrir esta necesidad de cuidarse por sí mismo todo el tiempo posible.

La valoración de esta última necesidad es un principio para determinar el punto de partida de la educación sanitaria.

 

DETECCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD (TAXONOMÍA NANDA).

Tras valorar al paciente en cuestión y evidenciar el problema de salud detectado se puede definir el diagnóstico enfermero de deterioro de la resiliencia [00210]. Se trata del diagnóstico que se define como disminución de la capacidad para recuperarse de una situación adversa o cambiante a través de un proceso dinámico de adaptación.

Enunciamos este diagnóstico de la siguiente manera:

Deterioro de la resiliencia r/c aislamiento social m/p síntomas depresivos.

Se van a realizar distintas intervenciones de enfermería directas con el fin de mejorar la situación del paciente¹³.

Objetivos e Intervenciones de enfermería (NOC y NIC) basadas en Técnicas Cognitivo Conductuales (TCC)

Para realizar las intervenciones de enfermería nombradas anteriormente se van a utilizar Técnicas Cognitivo Conductuales enfocadas a la sintomatología depresiva del paciente.

Para llevar a cabo nuestro plan de cuidados, se van a aplicar técnicas conductuales en un período de tres semanas, durante las cuales se van a realizar tres entrevistas por semana para tratar de evaluar y realizar un seguimiento adecuado.

Las técnicas conductuales (TC), así como las entrevistas pertinentes, se enfocan a partir de tres actividades de enfermería principales NIC¹³.

Fomentar la resiliencia [8340].

 

⇒ TC: biblioterapia

El objetivo general del uso de la literatura en este caso es ayudar al paciente a afrontar sus problemas emocionales, enfermedad mental y cambio en su vida, promoviendo un cambio de conducta cognitivo y/o emocional en una dirección normativa y bien establecida¹⁴.

Para ello, recomendamos a nuestro paciente un libro para vencer la depresión: Adams C. Vivir positivamente. El optimismo actúa para combatir con eficacia la melancolía y la depresión. Barcelona: Robin Book; 2003.

La TC consistirá en la lectura del mismo por semanas (tres fragmentos; un fragmento por semana a modo de “deberes”), en la entrevista correspondiente de las tres semanas sucesivas preguntaremos a nuestro paciente: ¿cómo se siente?, ¿qué le hace sentir la lectura del libro?, ¿ha cambiado algo en su día a día?, ¿ha sacado alguna conclusión?

Durante la realización de las preguntas mantendremos con el paciente una conversación activa en la cual trataremos que hable de sus sentimientos, de manera evolutiva, tratando de mejorar la sintomatología depresiva.

Mediante esta TC se busca conseguir ayudar al paciente a entenderse y conocerse mejor; contribuir a que se dé cuenta de que no es el único que tiene un problema determinado, lo que disminuirá su miedo a lo desconocido y el sentimiento de soledad; ayudarle a aprender estrategias para afrontar sus problemas y así disminuir sus frustraciones y conflictos; y finalmente, promover la independencia y la autoayuda, con lo que se consigue desarrollar un auto-concepto más positivo de uno mismo¹⁴.

Control del estado de ánimo [5330].

⇒ TC: taller de técnicas de relajación.

Durante esta actividad se va a enseñar al paciente a realizar técnicas de relajación para controlar su estado de ánimo y manejar la emoción negativa (ansiedad, mal humor sin motivo, etc.) en el momento de sentirla.

Se va a enseñar a realizar una relajación muscular profunda (RMP)¹⁴. Sentado, se inspirará suave y lentamente por la nariz (3-4 segundos), se notará cómo se llenan los pulmones y cómo el estómago y los abdominales salen hacia fuera. Se mantiene el aire dentro (2-3 segundos) y aspira muy lentamente por la boca (4-5 segundos) hasta eliminar completamente el aire de los pulmones. Se repite el ciclo 5 veces, descansando unos minutos, y realizando después 5 ciclos de inspiración-expiración más. Se practica dos veces todos los días.

La respiración, para ser útil, tiene que convertirse en un instrumento de fácil uso. Por ello, se debe practicar en situaciones cada vez más reales, pasando después, como en la relajación, a situaciones menos cómodas que nos producen emociones negativas.

Mejorar el afrontamiento [5230].

 

⇒ TC: terapia de resolución de problemas (TRP).

Se trata de una estrategia para afrontar situaciones de estrés y/o colapso en la vida diaria que se caracteriza por su brevedad, facilidad de aplicación, sencillez de aprendizaje y efectividad¹⁵.

La terapia de resolución de problemas se basa en las siguientes fases¹⁵:

Fase 1. Orientación hacia el problema.

1. Aceptar el hecho de que vivir es sinónimo de tener problemas, y que uno puede hacerles frente de forma activa y eficaz. Desarrollar confianza en la habilidad propia para resolver problemas.
2. Tomar el malestar emocional como signo de que existe un problema. Reconocer las situaciones problemáticas con rapidez.
3. Controlar el impulso de responder impulsivamente. Parar y pensar.
4. Entender que resolver problemas implica tiempo y esfuerzo.
5. Construir un listado de los problemas que tiene el paciente.

 

Fase 2. Definición y formulación del problema.

1. Reunir información relevante y objetiva sobre el problema a trabajar.
2. Describir el problema en términos operativos. Clarificar la naturaleza del problema (emocional, económico, laboral, social, etc.).
3. Identificar los factores que convierten una situación en problema.
4. Diferenciar hechos de interpretaciones. Minimizar distorsiones cognitivas.
5. Enunciar metas realistas: ¿qué debe cambiar?, ¿a nivel personal?, ¿en el medio?
6. Reevaluar el problema, considerando beneficios y costes de resolverlo o no.
7. Definición operativa del problema a partir de toda la información anterior.

 

Fase 3. Generación de alternativas o soluciones.

1. Generar una gama de alternativas tan amplia como se pueda. Solo 2 límites: relevancia y concreción.
2. Tormenta mental:
   1. Principio de cantidad (cuantas más alternativas mejor).
   2. Principio de variedad (alternativas que procedan desde diferentes perspectivas).
   3. Principio de combinación (combinar aquellas que tenemos para construir nuevas alternativas).
3. Posponer la evaluación. Aplazamiento del juicio de valor.

 

Fase 4. Toma de decisiones.

1. Evaluar las alternativas valorando las consecuencias de manera que se pueda elegir la alternativa a priori que ofrezca más pros y menos contras.
2. Predicción de la consecución de la meta. ¿Hasta qué punto solucionará el problema? Eliminar alternativas que impliquen riesgos elevados y/o para las que el paciente no tenga suficientes habilidades o recursos.
3. Evaluar probabilidades de implementación. ¿Podrá el paciente aplicarla?
4. Análisis de costes/beneficios. Anticipar los resultados positivos y negativos de cada alternativa para el paciente, para su entorno social, en este momento y más a largo plazo.
5. Tomar una decisión y describir los pasos específicos para poner en marcha la solución.

 

Fase 5. Puesta en marcha y verificación.

1. Eliminar posibles obstáculos de ejecución.
2. Poner en marcha la solución elegida.
3. Superar posibles bloqueos.
4. Verificar los efectos.
5. Autoevaluación-evaluación de resultados.
6. Autorrefuerzo-revisión.

 

Se explica al paciente el tratamiento y su base racional para una comprensión y adherencia mayor a la TC. La técnica se va a llevar a cabo durante tres sesiones durante las cuales se realizará de manera simultánea la evaluación de los resultados de la misma.

En definitiva, tras enseñar las técnicas conductuales a nuestro paciente evaluaremos al mismo en las tres semanas consecutivas; durante la primera entrevista de la semana se evaluará una técnica enfocada a fomentar la resiliencia; durante la segunda entrevista se evaluará una técnica enfocada al control del estado de ánimo y durante la tercera entrevista se evaluará una técnica dedicada a mejorar el afrontamiento.

Primera semana.

Entrevista 1. Primera evaluación: biblioterapia.

En la primera entrevista, tras la lectura del primer fragmento del libro por parte, le hacemos las dos primeras preguntas explicadas en la actividad, a modo de “toma de contacto” con las técnicas conductuales y de evaluación de las mismas.

• ¿Está a gusto en la lectura del primer fragmento?
• Sí, estoy a gusto. Me cuesta entender el libro y algunas explicaciones porque yo no estudio y apenas me enseñaron a leer y a escribir. Lo leo muy despacio y le dedico bastante tiempo, de esta forma pasan las horas del día más deprisa y a lo que me doy cuenta el día casi ha acabado.
• ¿Qué le hace sentir la lectura del libro?
• Lo poco que entiendo coincide con algunas cosas que yo pienso a diario y esto me resulta extraño, pero también creo que es lo que hace que siga leyendo, tengo curiosidad.

 

En esta primera entrevista podemos concluir que está cumpliendo con los “deberes” y se puede apreciar un cierto interés ya que, en definitiva, está aprendiendo sobre uno de sus problemas de salud, los síntomas depresivos.

Entrevista 2. Primera evaluación: técnicas de relajación.

Durante la primera entrevista de evaluación de la TC enfocada a la relajación muscular profunda se pide al paciente que realice el ejercicio en nuestra presencia para corregir errores y ver cómo ha evolucionado desde el momento del aprendizaje. En esta primera evaluación y corrección de cosas puntuales el paciente manifiesta que, a pesar de no haberlo hecho del todo bien sí que consigue un cierto punto de relajación.

Por todo ello, le pedimos que vuelva a realizar la técnica durante toda la semana y quedamos para la segunda evaluación y entrevista para observar su evolución.

Entrevista 3. Primera evaluación: terapia de resolución de problemas

Durante la primera sesión o entrevista se define con precisión el problema a abordar: deterioro de la resiliencia r/c aislamiento social m/p síntomas depresivos.

Los síntomas depresivos ya están tratados farmacológicamente por su médico de cabecera; en cuanto a la situación global del problema, le pedimos que en la siguiente semana tenga preparada una lista de soluciones a su problema de resiliencia (explicado y clarificado el concepto en esta sesión) y realizaremos el seguimiento.

Segunda semana.

Entrevista 1. Segunda evaluación: biblioterapia.

En esta segunda evaluación tras la lectura del segundo fragmento se va a realizar la tercera pregunta de la actividad, con esperanzas de ver una evolución en el fomento de resiliencia que estamos buscando.

• La lectura del libro, ¿ha cambiado algo en su día a día?
• Definitivamente sí, estoy aprendiendo muchas cosas y trato de aplicarlas en mí mismo cuando me doy cuenta de que algún capítulo es como si hablase de mí. Además, creo nunca había leído un libro como este y hacía mucho tiempo que ni siquiera leía porque no tenía ganas, porque estoy viejo, pero el hecho de dedicarle tiempo y de aprender me hace sentirme mejor.

 

Se puede apreciar que la técnica hace evolucionar al paciente de una manera positiva, acercándose a los objetivos.

Entrevista 2. Segunda evaluación: técnicas de relajación.

Esta segunda sesión se muestra de una manera distinta, pues las técnicas en su conjunto parecen estar surtiendo un efecto en él. Le pedimos que realice la técnica de relajación muscular profunda. Se observa que el paciente ha conseguido controlarla y aparentemente se le ve cómodo en su realización.

Quedamos con el paciente una semana, pidiéndole que perfeccione la técnica, sobre todo en los momentos críticos como son aquellos en los que le dominan pensamientos negativos a lo largo del día y se reevaluará la situación.

Entrevista 3. Segunda evaluación: terapia de resolución de problemas.

En la segunda evaluación de las TRP preguntamos al paciente cómo se encontraba de sus síntomas depresivos y ansiosos y nos responde que está más animado. Ha realizado la tarea cada día desde la última sesión y nos presenta una lista de soluciones a su problema:

• Solo he encontrado tres cosas que escribir, no se me ocurría nada más;

1. Me gustaría dormir más y mejor pero no me siento bien cuando me voy a la cama.
2. Poder dar mis paseos sin miedo como hacía antes de la pandemia.
3. Sentir que no soy inútil y tener algún quehacer durante el día porque las horas pasan muy despacio.

 

Una vez leídas las soluciones, le explicamos que no tiene que tener miedo, que vamos a empezar llevando a cabo bajar a pasear a la calle como primera solución para ver si se siente mejor, pues de esta forma se sentirá más cansado para poder dormir mejor y además será un rato del día en el que las horas le pasarán más deprisa. Una vez dada esta explicación quedamos en una semana para ver cómo ha ido retomar esta experiencia, llevando a cabo las soluciones propuestas por él mismo.

Tercera semana.

Entrevista 1. Tercera evaluación: biblioterapia.

Finalmente, tras la lectura del tercer y último fragmento del libro, en esta última entrevista realizamos la última pregunta a modo de evaluación global y final de esta técnica conductual, para valorar su efectividad y el cumplimiento o no del objetivo buscado.

• ¿Qué conclusiones ha sacado de la lectura del libro?
• Debo decir que me he sorprendido a mí mismo de todo lo que las personas saben por lo que he podido leer en él; me siento agradecido porque veo las cosas un poco más positivas. Lo he leído como he podido y no sé si lo he leído bien o si he entendido todo, pero desde luego, me siento mejor. Buscaré algo parecido para entretenerme y pasar el tiempo.

 

Se puede observar que los resultados de la aplicación de esta TC han sido honestamente positivos, a pesar de ser una persona mayor, con dificultades para leer, esta técnica ha sido un estímulo enorme para él a nivel intelectual.

Entrevista 2. Tercera evaluación: técnicas de relajación.

Se observa que domina la técnica y le preguntamos si la realización de la misma ha mejorado algo en él.

• Hago los ejercicios cada día porque todos los días tengo pensamientos negativos ya que no entiendo por qué tengo que vivir más, pero, gracias a ellos y al resto de deberes que me has mandado intento ver las cosas de un modo diferente ya que no quiero sentirme perdido como lo hacía antes de comenzar a realizarlas.

 

Es muy importante el cambio que se ha dado; le explicaremos que en nuestro cuerpo existen numerosos grupos de músculos que consiguen mantener nuestro cuerpo en cada una de sus posiciones y que nos permiten realizar cada uno de los movimientos, tanto los voluntarios, como los que no lo son, como por ejemplo respirar.

Ha interiorizado que, cuando sufre un ataque de ansiedad o tiene un pensamiento negativo debe realizar la técnica, pues es muy importante para respirar profundo y dar la orden al cuerpo de realizar una relajación muscular consciente y general de cada una de las fibras que componen este sistema, controlando así su malestar.

Entrevista 3. Tercera evaluación: técnica de resolución de problemas

Está más animado, nos comunica que, aunque le duelen bastante las piernas debido a su ancianidad, los paseos le sientan muy bien. El paciente manifiesta que, la puesta en marcha de las soluciones que él tenía en mente hacía tiempo le hacen sentirse realizado y dormir mejor, con un simple paseo. -“Es un momento del día que ya no recordaba apenas”- nos comunica.

El paciente se encuentra mucho mejor y le planteamos continuar así, poco a poco, pues con su edad hay días buenos y días malos; le explicamos que esto último es completamente normal en todos los seres humanos y en cada una de sus etapas de la vida.

Debido a la mejoría global que ha experimentado en este corto periodo de tiempo en relación con sus problemas de resiliencia, damos por finalizada las TC después de la tercera semana y debería citarse en un tiempo para controlar el tratamiento antidepresivo con su médico de cabecera y para reevaluar su situación.

 

DISCUSIÓN

Finalmente, se van a evaluar los resultados (NOC)¹³ obtenidos a partir de las técnicas conductuales aplicadas.

En primer lugar, tras la aplicación de la biblioterapia para fomentar la resiliencia, se observa un cambio positivo en la situación ante ésta que previamente era un obstáculo; se alcanza un camino hacia la resiliencia personal [1309] por parte del paciente, ya que verbaliza una actitud positiva [130901], utiliza estrategias de afrontamiento efectivas [130902] y expresa emociones [130903], como resultados principales de la aplicación de la misma.

En segundo lugar, tras aplicar el taller de relajación muscular profunda (RMP) para el control del estado de ánimo, se observa la obtención de resultados relacionados con el autocontrol de los síntomas depresivos y pensamientos negativos del paciente [1409], pues se observa que supervisa la capacidad para concentrarse [140901], refiere dormir de forma adecuada [140906] y refiere mejoría del estado de ánimo [140909], como resultados de esta TC.

Por último, tras aplicar la terapia de resolución de problemas (TRP) para mejorar el afrontamiento de su deterioro a causa de la ancianidad y el aislamiento provocado por la misma, se observa la obtención de capacidad para el afrontamiento de problemas [1302], pues mediante este método el paciente identifica patrones de superación eficaces [130201], verbaliza sensación de control [130203] y se adapta a los cambios en desarrollo [130208], como resultados principales obtenidos.

CONCLUSIONES

Como conclusión final tras la observación de mejoría general de nuestro paciente, cabe destacar que las Técnicas Cognitivo Conductuales (TC) como la biblioterapia, la relajación muscular profunda (RMP) mediante técnicas de respiración y la técnica de resolución de problemas (TRP) conforman en su conjunto una herramienta de utilidad en la reducción de la ansiedad y los síntomas depresivos, así como en la capacidad de autoinstrucción para afrontar mediante adaptación y enfrentamiento cualquier tipo de acontecimiento vital.

 

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ANEXOS

Anexo 1. Short – Form Mini Nutritional Assesement (MNA – SF)^3,4.

1. ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

0 = ha comido mucho menos

1 = ha comido menos

2 = ha comido igual

1. Pérdida reciente de peso (< 3 meses):

0 = pérdida de peso > 3 kg

1 = no lo sabe

2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg

3 = no ha habido pérdida de peso

1. Movilidad:

0 = de la cama al sillón

1 = autonomía en el interior

2 = sale del domicilio

1. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?

0 = sí

2 = no

1. Problemas neuropsicológicos:

0 = demencia o depresión grave

1 = demencia leve

2 = sin problemas psicológicos

1. Índice de masa corporal:

0 = IMC < 19

1 = 19 < IMC < 21

2 = 21 < IMC < 23

3 = IMC > 23

1. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm):

0 = CP < 31

3 = CP > 31

Evaluación del resultado (máximo 14 puntos)

• 12 – 14 puntos: estado nutricional normal.
• 8 – 11 puntos: riesgo de malnutrición.
• 0 – 7 puntos: malnutrición.

 

Anexo 2. Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnarie)⁵.

1. ¿Con qué frecuencia pierde orina? (marque sólo una respuesta).

• Nunca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0
• Una vez a la semana . . . . . . . . . . 1
• 2-3 veces/semana . . . . . . . . . . . . . 2
• Una vez al día . . . . . . . . . . . . . . . . 3
• Varias veces al día . . . . . . . . . . . . 4
• Continuamente . . . . . . . . . . . . . . . .5

 

2. Indique su opinión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no). Marque sólo una respuesta.

• No se me escapa nada . . . . . . . . . 0
• Muy poca cantidad . . . . . . . . . . . .2
• Una cantidad moderada . . . . . . . . 4
• Mucha cantidad . . . . . . . . . . . . . . 6

 

3. ¿En qué medida estos escapes de orina, que tiene, han afectado su vida diaria?

1 (Nada) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Mucho)

4. ¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que le pasa a Ud.

• Nunca.
• Antes de llegar al servicio.
• Al toser o estornudar.
• Mientras duerme.
• Al realizar esfuerzos físicos/ejercicio.
• Cuando termina de orinar y ya se ha vestido.
• Sin motivo evidente.
• De forma continua.

 

El ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) es un cuestionario autoadministrado que identifica a las personas con incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida.

Puntuación del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las preguntas 1+2+3.

Se considera diagnóstico de IU cualquier puntuación superior a cero.

 

Anexo 3. Índice de Barthel^{6, 7}.

Actividad	Descripción	Puntuación
Comer	Dependiente Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos, etc. Independiente (capaz de usar cualquier instrumento)	0 5 10
Trasladarse entre la silla y la cama	Dependiente, no se mantiene sentado Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 personas), puede estar sentado Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) Independiente	0 5 10 15
Aseo personal	Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse	0 5
Uso del retrete	Dependiente Necesita ayuda, pero puede hacer algo solo Independiente (entrar y salir, limpiarse, vestirse)	0 5 10
Bañarse o ducharse	Dependiente Independiente para bañarse o ducharse	0 5
Desplazarse	Inmóvil Independiente en silla de ruedas en 50 m Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador	0 5 10 15
Subir y bajar escaleras	Dependiente Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta Independiente para subir y bajar	0 5 10
Vestirse y desvestirse	Dependiente Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda Independiente, incluyendo cremalleras, cordones, etc.	0 5 10
Control de heces	Incontinente (o necesita que le suministren enema) Accidente excepcional (uno/semana) Continente	0 5 10
Control de orina	Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa Accidente excepcional (mínimo uno/24 horas) Continente, durante al menos 7 días	0 5 10

Resultados:

• <20: Dependencia total
• 20 – 35: Dependencia severa
• 40 – 55: Dependencia moderada
• 60 – 95: Dependencia leve
• 100: Independencia

 

Anexo 4. Índice de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)⁸.

Ítems	Puntuación
Capacidad para usar el teléfono Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. Marca unos cuantos números bien conocidos Contesta el teléfono pero no marca No usa el teléfono	1 1 0
Ir de compras Realiza todas las compras necesarias con independencia Compra con independencia pequeñas cosas Necesita compañía para realizar cualquier compra Completamente incapaz de ir de compras	1 0 0 0
Preparación de la comida Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia Prepara las comidas si se le dan los ingredientes Calienta y sirve las comidas pero no mantiene una dieta adecuada Necesita que se le prepare y sirva la comida	1 0 0 0
Cuidar la casa Cuida la casa sólo o con ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados) Realiza tareas domésticas ligeras como fregar o hacer la cama Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable Necesita ayuda en todas las tareas de la casa No participa en ninguna tarea doméstica	1 1 1 1 0
Lavado de ropa Realiza completamente el lavado de ropa personal Lava ropa pequeña Necesita que otro se ocupe del lavado	1 1 0
Medio de transporte Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su coche Capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa transporte público Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros No viaja	1 1 1 0 0
Responsabilidad de la medicación Es responsable en el uso de la medicación, dosis y horas correctas Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis preparadas No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación	1 0 0
Capacidad de utilizar el dinero Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. Incapaz de manejar el dinero	1 1 0

Resultados:

• En mujeres: 8 (Independiente) – 0 (Dependencia total).
• En hombres: 5 (Independiente) – 0 (Dependencia total).

 

Anexo 5. Escala de Braden (riesgo de Úlceras por presión)^9,10.

Percepción sensorial	Completamente limitada (1)	Muy limitada (2)	Ligeramente limitada (3)	Sin limitaciones (4)
Exposición a la humedad	Constante humedad (1)	A menudo humedad (2)	Ocasionalmente humedad (3)	Raramente humedad (4)
Actividad	Encamado/a (1)	En silla (2)	Deambula ocasionalmente (3)	Deambula frecuentemente (4)
Movilidad	Completamente inmóvil (1)	Muy limitada (2)	Ligeramente limitada (3)	Sin limitaciones (4)
Nutrición	Muy pobre (1)	Probablemente inadecuada (2)	Adecuada (3)	Excelente (4)
Roce y peligro de lesiones	Problema (1) Requiere moderada y máxima asistencia	Problema potencial (2) Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia		No existe problema aparente (3)

Clasificación de riesgo:

• Alto riesgo: puntuación total < 12.
• Riesgo moderado: puntuación total 13 – 14.
• Riesgo bajo:
  • Puntuación total 15 – 16 si es menor de 75 años.
  • Puntuación total 15 – 18 si es mayor o igual de 75 años.

 

Anexo 6. Escala LOBO¹¹.

Orientación

• Dígame el día, fecha, mes, estación y año. Puntuación sobre 5.
• Dígame el lugar en el que se encuentra, ciudad, provincia, nación. Puntuación sobre 5.

 

Fijación

• Repita estas tres palabras: peseta, caballo, manzana (hasta que se las aprenda). Puntuación sobre 3.

 

Concentración y cálculo

• Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres ¿cuántas le van quedando? Puntuación sobre 5.
• Repita estos tres números: 5, 8, 1 (hasta que se los aprenda). Ahora hacia atrás. Puntuación sobre 3.

 

Memoria

• ¿Recuerda las tres palabras de antes? Puntuación sobre 3.

 

Lenguaje y construcción

• Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?, repetirlo con un reloj. Puntuación sobre 2.
• Repita la frase: En un trigal había cinco perros. Puntuación sobre 1.
• Una manzana y una pera, son frutas, ¿qué son el rojo y el verde? Puntuación sobre 2.
• ¿Qué son un perro y un gato? Puntuación sobre 3.
• Coja este papel con la mano derecha dóblelo y póngalo encima de la mesa. Puntuación sobre 1.
• Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS. Puntuación sobre 1.
• Escriba una frase. Puntuación sobre 1.
• Copie este dibujo. Puntuación sobre 1.

Puntuación máxima 35. Punto de corte en:

• Adulto no geriátrico: 24.
• Adulto geriátrico: 20.

 

Anexo 7. Escala EVA para la evaluación del dolor¹².