Medicina

Enfermedad arterial periférica: diagnóstico precoz y manejo médico-quirúrgico

6 septiembre 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.91.82.001

AUTORES

María Paula Castro Tapia. Médico Universidad de Manizales, Epidemióloga Universidad de Caldas, Médico de apoyo UCI Clínica AVIDANTI Manizales, https://orcid.org/0009-0002-2298-068X, Manizales, Colombia.
Luis Osvaldo Faringthon Reyes. Cirujano Vascular y Torácico Universidad de Guadalajara, Jefe del Departamento Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario José María Cabral y Báez, Santiago, República Dominicana.

RESUMEN

Introducción: La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología cardiovascular de prevalencia creciente que afecta a más de 200 millones de personas, caracterizada por un alto riesgo de eventos isquémicos de la extremidad y morbimortalidad sistémica. Su diagnóstico tardío, especialmente en países de ingresos medios y bajos, agrava el pronóstico.

Objetivo: Revisar la evidencia actual sobre el diagnóstico precoz, el tratamiento médico optimizado (TMO) y las estrategias de revascularización en EAP y la isquemia crónica amenazante de la extremidad (CLTI).

Métodos: Se realizó una revisión narrativa estructurada (alineada a PRISMA 2020) en PubMed, Cochrane, Scopus y Embase (2015-2025), enfocada en ensayos clínicos controlados, metaanálisis y guías de práctica clínica sobre el abordaje de la EAP.

Resultados: El índice tobillo-brazo (ITB ≤0.90) sigue siendo la piedra angular del tamizaje, apoyado por modalidades de imagen avanzada (Eco-Doppler, angio-TC, angio-RM). El TMO basado en antiagregación dual selectiva (rivaroxabán a dosis vascular más aspirina), estatinas de alta intensidad (LDL-c <55 mg/dL) y ejercicio supervisado es innegociable. Para la revascularización en CLTI, el ensayo BEST-CLI demostró la superioridad del bypass con vena safena sobre la terapia endovascular (HR 0.68), mientras que el BASIL-2 sugirió la no inferioridad de la estrategia endovascular-primero en enfermedad infrapoplítea, destacando la necesidad de estratificación mediante la clasificación WIfI.

Conclusiones: El manejo exitoso de la EAP exige una detección precoz sistémica, un control metabólico estricto y un abordaje de revascularización individualizado, preferentemente multidisciplinario, valorando la anatomía, el riesgo quirúrgico y la disponibilidad de conducto venoso.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, isquemia crónica amenazante de la extremidad, índice tobillo-brazo, revascularización, claudicación intermitente, tratamiento médico.

ABSTRACT

Introduction: Peripheral arterial disease (PAD) is a cardiovascular condition of increasing prevalence affecting over 200 million people, characterized by a high risk of ischemic limb events and systemic morbidity and mortality. Its delayed diagnosis, especially in low- and middle-income countries, worsens the prognosis.

Objective: To review the current evidence on early diagnosis, optimal medical treatment (OMT), and revascularization strategies in PAD and chronic limb-threatening ischemia (CLTI).

Methods: A structured narrative review (aligned with PRISMA 2020) was conducted across PubMed, Cochrane, Scopus, and Embase (2015-2025), focusing on randomized controlled trials, meta-analyses, and clinical practice guidelines addressing PAD management.

Results: The ankle-brachial index (ABI ≤0.90) remains the cornerstone of screening, supported by advanced imaging modalities (Doppler ultrasound, CTA, MRA). OMT based on selective dual pathway inhibition (vascular-dose rivaroxaban plus aspirin), high-intensity statins (LDL-c <55 mg/dL), and supervised exercise is mandatory. Regarding CLTI revascularization, the BEST-CLI trial demonstrated the superiority of bypass with great saphenous vein over endovascular therapy (HR 0.68), whereas BASIL-2 suggested non-inferiority of an endovascular-first approach in infrapopliteal disease, highlighting the need for stratification using the WIfI classification.

Conclusions: Successful management of PAD requires systemic early detection, strict metabolic control, and individualized revascularization approaches, preferably by a multidisciplinary team, assessing anatomy, surgical risk, and vein conduit availability.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, chronic limb-threatening ischemia, ankle brachial index, revascularization, intermittent claudication, medical therapy.

INTRODUCCIÓN

Epidemiología global y regional de la EAP:

La enfermedad arterial periférica (EAP) representa la tercera causa principal de morbilidad cardiovascular aterosclerótica. Según datos del Global Burden of Disease (GBD) 2019, la prevalencia mundial supera los 200 millones de personas afectadas, con un incremento del 23.5% en la última década. Esta incidencia creciente está fuertemente asociada al envejecimiento poblacional y a la «pandemia» metabólica de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad. Existen notables disparidades en países de ingresos medios y bajos (LMIC), donde se concentra casi el 70% de la carga global de la enfermedad, agravada por un severo infradiagnóstico; se estima que entre el 50% y el 70% de los pacientes permanecen asintomáticos o no diagnosticados hasta fases avanzadas3. La EAP no es solo una enfermedad de la extremidad; la morbimortalidad cardiovascular asociada es devastadora, presentando un riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca de 2 a 6 veces mayor en comparación con la población general sin EAP4.

Fisiopatología de la aterosclerosis periférica:

El evento iniciador es la disfunción endotelial, favorecida por fuerzas hemodinámicas alteradas y factores de riesgo sistémicos. Esto permite la permeabilidad y retención subendotelial de lipoproteínas, predominantemente LDL oxidado, lo que desencadena el reclutamiento monocitario, su diferenciación en macrófagos y la posterior formación de células espumosas. Con el tiempo, la lesión progresa de una estría grasa a una placa fibrosa y, eventualmente, a una placa vulnerable con núcleo necrótico. Inicialmente, el vaso experimenta un remodelamiento arterial compensatorio; sin embargo, en etapas tardías, predomina el remodelamiento negativo que reduce el lumen.

Particularmente en las arterias infrageniculares, destaca la calcificación medial (esclerosis de Mönckeberg) que rigidiza el vaso sin obstruir inicialmente el lumen, contrastando con la calcificación intimal obstructiva. El proceso es mediado por la inflamación crónica sistémica, reflejada en la elevación de marcadores como la PCR-us, IL-6 y TNF-α. La diabetes mellitus exacerba dramáticamente este cuadro mediante una microangiopatía superpuesta, la glicosilación avanzada de la pared vascular, y una neuropatía autonómica y sensitiva que frecuentemente enmascara los síntomas isquémicos iniciales.

Clasificaciones clínicas vigentes:

La estratificación clínica es fundamental para guiar el tratamiento.

Fontaine: I (asintomático); IIa (claudicación >200 m); IIb (claudicación <200 m); III (dolor en reposo); IV (úlcera/gangrena).
Rutherford: Amplía la clasificación a categorías 0–6, proporcionando mayor granularidad especialmente para la isquemia crítica (categorías 4-6).
Clasificación TASC II: Clasifica las lesiones anatómicas aortoilíacas y femoropoplíteas en tipos A–D. Históricamente, las lesiones tipo A y B sugerían un abordaje endovascular, mientras que las tipo C y D favorecían la cirugía abierta, aunque los avances endovasculares han difuminado estas fronteras.

Concepto de CLTI (Chronic Limb-Threatening Ischemia):

Las guías Global Vascular Guidelines (GVG) 2019 introdujeron una transición terminológica crucial, reemplazando «isquemia crítica de la extremidad» (CLI) por CLTI. Este concepto moderno no solo exige evidencia de hipoperfusión en reposo o pérdida de tejido, sino que integra de manera objetiva criterios hemodinámicos (ITB <0.4, presión sistólica en tobillo <50 mmHg, TcPO₂ <30 mmHg) junto con la extensión de la lesión tisular y la infección. Para ello, se estandarizó la clasificación WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), que predice el riesgo de amputación y el beneficio clínico de la revascularización.

Factores de riesgo y comorbilidades:

El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más potente (OR 2.0–4.0), adelantando el inicio de los síntomas en casi una década11. La diabetes mellitus tipo 2 confiere un riesgo de amputación 5 a 10 veces mayor respecto a los no diabéticos. Otros factores críticos incluyen la hipertensión arterial, dislipidemia, y la enfermedad renal crónica (ERC), siendo el estadio ≥3 un potente catalizador de la calcificación arterial acelerada. Además, la hiperhomocisteinemia y los estados proinflamatorios crónicos complican el perfil de riesgo del paciente vascular.

Controversia actual:

El debate contemporáneo más álgido en cirugía vascular gira en torno a la CLTI: ¿Mejora la revascularización endovascular temprana la sobrevida libre de amputación (MALE) frente al bypass quirúrgico y al tratamiento médico optimizado? Esta controversia, impulsada por la evolución tecnológica de los dispositivos intravasculares, ha sido recientemente abordada (y avivada) por los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) BEST-CLI y BASIL-2, que mostraron hallazgos aparentemente divergentes sobre la técnica de revascularización de primera línea

Justificación de la revisión:

Ante el constante cambio en las normativas (guías AHA/ACC 2024, ESC/ESVS 2024), la introducción de nuevos paradigmas antitrombóticos (inhibición dual de vías) y la publicación de ensayos quirúrgicos transformacionales, se requiere una actualización crítica para unificar criterios. El propósito de este artículo es proveer un marco basado en evidencia para el abordaje diagnóstico temprano y la toma de decisiones terapéuticas en la EAP.

METODOLOGÍA

Diseño:

Revisión narrativa estructurada, adaptando los preceptos de reporte de la declaración PRISMA 2020 para garantizar rigor metodológico.

Estrategia PICO:

La formulación de la pregunta de investigación se estructura en la Tabla 1.

Véase tabla 1 en anexos.

Bases de datos y Ecuación de búsqueda:

Se rastrearon las bases PubMed/MEDLINE, Cochrane CENTRAL, Scopus, Embase y ClinicalTrials.gov abarcando la última década (enero 2015 a febrero 2025).

Ecuación MeSH: («peripheral arterial disease» [MeSH] OR «peripheral vascular disease» OR «intermittent claudication» OR «critical limb ischemia» OR «chronic limb-threatening ischemia») AND («ankle-brachial index» OR «duplex ultrasonography» OR «CT angiography» OR «endovascular procedures» [MeSH] OR «vascular surgical procedures» [MeSH] OR «bypass») AND («randomized controlled trial» [pt] OR «meta-analysis» [pt] OR «guideline» [pt]).

Criterios de inclusión y exclusión:

Inclusión: ECAs, metaanálisis, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica internacionales; idioma inglés o español; estudios con más de 100 pacientes para desenlaces de revascularización.

Exclusión: Reportes de caso, estudios en animales, arteriopatías no ateroscleróticas (vasculitis, atrapamiento poplíteo), EAP de extremidades superiores.

Evaluación de calidad

El sesgo de los ECAs fue evaluado mediante la herramienta Cochrane RoB 2.0; las revisiones sistemáticas por AMSTAR-2; los estudios observacionales por la escala Newcastle-Ottawa, y la certeza global de la evidencia fue graduada según el sistema GRADE.

RESULTADOS

Diagnóstico precoz y tamizaje:

Índice tobillo-brazo (ITB):

El ITB es el examen no invasivo inicial obligatorio. Realizado con Doppler continuo de 8–10 MHz, compara la mayor presión sistólica del tobillo (arteria tibial posterior o pedia) con la mayor de ambos brazos.

Valores diagnósticos: Un ITB ≤0.90 es diagnóstico de EAP (sensibilidad 79–95%, especificidad 95–100% frente a arteriografía). Valores de 0.91–0.99 son limítrofes, 1.00–1.40 es normal, y >1.40 indica arterias no compresibles por calcificación medial severa.

Limitaciones: Frecuentemente falsamente elevado en pacientes con diabetes de larga data y ERC avanzada. En estos escenarios, el índice dedo-brazo (IDB), midiendo la presión del hallux (que rara vez se calcifica), es la alternativa de elección (IDB <0.70 es diagnóstico).

Eco-Doppler arterial de miembros inferiores:

Modalidad de imagen de primera línea que evalúa cambios hemodinámicos y anatómicos. La estenosis se gradúa mediante el Peak Systolic Velocity (PSV) ratio (PSV intra-estenosis / PSV pre-estenosis). Un PSV ratio >2.0 indica estenosis >50%; un ratio >4.0 sugiere estenosis >75%. Su sensibilidad es excelente para el segmento femoropoplíteo, pero disminuye en el eje aortoilíaco (gas intestinal) y en los vasos infrapoplíteos por su pequeño calibre.

Angiografía por tomografía computarizada (angio-TC):

Ofrece reconstrucciones tridimensionales de alta resolución anatómica con sensibilidad y especificidad >95% para detectar estenosis >50%. Es la herramienta preferida para la planificación quirúrgica. Sus principales limitaciones son el uso de contraste yodado nefrotóxico en pacientes con ERC, la exposición a radiación ionizante y el artefacto («blooming») inducido por la calcificación parietal severa que sobreestima la estenosis.

Angiografía por resonancia magnética (angio-RM):

Proporciona mapas vasculares excelentes sin radiación ionizante. Se utilizan técnicas con gadolinio o sin contraste (Time-of-Flight, contraste de fase). Sin embargo, tiende a sobreestimar el grado de estenosis y tiene una contraindicación absoluta (riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica) en pacientes con tasa de filtración glomerular (TFG) <30 mL/min/1.73m² si se emplean contrastes basados en gadolinio de primera generación.

Arteriografía por sustracción digital (DSA):

Históricamente el «gold standard», hoy su uso estrictamente diagnóstico ha sido desplazado. Su indicación actual se reserva como un estudio diagnóstico-terapéutico simultáneo («intent-to-treat»). Conlleva riesgos intrínsecos de punción arterial, embolización distal y nefrotoxicidad.

Biomarcadores emergentes y pruebas funcionales:

Las pruebas funcionales microvasculares son críticas en CLTI. La oximetría transcutánea (TcPO₂) con umbrales <30 mmHg es definitoria de CLTI y predice fracaso de cicatrización de heridas. Además, la prueba de esfuerzo en banda sin fin (protocolo de Gardner) con medición de ITB post-ejercicio (caída >20% o >30 mmHg) desenmascara EAP en claudicantes con ITB de reposo normal. La perfusión por fluorescencia con indocianina verde (ICG) es una técnica emergente intraoperatoria para asegurar la revascularización del angiosoma objetivo.

Véase tabla 2 en anexos.

Tratamiento médico optimizado (TMO) — Pilar fundamental:

El TMO no es opcional; es la base innegociable de todo paciente vascular. Una revascularización sin TMO está destinada al fracaso temprano (trombosis de stent o bypass) y no protege contra MACE (eventos adversos cardiovasculares mayores).

Modificación de factores de riesgo:

La cesación tabáquica es mandatoria. Posee un Número Necesario a Tratar (NNT) de ~20 para prevenir una amputación a 5 años. El manejo glucémico debe apuntar a una HbA1c <7%, priorizando el uso de inhibidores de SGLT-2 o agonistas GLP-1 por su perfil de beneficio macrovascular demostrable. El control de la presión arterial, con inhibidores del sistema renina-angiotensina, debe alcanzar metas de <130/80 mmHg (AHA/ACC 2017).

Terapia antiplaquetaria y antitrombótica:

Monoterapia: El ensayo histórico CAPRIE demostró una superioridad marginal del clopidogrel (75 mg/día) sobre la aspirina (75-100 mg/día) en reducción de MACE. La terapia dual antiplaquetaria a largo plazo (DAPT) demostró beneficios en subgrupos sintomáticos (ensayo CHARISMA) pero con alto riesgo de sangrado.

El cambio de paradigma provino de la «Dual Pathway Inhibition» (DPI). El ensayo COMPASS (2017) demostró que añadir rivaroxabán a dosis vascular (2.5 mg dos veces al día) a la aspirina reduce los MACE y MALE un 28% y 46% respectivamente (HR 0.72) frente a aspirina sola en EAP crónica. El VOYAGER PAD (2020) replicó este éxito (HR 0.85) en el escenario post-revascularización periférica, cimentando esta pauta en las guías recientes ESC/ESVS 2024 para pacientes de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico.

Estatinas de alta intensidad:

Las estatinas (rosuvastatina 20-40 mg o atorvastatina 40-80 mg) estabilizan la placa aterosclerótica y ofrecen efectos pleiotrópicos antiinflamatorios independientes de la disminución del LDL. La meta actual (ESC 2019/2024) es estricta: LDL-c <55 mg/dL y reducción del ≥50% del valor basal. Los ensayos FOURIER (evolocumab) y ODYSSEY (alirocumab) mostraron reducciones dramáticas de MALE en el subgrupo de EAP cuando se añaden inhibidores de PCSK9 en intolerantes a estatinas o que no alcanzan metas.

Vasodilatadores y hemorreológicos

El cilostazol (inhibidor de fosfodiesterasa-3) es el único fármaco con indicación clase I para el alivio de los síntomas en la claudicación intermitente, logrando incrementar la distancia de claudicación libre de dolor en un 40–60%. Sus efectos adversos principales incluyen cefalea (25-30%), diarrea y palpitaciones. Está absolutamente contraindicado en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección <40% (riesgo de mortalidad arrítmica).

Ejercicio supervisado:

Ostenta un nivel de evidencia I-A para el manejo de la claudicación. Los protocolos óptimos implican caminar en banda sin fin hasta experimentar dolor moderado, descansar y repetir, durante 30–50 minutos, 3 veces por semana, por un mínimo de 12 semanas. El ensayo CLEVER demostró que, a 18 meses, el ejercicio supervisado iguala los resultados hemodinámicos y funcionales de la revascularización endovascular. Sus beneficios radican en el fomento de la angiogénesis, vasodilatación dependiente de endotelio y optimización metabólica mitocondrial del músculo esquelético.

Véase tabla 3 en anexos.

Revascularización — Indicaciones y estrategias:

Indicaciones de revascularización:

CLTI (Fontaine III–IV / Rutherford 4–6 / WIfI grado ≥2): Riesgo inminente de pérdida de la extremidad. Intervención obligatoria.
Claudicación incapacitante (Fontaine IIb / Rutherford 3): Afectación severa del estilo de vida, refractaria a ≥3 meses de TMO estricto más ejercicio supervisado.

Revascularización endovascular:

El enfoque mínimamente invasivo («endo-first») domina el escenario anatómico proximal y pacientes frágiles.

Sector Ilíaco (TASC A-C): El stenting primario (stents autoexpandibles o balón-expandibles cubiertos) presenta excelentes resultados con permeabilidad primaria a 5 años >80%.
Sector Femoropoplíteo: Existe un debate extenso entre el uso de balones recubiertos de fármaco (DCB, típicamente paclitaxel) y stents liberadores de fármaco (DES). Ensayos como IN.PACT SFA y LEVANT-2 validaron el uso de DCB por encima de la angioplastia convencional (PTA), limitando las tasas de reestenosis impulsada por hiperplasia intimal. La aterectomía (direccional, láser, orbital) se reserva para placas severamente calcificadas, a menudo en preparación para DCB («vessel prep»).
Sector Infrapoplíteo: La PTA simple con balones largos y de bajo perfil sigue siendo el estándar, enfocada en la recanalización en línea recta anatómica hacia el pie.

Revascularización quirúrgica abierta (Bypass):

Aorto-bifemoral: Excelente durabilidad (permeabilidad primaria a 5 años 85–90%) para enfermedad ilíaca oclusiva extensa (TASC D), aunque acarrea alta morbilidad (laparotomía).
Femoropoplíteo supragenicular: La vena safena magna autóloga es superior, pero las prótesis de PTFE tienen tasas aceptables en esta posición (permeabilidad 5 años 70–80% safena vs. 50–60% PTFE).
Femorodistal (infragenicular): La vena autóloga de buena calidad (diámetro >3mm) es obligatoria. Las prótesis artificiales infrageniculares se trombosan tempranamente y presentan un alto riesgo de infección (permeabilidad con vena 60–70% a 5 años).
Tromboendarterectomía (TEA) de femoral común: Sigue siendo el estándar de oro para enfermedad confinada a la bifurcación femoral, a menudo como base para procedimientos híbridos (TEA abierta + stenting ilíaco percutáneo simultáneo) en enfermedad multinivel.

Ensayos pivotales recientes en CLTI:

BEST-CLI (2022, NEJM): Aleatorizó a 1830 pacientes con CLTI a bypass vs. endovascular. Dividió a los pacientes en dos cohortes basadas en la disponibilidad de vena safena magna adecuada. En la Cohorte 1 (vena disponible), la cirugía abierta fue significativamente superior, con una reducción del 32% en el riesgo de eventos adversos mayores de la extremidad o muerte (HR 0.68, IC 95% 0.54–0.85; p<0.001) traccionado principalmente por menos reintervenciones y amputaciones mayores. En la Cohorte 2 (vena no disponible/uso de prótesis), no hubo diferencias significativas entre abordajes.
BASIL-2 (2023, Lancet): Evaluó a 345 pacientes con isquemia predominantemente infrapoplítea, aleatorizados a endovascular-primero vs. bypass-primero (con vena). Sorprendentemente, demostró la no inferioridad (incluso un beneficio en sobrevida global) de la estrategia endovascular-primero (HR 0.62 para sobrevida libre de amputación a favor del grupo endo), con considerablemente menor morbilidad perioperatoria, sugiriendo que en enfermedad distal severa, evitar el trauma del bypass en pacientes frágiles es ventajoso.
Nota histórica: El BASIL-1 (2005) ya sugería que a corto plazo (<2 años) la terapia endovascular tenía menor costo biológico, pero a largo plazo el bypass mostraba superioridad, un postulado que el BEST-CLI vino a confirmar contemporáneamente.

Clasificación WIfI y toma de decisiones:

Propuesta por la SVS (Society for Vascular Surgery), el sistema WIfI estratifica el riesgo al integrar tres dimensiones (cada una puntuada 0-3): Herida (Wound), Isquemia (Ischemia) e Infección del pie (foot Infection). Los puntajes se agrupan en Estadios Clínicos 1 a 4. Los pacientes en Estadio 4 tienen un riesgo >40% de amputación mayor al año sin revascularización, delineando a quiénes beneficiará desproporcionadamente la intervención quirúrgica agresiva.

Véase tabla 4 en anexos.

Manejo del pie diabético con EAP concomitante:

La neuroisquemia es la causa subyacente del fracaso de cicatrización en la úlcera del pie diabético. Todo protocolo exige un abordaje multidisciplinario imperativo (cirugía vascular, ortopedia, infectología, endocrinología y enfermería especializada en cuidado de heridas).

Evaluación Vascular Obligatoria: Todo paciente diabético con una úlcera que no cicatriza en 4 semanas debe someterse a ITB, IDB y Eco-Doppler.
Umbrales de Revascularización Crítica: Las guías IWGDF 2023 establecen la necesidad apremiante de imagen transversal (AngioTC/RM o DSA) e intervención si la presión de tobillo es <50 mmHg, la presión de dedo (hallux) es <30 mmHg, o la TcPO₂ es <25 mmHg31.
Angiosoma vs. Arteria más factible: Aunque el concepto de «revascularización directa basada en angiosomas» (restaurar flujo específicamente a la arteria que nutre la zona ulcerada, ej. arteria pedia para el dorso) tiene justificación anatómica, estudios recientes (incluyendo datos derivados de BASIL-2) sostienen que recanalizar la «arteria más factible» (la que presenta el lecho de salida más robusto) logra tasas de cicatrización similares con menor riesgo técnico, gracias a la extensa red de colaterales (choke vessels) en el pie, siempre y cuando estas no estén destruidas por la infección.

DISCUSIÓN

Síntesis de la evidencia: Bypass vs Endovascular:

El debate entre la cirugía abierta y el intervencionismo percutáneo no debe ser tratado como una dicotomía estricta, sino como un espectro complementario. El corolario actual, fuertemente respaldado por el BEST-CLI, es que la disponibilidad de una vena safena magna de excelente calidad es el principal determinante del éxito a largo plazo de la revascularización infrainguinal. En pacientes de riesgo quirúrgico aceptable, con una anatomía adecuada y vena disponible, el bypass sigue siendo la primera línea. Sin embargo, para pacientes frágiles, con corta expectativa de vida, o que carecen de conducto venoso, el paradigma «endo-first» es superior.

Controversia entre BEST-CLI y BASIL-2:

A primera vista, los resultados del BEST-CLI (pro-bypass) y el BASIL-2 (pro-endo) parecen contradictorios, pero un análisis crítico revela que evaluaron poblaciones diferentes. BEST-CLI incluyó mayormente enfermedad femoropoplítea con mejor lecho de salida (runoff), pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades terminales. En contraste, BASIL-2 se centró en enfermedad severa aislada infrapoplítea, en una cohorte europea significativamente más longeva, frágil y con mayor prevalencia de pie diabético severo. El trauma fisiológico de una cirugía infragenicular prolongada en esta población (BASIL-2) eclipsó el beneficio hemodinámico a largo plazo del bypass.

El paradigma del TMO y el problema de salud pública:

Existe una disonancia cognitiva en la práctica diaria: se invierten decenas de miles de dólares en complejas terapias endovasculares recanalizadoras, pero un porcentaje alarmante de estos pacientes es dado de alta sin inhibición dual de vías (Rivaroxabán/Aspirina) o sin lograr LDL-c <55 mg/dL. La revascularización en ausencia de TMO estricto es un fracaso anunciado. Paralelamente, el infradiagnóstico sigue siendo un problema mayúsculo. En Atención Primaria, las barreras para la implementación del tamizaje con ITB (falta de doppler de bolsillo, escasez de tiempo, entrenamiento insuficiente) perpetúan las derivaciones tardías a los servicios vasculares.

Desafíos en países de ingresos medios y bajos (LMIC):

Las guías internacionales (ESC 2024, AHA 2024, GVG) diseñan flujogramas basados en el acceso irrestricto a laboratorios vasculares, dispositivos endovasculares costosos (DCB, DES) y prótesis de última generación. En el contexto latinoamericano, los altos costos, el grave déficit de cirujanos vasculares certificados fuera de los grandes centros urbanos, y la virtual inexistencia de programas financiados de ejercicio supervisado, obligan a una adaptación pragmática. Aquí, la educación continua en el manejo precoz del pie diabético y el TMO farmacológico accesible juegan el rol de mayor impacto en salud pública.

Limitaciones metodológicas de la evidencia actual:

Las comparaciones históricas sufren por la heterogeneidad en la definición de CLTI, ya que muchos estudios pre-2019 usaban la definición más antigua de CLI sin integrar variables de herida e infección. Existe además una importante pérdida de seguimiento en estudios endovasculares de registro comercial. Finalmente, el sesgo de operador es insoslayable en técnicas endovasculares avanzadas, donde la curva de aprendizaje del centro interviene directamente en las tasas de permeabilidad secundaria.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Algoritmo Diagnóstico:
- Implementar tamizaje universal con ITB en todo paciente >65 años, o >50 años con tabaquismo o diabetes.
- Si ITB ≤0.90 o IDB <0.70, realizar Eco-Doppler arterial para localización lesional.
- Reservar Angio-TC/RM exclusivamente para la planificación anatómica pre-revascularización.
- La DSA no debe usarse como examen diagnóstico puro.
Algoritmo Terapéutico (TMO Universal):
- La tetrada terapéutica incluye: 1) Terapia antitrombótica (estrategia COMPASS: rivaroxabán 2.5 mg BID + ASA 100 mg), 2) Estatinas de alta intensidad (objetivo LDL <55 mg/dL), 3) Cesación tabáquica estricta, y 4) Ejercicio supervisado sistemático (en claudicantes).
Toma de decisiones en Revascularización:
- Solo indicada en claudicación limitante refractaria al TMO (>3 meses) o frente a CLTI inminente.
- La técnica debe elegirse conjugando la anatomía (TASC), la gravedad (WIfI) y la disponibilidad de vena safena.
- Pacientes con buen riesgo quirúrgico, anatomía apropiada y safena útil: Bypass abierto.
- Pacientes frágiles, enfermedad ilíaca predominante, o sin vena útil: Estrategia endovascular.

El trabajo en un modelo de equipo multidisciplinario (cirujano vascular, endocrinólogo, infectólogo, podiatra) no es un ideal académico, sino un requerimiento indispensable para prevenir amputaciones mayores.

Líneas futuras de investigación

El horizonte terapéutico incluye ensayos emergentes de terapias génicas y celulares pro-angiogénicas (factores como VEGF, HGF, o la infusión de células madre mesenquimales) para pacientes con isquemia intratable «no revascularizable». Asimismo, el desarrollo de andamiajes/stents bioabsorbibles para vasos infrapoplíteos y la incorporación de inteligencia artificial para la segmentación y gradación automatizada de estenosis en Angio-TC representan las próximas fronteras biomédicas. En el contexto de LMIC, la validación de programas de telemedicina vascular para guiar amputaciones menores e intervenciones podiátricas de forma remota se vislumbra como una necesidad imperativa.

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ANEXOS

Tabla 1. Estrategia PICO adaptada para EAP y CLTI:

Elemento	Descripción
Pacientes (P)	Adultos (≥40 años) con EAP sintomática (claudicación o CLTI) o asintomática documentada, independientemente de comorbilidades.
Intervención (I)	Estrategias diagnósticas precoces (ITB, Eco-Doppler, angio-TC/RM) y terapéuticas (TMO, revascularización endovascular, bypass abierto, terapia híbrida).
Comparación (C)	Manejo convencional empírico, ausencia de tamizaje activo, o revascularización vs. tratamiento conservador (según la subpregunta).
Resultados (O)	Sobrevida libre de amputación mayor (MALE), permeabilidad primaria/secundaria, distancia de claudicación libre de dolor, mortalidad CV, calidad de vida (VascuQoL, SF-36).

Tabla 2: Comparación de modalidades diagnósticas en EAP:

Modalidad	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	Ventajas	Limitaciones	Indicación principal	Evidencia
ITB	79–95	95–100	Bajo costo, punto de atención.	Arterias incompresibles (>1.40).	Tamizaje universal y diagnóstico inicial.	I-A
Eco-Doppler	85–90	95	Ausencia de contraste/radiación, hemodinamia.	Operador dependiente, eje ilíaco difícil.	Localización de lesiones post-ITB.	I-A
Angio-TC	>95	>95	Alta resolución, mapa 3D rápido.	Nefrotoxicidad, artefacto por calcio.	Planificación anatómica pre-revascularización.	I-A
Angio-RM	93-100	93-95	No yodo, no radiación ionizante.	Sobreestima estenosis, riesgo en ERC <30.	Alternativa a la TC en alergias o nefropatía.	I-B
DSA	Referencia	Referencia	Intervención inmediata, exactitud en vasos distales.	Invasivo, complicaciones del acceso.	Intervención terapéutica concomitante.	I-C

Tabla 3: Resumen del tratamiento médico optimizado en EAP:

Intervención	Mecanismo	Evidencia pivotal	Recomendación	Beneficio cuantificado	Precauciones
Rivaroxabán 2.5 BID + ASA	DPI (Anti-Xa + anti-COX1)	COMPASS, VOYAGER	I-A (alto riesgo isquémico)	↓ MACE 28%, ↓ MALE 46% (HR 0.72)	Riesgo de sangrado mayor (HAS-BLED).
Estatinas alta intensidad	↓ Colesterol, pleiotropía	Heart Protection Study, FOURIER	I-A	↓ Amputaciones (OR 0.65), LDL meta <55.	Mialgias, hepatotoxicidad.
Cilostazol	Inhibición PDE-3, vasodilatación	Metaanálisis de Bedenis	I-A	↑ Distancia claudicación 40-60%.	Contraindicado en IC (FEVI <40%).
Ejercicio supervisado	Angiogénesis, endotelio	CLEVER trial	I-A	Mejora calidad vida ≈ stenting a 18m.	Requiere centros especializados (LMIC).

Tabla 4: Ensayos pivotales de revascularización en CLTI:

Ensayo / Año	n	Población clave	Intervención	Desenlace (MALE/Muerte)	Resultado (HR, IC95%, p)	Conclusión Clínica
BEST-CLI (2022)	1830	CLTI, lesión infrainguinal apta para ambos.	Bypass (vena) vs. Endo	Sobrevida libre de MALE o muerte a 3 años.	HR 0.68 (0.54-0.85, p<0.001)	Bypass con safena superior en durabilidad y salvataje de extremidad.
BASIL-2 (2023)	345	CLTI, enfermedad infrapoplítea severa.	Endo-primero vs. Bypass-primero	Sobrevida libre de amputación (AFS).	HR 0.62 (0.42-0.90, p=0.01) para endo.	Estrategia endo-primero es no inferior/superior en isquemia infrapoplítea.
BASIL-1 (2005)	452	CLI infrainguinal por enfermedad severa.	Angioplastia vs. Bypass	Amputación-free survival a 1 y 3 años.	Sin diferencia a 1 año; bypass mejor tras 2 años.	Bypass superior a largo plazo si el paciente sobrevive >2 años.