Enfermedad boca-mano-pie y herpangina.

AUTORES

1. David Lardiés Utrilla. Odontólogo CS Fraga. Huesca.
2. Manuel Almenara Blasco. R2 Dermatología HUMS. Zaragoza.
3. Maria Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta CS Fraga. Huesca.

RESUMEN

La enfermedad Boca-mano-pie y herpangina son patologías relativamente frecuentes en la población pediátrica, es relevante su conocimiento para poder identificarla y derivarla tanto como para saber en qué momento podemos o no realizar nuestro tratamiento.

En el caso de la odontología es ampliamente conocido cuales son las localizaciones típicas pero buscamos profundizar en ambas patologías.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad Boca-Mano-Pie, Herpangina, Coxsackie, Odontología.

ABSTRACT

Mouth-hand-foot disease and herpangina are relatively frequent pathologies in the pediatric population, their knowledge is relevant to be able to identify and refer to them as well as to know when we can or cannot carry out our treatment.

In the case of dentistry, it is widely known which are the typical locations but we seek to delve into both pathologies.

KEY WORDS

Mouth-Hand-Foot Disease, Herpangina, Coxsackie, Dentistry.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad boca-mano-pie (HFMD) se caracteriza por ser una enfermedad viral aguda que cursa con fiebre, úlceras orales, exantemas vesiculares en las manos, pies y nalgas como manifestaciones principales. Es una enfermedad frecuentemente asociada con el coxsackievirus A16 y el enterovirus 71.

Por otro lado, la herpangina también en una enfermedad viral aguda caracterizada por fiebre y úlceras orales aunque no se presentan erupciones en la piel, ha sido relacionada con varios enterovirus como es el caso de la enfermedad boca-mano-pie.¹

Son enfermedades víricas que comúnmente afectan a niños ya que las edades en las que suelen encontrarse dichas patologías no suelen ser por encima de los 6 años. Es una patología altamente contagiable lo que se ve favorecido por el poco control de los niños en temas referentes a la higiene o precauciones, no obstante, estudios han demostrado que aunque se tomen medidas de higiene por parte de los padres o cuidadores el contagio sigue estando presente (aunque se reduce significativamente) por lo que no hay formas preventivas absolutas.²

Son dos patologías que no suelen producir complicaciones, es decir, el paciente presenta unos pródromos (durante 1-3 días) y una clínica que evoluciona hasta que en 12-14 días desaparece espontáneamente.³ Esto no es un patrón fijo porque aunque sea lo más habitual pueden producirse complicaciones, entre ellas destacan neurológicas, cardiorrespiratorias e incluso ha habido puntualmente casos de muerte.⁴

Por último, esta revisión hace referencia al coxsackievirus A6 ya que en la actualidad han sido vistas algunas epidemias de enfermedad boca-mano-pie y herpangina causada por este virus. Algunos estudios demuestran que esta forma ha resultado ser más agresiva que la asociada a coxsackievirus A16 y enterovirus 71.^{5, 6}

MÉTODO
Búsqueda en base de datos:

La búsqueda bibliográfica ha sido realizada en Pubmed (base de datos Medline), utilizando como término MESH ( «Hand, Foot and Mouth Disease/diagnosis»[Mesh] OR «Hand, Foot and Mouth Disease/drug therapy»[Mesh] OR «Hand, Foot and Mouth Disease/etiology»[Mesh] OR «Hand, Foot and Mouth Disease/pathology»[Mesh] OR «Hand, Foot and Mouth Disease/prevention and control»[Mesh] OR «Hand, Foot and Mouth Disease/therapy»[Mesh] OR «Hand, Foot and Mouth Disease/virology»[Mesh] )

A continuación, tenemos que reducir el número de artículos según las indicaciones ordenadas por lo que nos centramos en artículos que hagan referencia únicamente a humanos, que sean free full text available, que hayan sido publicados en los últimos años y que tengan relevancia científica.

La búsqueda de artículos no ha sido fija, es decir, han sido usados los términos Mesh anteriormente citados pero las keywords usadas han variado según las necesidades de artículos (más sobre herpangina o por lo contrario, más sobre el síndrome de boca, mano, pie)
Elaboración de la revisión bibliográfica:

Se han analizado profundamente los artículos seleccionados cada uno ha sido leído una vez, otra para subrayar las ideas principales y una última poniendo especial énfasis en las ideas subrayadas.

Para la realización de este documento en primer lugar se ha realizado un esquema del trabajo para poder obtener un resultado lo más ordenado y estructurado posible. Después de estructurar las ideas principales se ha ido juntando toda la información de las diversas revisiones analizadas.

RESULTADOS

La enfermedad boca-mano-pie (HFMD) y la herpangina comúnmente afectan a niños pequeños, se ven afectados por un gran número de exantemas que se producen por la infección de enterovirus. Se ha reportado que la mayor prevalencia es en los niños más pequeños o en los de 4 años en adelante. Las manifestaciones principales del HFMD son vesículas en la boca que principalmente están localizadas en la mucosa oral y en la lengua, además presentan lesiones cutáneas en las manos, pies y nalgas. La asociación principal de la HFMD (hand-foot-mouth-disease) ha sido con el coxsackievirus A16 y el enterovirus 71.

La herpangina se caracteriza por producir múltiples úlceras orales que principalmente se encuentran en la parte posterior de la cavidad oral. Se ha asociado con el coxsackievirus A5.

No obstante, también pueden ser patologías desarrolladas por otros coxsackievirus como pueden ser el A2, A10, B1, B2 y B5.

La transmisión se produce por vía oral-fecal.⁸

El diagnóstico es realizado normalmente por muestras de heces. Estudios muestran la asociación del HFMD con el Coxsackievirus A16 > Enterovirus 71 > Coxsackievirus A5 > No específico > Coxsackievirus B1. En el caso de la herpangina se ha verificado la asociación con Coxsackievirus A5 > Coxsackievirus A2 > Coxsackievirus A16 = Enterovirus 71 = No específico > Coxsackievirus B1.

Sin lugar a dudas, son patologías que se encuentran fuertemente unidas a los meses del año más calurosos ya que la mayor asociación se encuentra en los meses de Junio > Mayo > Agosto > Julio > Septiembre > Octubre en el caso de HFMD. Sin embargo, en el caso de la herpangina, la mayor asociación según estudios epidemiológicos se encuentran en Junio > Julio > Mayo > Agosto > Septiembre.⁹

Al ser dos patologías contagiosas necesitamos de unos métodos de prevención. El contagio se produce por el contacto de fluidos entre los afectados por lo que se ha hablado mucho de la prevención por el lavado de manos ya que al tratarse de enfermedades altamente contagiosas y en niños cualquier contacto con juguetes que compartan hay un alto riesgo de sufrir ambas infecciones.

Los estudios que abordan la prevención se centran en:

• Lavado de manos: tanto por parte del niño como del padre, ambas acciones reducen significativamente la infección por el virus.
• No llevar a los niños a las guarderías donde se han encontrado los brotes: el virus continúa expandiéndose puesto que ambas enfermedades tienen un periodo de incubación por lo que muchos de los niños infectados cuando comienzan a desarrollar la enfermedad ya la han transmitido también.

Por lo general, la tendencia es a creer que la enfermedad ha sido contagiada en el colegio aunque esto es relativamente cierto ya que también puede ser contagiada en otros lugares / actividades como son por orden de prevalencia:

1. Supermercado.
2. Jugar con los vecinos.
3. Chupar los dedos.
4. Asistir a la guardería.
5. Parada del autobús.

Respecto al lavado de manos ha sido demostrado que cuanto mayor es la frecuencia, menor casos de infección pese a que lavarse las manos no exime la posibilidad de ser contagiado.

El enterovirus 71 ha sido encontrado como el virus que más puede ser prevenido por el lavado de manos ya que se cree que su transmisión es por las manos. Los infectados por enterovirus 71 suelen presentar tos, rinitis, etc.¹⁰

En definitiva, las medidas de control reducirán la prevalencia de la enfermedad boca-mano-pie y de la herpangina pero no la evitarán absolutamente.

El enterovirus 71 ha sido asociado con las complicaciones más severas de la herpangina y de la enfermedad boca-mano-pie. Estas complicaciones severas son fundamentalmente:

• Fiebre durante más de 4 días.
• Temperatura máxima corporal por encima de 39ºC.
• Vómitos.
• Dolor de cabeza.
• Signos neurológicos: relacionados con:
  • Meningitis aséptica.
  • Encefalitis.
  • Encefalomielitis.
  • Síndrome “Polio-Like”: debilidad en las extremidades.
• Glucosa por encima de 100mg/Dl.
• Muerte.

De estas complicaciones, la meningitis aséptica es la más frecuente y a continuación, la encefalitis o encefalomielitis. La meningitis aséptica es el principio que progresa hacia una encefalitis la cual manifiesta un cambio en el conocimiento.

Son complicaciones estudiadas en pacientes hospitalizados ya que comienzan con una fiebre que continúa durante al menos 4 días y se van sucediendo las complicaciones. Lo más frecuente es la poca ingesta por parte del niño, la fiebre durante más de 4 días, los vómitos, signos neurológicos y los menos frecuentes son extremada debilidad de miembros superiores, ataxia, coma o muerte.¹¹

El último punto a tratar en esta revisión es la asociación del coxsackievirus A6 con la enfermedad boca-mano-pie y la herpangina.

Estas dos enfermedades se manifiestan en verano o en los primeros días de otoño pero uno de los primeros estudios que relacionaban el coxsackievirus A6 con estas patologías fue por un brote en Estados Unidos en invierno.

Hasta el 2012 las dos patologías habían sido asociadas fundamentalmente al coxsackievirus A16 y el enterovirus 71 pero a partir de unos brotes ocurridos en el 2012 se encontró que la etiología puede basarse en el coxsackievirus A6.

• Sujetos con HFMD presentaban dolorosas ampollas en la orofaringe, babeo, palma y dorso de la mano, plantas de los pies, rodillas, codos y/o nalgas.
• Sujetos con herpangina presentaban dolorosas ampollas en la boca solo, específicamente en el paladar blando.

La particularidad de estas manifestaciones es que eran mucho más severas y que además aparecieron lesiones en el dorso de la mano y del pie (HFMD) lo que antes no había pasado. Este hecho hizo necesario establecer un diagnóstico diferencial entre el herpes simple o el virus varicela-zoster vs. Enfermedad boca-mano-pie y herpangina.¹²

En este caso, se han identificado individuos afectados por coxsackievirus A6 hasta 38 años aunque la mayoría son niños menores de 5 años.^{13, 14}

Hasta el momento no ha sido desarrollada ninguna vacuna que prevenga la herpangina y la enfermedad boca-mano-pie. Sin embargo, se están escribiendo revisiones acerca de la administración de la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) para el enterovirus 71 ya que reduciría la “escasa” mortalidad.¹⁵

DISCUSIÓN

En la literatura revisada hay aspectos que algún autor afirma algo que otro contradice, más concretamente la edad de afectación de ambas patologías.

Bien es cierto que todos los autores coinciden en que la prevalencia es casi absoluta en niños pero dependiendo los brotes que son estudiados hay diferencia de edades. Esto puede ser explicado mediante la lógica puesto que no es lo mismo que el brote comienza en una guardería que en un colegio ya que si el brote comienza en la guardería los niños afectados serán de menor edad aunque al estar en el mismo entorno que otros niños también aparecerán casos a diferentes edades.

Otra opción es el escaso cuidado higiénico por parte de los más pequeños. Los estudios a los que se hace alusión son:

• Enteroviruses isolated from herpangina and hand-foot-and-mouth disease in Korean children. Park K et all.:
  • HFMD:
    1. 1 año de edad.
    2. 4 años de edad.
    3. > 5 años de edad.
    4. 2 años de edad.
    5. 3 años de edad.
  • Herpangina:
    1. 1 año de edad.
    2. 2 años de edad.
    3. 3 años de edad.
    4. < 1 año de edad.
    5. 4 años de edad.¹⁶
• Risk factors for hand, foot and mouth disease and herpangina and the preventive effect on hand-washing. Ruan F et all.:
  • Los más afectados son los de 1 y 2 años de edad.
  • Los menos afectados los de 4, 5 y 6 años.¹⁷

Por lo tanto estos datos coinciden en los niños más pequeños pero difieren en la edad de afectación de ambas patologías en los más mayores.

Como conclusión en esta discusión puede decirse que los niños más pequeños son los más afectados seguramente por el escaso/nulo autocontrol en factores de riesgo como chuparse los dedos o lavarse las manos. En el caso de los más mayores puede ser que varíe según el brote estudiado por los diferentes autores.

CONCLUSIONES

La herpangina es la forma local (bucal) de la enfermedad boca-mano-pie.

La enfermedad boca-mano-pie y la herpangina son fundamentalmente causadas por el coxsackievirus A16, el enterovirus 71; coxsackievirus A4 respectivamente.

Ambas patologías pueden ser prevenidas y así reducir el riesgo de infección.

El coxsackievirus A6 es una forma nueva y más agresiva de ambas enfermedades.

Son patologías sin gran trascendencia ya que se curan conforme evolucionan pero pueden llegar a dar complicaciones realmente severas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ruan F, Yang T, Ma H, Jin Y, Song S, Fontaine R, Zhu B. Risk factors for hand, foot and mouth disease and herpangina and the preventive effect of hand-washing. American Academy of Pediatrics 2011; 137: e898-e904.
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6. Fiett K, Youngster I, McAdam A, Sandora T, Rennick M, Smole S, Rogers S, Nix W, Steven M, Fellis S, Ahmed A. Hand, foot, and mouth disease caused by coxsackievirus A6. Emerging Infectious Diseases 2012; 10 (18): 1702-1703.
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8. Fiett K, Youngster I, McAdam A, Sandora T, Rennick M, Smole S, Rogers S, Nix W, Steven M, Fellis S, Ahmed A. Hand, foot, and mouth disease caused by coxsackievirus A6. Emerging Infectious Diseases 2012; 10 (18): 1702-1703.
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