Enfermedad de Dupuytren desde el punto de vista fisioterapéutico. Artículo monográfico

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Patricia Ibáñez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Alberto Noguerol Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La enfermedad de Dupuytren es un trastorno que afecta la fascia palmar de la mano, provocando contracturas en los dedos y afectando la movilidad. Inicia con nódulos en la palma que evolucionan hacia cuerdas, generando una posición permanente de flexión en los dedos. A nivel mundial, su prevalencia es del 8.2%, siendo más común en personas mayores de 40 años y en hombres. Su etiología es compleja, sugiriendo una influencia genética y factores inmunológicos. Factores de riesgo incluyen enfermedades concomitantes, hábitos como el tabaquismo, lesiones previas y ciertos medicamentos. Respecto al diagnóstico, se realiza mediante examen físico, con pruebas adicionales como el test de Hueston y estudios de imagen como ecografía y resonancia magnética. El tratamiento abarcará enfoques conservadores y quirúrgicos. El manejo conservador alivia síntomas con férulas, antiinflamatorios y fisioterapia entre otros mientras que la intervención quirúrgica es considerada cuando la enfermedad es irreversible. La fisioterapia desempeña un papel crucial antes y después de la cirugía, utilizando diversas modalidades para mejorar la sintomatología, mantener y mejorar la extensión obtenida, recuperar movimientos y fortalecer la musculatura de la mano. Se enfoca en la prevención de la fibrosis periarticular y la contractura permanente, buscando mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente afectado por la enfermedad de Dupuytren.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, terapia manual, Dupuytren, traumatología, mano.

ABSTRACT

Dupuytren’s disease is a disorder that affects the palmar fascia of the hand, causing contractures in the fingers and affecting mobility. It begins with nodules in the palm that evolve into cords, generating a permanent flexed position in the fingers. Worldwide, its prevalence is 8.2%, being more common in people over 40 years of age and in men. Its etiology is complex, suggesting a genetic influence and immunological factors. Risk factors include comorbidities, habits such as smoking, previous injuries, and certain medications. Regarding the diagnosis, it is made through a physical examination, with additional tests such as the Hueston test and imaging studies such as ultrasound and magnetic resonance imaging. Treatment will encompass conservative and surgical approaches. Conservative management relieves symptoms with splints, anti-inflammatories and physical therapy, among others, while surgical intervention is considered when the disease is irreversible. Physiotherapy plays a crucial role before and after surgery, using various modalities to improve symptoms, maintain and improve the extension obtained, recover movements and strengthen the hand muscles. It focuses on the prevention of periarticular fibrosis and permanent contracture, seeking to improve the functionality and quality of life of the patient affected by Dupuytren’s disease.

KEY WORDS

Physiotherapy, manual therapy, Dupuytren, traumatology, hand.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad de Dupuytren es un trastorno fibroproliferativo que afecta la aponeurosis o fascia palmar de la mano, con consecuencias significativas para la movilidad, fuerza y funcionalidad de los dedos. Esta condición puede tener un impacto considerable en la calidad de vida y el estado psicosocial del individuo afectado1. Se caracteriza por una contractura permanente en flexión de los dedos, siendo el anular y el meñique los más comúnmente afectados, aunque cualquier dedo puede ser alcanzado por esta patología2. Inicialmente, esta enfermedad se manifiesta inicialmente en la palma de la mano, extendiéndose progresivamente hacia los dedos; por lo que, aunque se considera una enfermedad benigna, su naturaleza crónica puede llevar a una significativa reducción de la funcionalidad de la mano afectada.

Un aspecto distintivo de la enfermedad de Dupuytren es la presencia de nódulos en la fase proliferativa inicial, compuestos por fibroblastos y colágeno tipo III. Estos nódulos se localizan en la palma de la mano y los dedos. Con el tiempo, la enfermedad progresa hacia una fase involutiva, caracterizada por la formación de bridas o cuerdas, donde los miofibroblastos sustituyen a los fibroblastos. Estas bridas son responsables de ejercer tracción en los dedos, llevándolos a una posición permanente de flexión en la fase tardía o residual3.

EPIDEMIOLOGÍA:

La enfermedad de Dupuytren presenta características epidemiológicas que aportan comprensión sobre su prevalencia y distribución demográfica. A nivel mundial, la prevalencia de la enfermedad de Dupuytren se sitúa en un 8.2%; en países occidentales, la cifra oscila entre el 6 y el 6.31%, mientras que, en Europa, la enfermedad afecta al 10.3% de la población4. Respecto a la edad, esta patología, en su mayoría, se manifiesta raramente antes de los 40 años, siendo más prevalente a medida que la edad avanza; de forma habitual, suele debutar entre los 50 años, aunque, en mujeres la aparición puede tener lugar una década posterior a la de los hombres, aunque su evolución tenderá a ser más rápida. Continuando con la diferenciación entre sexos, esta patología muestra una clara disparidad de género, siendo más alta en hombres con una proporción de 7:1 en comparación con las mujeres3.

Por otro lado, se estima que en un 40%-65% de los casos, la enfermedad se presenta de manera bilateral, lo que añade una dimensión simétrica al trastorno5.

Estos datos epidemiológicos subrayan la importancia de considerar la variabilidad demográfica y geográfica en la incidencia de la enfermedad de Dupuytren, proporcionando información crucial para la planificación y mejora de las estrategias de atención y tratamiento en diferentes regiones. Además, resaltan la necesidad de futuras investigaciones para obtener una comprensión más completa de la prevalencia y los factores de riesgo asociados a nivel nacional y regional.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La etiología de la Enfermedad de Dupuytren es compleja y aún no se comprende completamente. Se sugiere una influencia genética debido al agrupamiento de casos en familias, siendo probable que la afección sea resultado de factores genéticos y ambientales. Se ha observado que la herencia genética podría ser autosómica dominante con penetrancia variable, y en raras ocasiones autosómica recesiva o mitocondrial6.

Por otro lado, se considera la etiología inmunológica, ya que se ha observado que la fibrosis en la ED se asocia con una inflamación persistente. Citocinas proinflamatorias como TGF-β1, IL1β y VEGF han sido identificadas en la matriz extracelular y citoplasma de fibroblastos y miofibroblastos de tejidos nodulares de Dupuytren7. En cuanto a la matriz extracelular, la enfermedad presenta una variedad de miofibroblastos y otros componentes. Los nódulos, considerados la unidad activa de la enfermedad, exhiben una abundancia de células inmunes y proliferación, mientras que los cordones poseen principalmente fibroblastos, sugiriendo un posible papel de la apoptosis en su patogenia. Además, los cordones muestran una composición de colágeno diferente, con una proporción más alta de colágeno tipo III a tipo I que la fascia palmar sana8.

En suma, a lo comentado previamente, existen varios factores de riesgo añadidos que han sido identificados. Entre ellos se destacan las enfermedades concomitantes, como la diabetes y la epilepsia y hábitos como el tabaquismo y el alcoholismo, ya que afectan negativamente la circulación sanguínea, contribuyendo al desarrollo de tejido cicatricial. Por otro lado, lesiones repetitivas, traumatismos o cirugías previas en la mano aumentan el riesgo, al igual que algunas enfermedades hepáticas crónicas. Además, ciertos medicamentos, como algunos anticonvulsivos, se han vinculado con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad9.

DIAGNÓSTICO:

La identificación y evaluación de la enfermedad, su nivel de avance y progresión, suelen llevarse a cabo mediante un examen físico detallado de la mano10. Por lo tanto, es esencial realizar una minuciosa exploración visual y articular, complementada con la historia clínica del paciente. Durante la inspección, se destacan las características distintivas de la enfermedad, como nódulos y cordones fibrosos, así como la contractura de los dedos en flexión. Por otro lado, la historia clínica proporciona información crucial sobre los antecedentes familiares y personales del paciente.

Un test adicional que puede realizarse en conjunto con la exploración es el test de Hueston, que implica colocar la palma de la mano sobre una mesa. Este test revela la enfermedad si el paciente no puede mantener la mano de manera plana sobre la superficie debido a la limitación de la extensión11.

Para complementar el diagnóstico, se recurre a la ecografía y la resonancia magnética. Estas técnicas permiten evaluar la extensión de la enfermedad, la posición del tendón y de los tejidos blandos circundantes. Además, son útiles en el seguimiento del tratamiento en las etapas iniciales donde aún no se han manifestado contracturas12. La ecografía también posibilita la evaluación dinámica de la adherencia de los nódulos13. La combinación de estas herramientas proporciona una visión integral para un diagnóstico más preciso y un plan de tratamiento más efectivo.

TRATAMIENTO:

En el manejo de la enfermedad de Dupuytren, se adoptan enfoques tanto conservadores como quirúrgicos. El tratamiento conservador se centra en aliviar los síntomas y puede incluir el uso de férulas, antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones locales con corticoides y la ingesta de suplementos de vitaminas del grupo B, especialmente la B6. La fisioterapia desempeña un papel crucial en esta fase para mejorar la calidad de vida del paciente. No obstante, dado que la enfermedad suele ser irreversible y puede generar dolor e incapacidad significativos, el abordaje quirúrgico se considera el principal tratamiento. Las técnicas quirúrgicas incluyen la dermofasciectomía, la fasciectomía (regional o radical) y la fasciotomía percutánea, entre otras. Además, se han llevado a cabo estudios para evaluar la efectividad de la colagenasa del Clostridium Histolyticum, un tratamiento enzimático que ayuda a prevenir recidivas, especialmente después de la cirugía.

Profundizando en la fisioterapia, esta desempeña un papel fundamental en la gestión de la enfermedad de Dupuytren, tanto antes como después de la intervención quirúrgica. Antes de la cirugía, se busca mejorar la sintomatología y preparar al paciente para el procedimiento. Se emplean diversas modalidades, como la crioterapia en la fase aguda, la termoterapia en fases subagudas y crónicas, y la electroterapia, que incluye láser y ultrasonido en distintas fases. Después de la cirugía, la fisioterapia se enfoca en mantener y mejorar la extensión obtenida, recuperar los movimientos de flexión previamente perdidos y fortalecer la musculatura de la mano. La cinesiterapia, ejercicios de flexión y extensión suaves, así como técnicas como la electroterapia y masoterapia, son empleadas para lograr estos objetivos. La fisioterapia postoperatoria también aborda la cicatrización, utilizando técnicas de masaje y recomendaciones para apósitos y pomadas. Se incluyen ejercicios funcionales y analíticos, como el uso de masillas especiales y theraband, seguidos por ejercicios de propiocepción. Además, se presta especial atención a la reducción del edema mediante ejercicios activos, drenaje linfático y recomendaciones para el paciente, como la elevación del miembro. La prevención de la fibrosis periarticular y la contractura permanente son objetivos clave en esta fase del tratamiento. La rehabilitación integral, desde la evaluación inicial hasta las fases postoperatorias, busca mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente afectado por la enfermedad de Dupuytren3.

 

BIBLIOGRAFÍA

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