Enfermedad de Legg-calvé-perthes.

AUTORES

1. Noelia Espeso Ambroj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Beatriz Comet Cepero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Sara Coronas Turmo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Alejandro Félez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La enfermedad de Perthes afecta a la cadera, esta consiste en una necrosis isquémica de la epífisis femoral proximal de etiología desconocida. Aparece principalmente durante la primera etapa de la vida, afectando mayoritariamente en la etapa adolescente siendo los niños los más afectados. Además, suele darse de forma unilateral aunque también existen casos de presentación bilateral. Quienes presentan dicha enfermedad tienen dolor y disminución del rango articular, entre otros. Como tratamientos para el alivio y mejora de estos síntomas, existe el tratamiento conservador con fisioterapia y uso de órtesis y el quirúrgico mediante técnicas tales como la osteotomía.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Legg-Calve-Perthes, fisioterapia, tratamiento conservador, tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT

Perthes disease affects the hip, it consists of an ischemic necrosis of the proximal femoral epiphysis of unknown etiology. It appears mainly during the first stage of life, arising mainly in the adolescent stage, with children being affected. In addition, it usually occurs unilaterally, although there are also cases of bilateral presentation. Those who present this disease have pain and decreased joint range, among others. As treatments for the relief and improvement of these symptoms, there is conservative treatment with physiotherapy and use of orthoses and surgery using techniques such as osteotomy.

KEY WORDS

Legg-Calve-Perthes Disease, physical therapy, conservative treatment, surgical treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, conocida como enfermedad de Perthes, consiste en una necrosis isquémica de la epífisis femoral proximal de etiología desconocida^1-4. A principios de Siglo XX, fue descrita por Legg, Calvé y Perthes como un proceso infeccioso, pero finalmente Perthes la denominó como “osteocondritis deformante juvenil” ¹.

Esta enfermedad aparece en la primera década de vida, aunque también en algunos casos se da en la etapa adolescente^1-3. La incidencia anual varía entre el 0,2 y el 29,4 por 100.000 habitantes desde los 0 y 14 años, existiendo mayor incidencia en la raza caucásica. Ocurre con mayor frecuencia en niños y aunque se presenta de forma unilateral, también puede darse de forma bilateral (14%)^1,4.

Las causas de la enfermedad son desconocidas, aunque existen distintas teorías que relacionan el trastorno con determinados factores, desde un origen nutricional o ambiental, retraso en la edad esquelética respecto a la cronológica, la incidencia de bajo peso y talla al nacer, etiología vascular, consumo de tabaco en el embarazo y sinovitis de cadera. Incluso existen relaciones con trastornos de la conducta por déficit de atención, alteraciones urogenitales y retrasos en la osificación lumbosacra^1,2.

Su sintomatología es la siguiente, aparición espontánea de dolor de cadera, muslo o rodilla acompañado de cojera^1,2. No se asocia con fiebre. A la palpación, puede encontrarse contractura en los músculos aductores, limitando el movimiento de abducción de cadera. Incluso puede existir contractura en flexo y limitación de la rotación interna. El dolor puede ceder con medicación, pero reaparece y persiste durante varias semanas o meses antes de su diagnóstico. Si existe un diagnóstico previo de sinovitis transitoria de cadera, dado que la sintomatología es similar, en caso de no remitir en unos días hay que descartar si podría tratarse de la enfermedad de Perthes¹.

Su diagnóstico se realiza mediante pruebas radiológicas simples; una radiografía anteroposterior y axial de cadera son suficientes^1-4. También pueden realizarse pruebas como ecografía, resonancia magnética y gammagrafía ósea, aunque apenas aportan información^1-4.

Waldenström, definió cuatro estadios radiológicos que atienden a la evolución de la enfermedad: inicial, fragmentación, reosificación y remodelación^1,2.

En el inicial, comienza la necrosis y se caracteriza por el aumento de la densidad epifisiaria, la disminución de tamaño de la epífisis y el aumento del espacio articular medial¹.

En el estadio de fragmentación, el hueso necrosado empieza a reabsorberse existiendo áreas escleróticas y líticas en la zona necrótica. Esta fase está marcada por la fractura subcondral¹.

En la fase de reosificación empieza a curarse. Las zonas de reabsorción se sustituye por hueso nuevo¹.

En la última fase, la de remodelación, es aquella que se da una vez completada la anterior, y donde la epífisis adquiere su morfología definitiva prolongándose hasta la madurez esquelética¹.

En esta enfermedad, todos pacientes llegarán a una fase de curación mediante la reosificación y remodelación de la epífisis necrosada pero no todos formarán una cadera esférica, cubierta y congruente^1-4.

Normalmente, el diagnóstico de Perthes suele darse en la fase inicial o en la de fragmentación, aunque también hay casos que se conocen en la fase de remodelación¹.

Cuando existe afectación bilateral, será necesario realizar un diagnóstico diferencial con la displasia de Meyer, las displasias epifisarias múltiples y las displasias espondiloepifisarias¹. En la enfermedad de Perthes, la principal diferencia es que existe una asimetría, es decir, las caderas están en diferentes estadios evolutivos y además en esta existe un empeoramiento inicial produciéndose una mejoría con el paso del tiempo¹.

Una vez realizada la exploración radiológica, existen dos tipos de clasificaciones¹: unas definen el grado de afectación (Catterall, Salter y Thompson, pilar lateral de Herring, Sugimoto y Akazawa) y otras establecen el resultado final cuando ya se ha alcanzado el grado de madurez esquelética (Stulberg y sistema de Mose) ^1-4.

Además, existen unos signos en la exploración radiológica que si se dan indican un riesgo de pronóstico adverso, los cuales son: calcificación lateral de la epífisis, horizontalización de la fisis, signo de Gage y subluxación lateral^1,4. En estos casos tendrá que actuar el cirujano ortopédico con el fin de modificar la evolución¹.

Como tratamiento en esta enfermedad, se plantean como objetivos el alivio de los síntomas, restaurar la movilidad articular en casos donde esté disminuida, el remodelado adecuado de la epífisis femoral bien con contención ortopédica mediante una órtesis en abducción o una contención quirúrgica mediante osteotomías¹ y el alivio de carga o peso⁴, sobre todo en personas que tiene sobrepeso ya que esto es un factor de riesgo³.

El tratamiento puede ser quirúrgico y no quirúrgico, donde entra la fisioterapia^2,5-7. Algunos autores señalan que apenas existían diferencias significativas entre aquellos casos que no recibían tratamiento, a recibir tratamiento con órtesis y tratamiento mediante ejercicios; señalando el tratamiento no quirúrgico como no efectivo². Otros autores tampoco señalaron diferencias significativas entre tratamiento de fisioterapia con tratamiento a través de órtesis, incluso recomendando dejar de usar estas últimas². Otros autores sí que señalan los resultados significativos en cuanto al mantenimiento y ganancia del rango articular en la cadera, gracias a la fisioterapia, aunque no especifican qué tipo de tratamiento fisioterápico es el más indicado para conseguir esas mejoras significativas⁶.

Algunas de las complicaciones que pueden aparecer en esta enfermedad son: cadera en bisagra (movimiento anómalo de la cadera donde la porción superolateral de la cabeza femoral choca con el acetábulo), hipercrecimiento relativo del trocánter mayor (debidas a un enlentecimiento del crecimiento) y ostecondritis disecante (una porción de la epífisis no se reosifica)^1,4.

En cuanto a los tratamientos y al resultado de dichas intervenciones, autores señalan la importancia de realizar estudios que analicen las distintas técnicas y tratamientos, desde métodos conservadores como invasivos y así tener mejores resultados pudiendo aplicarlo a la práctica clínica^5,7.

CONCLUSIONES

A pesar de que la fisioterapia está considerada dentro del tratamiento conservador, junto al uso de órtesis, apenas existen estudios que avalen el uso de unas técnicas u otras ya que apenas dan resultados estadísticamente significativos.

Por tanto, es necesario que se realicen estudios de los tratamientos adecuados para esta enfermedad y en la población a la que afecta principalmente, de forma que se puedan mejorar los síntomas de estos pacientes mediante la práctica clínica. Evitando en la medida de lo posible, aquellas técnicas que puedan tener mayores complicaciones y sean más invasivas.

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