Enfermedad de Still del adulto de debut tardío: un reto diagnóstico ante un síndrome febril con nódulo pulmonar incidental

AUTORES

1. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Eva Josefina Nuñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La Enfermedad de Still del Adulto (AOSD) es una patología sistémica autoinflamatoria poco prevalente, caracterizada por la tríada clásica de fiebre, artralgias/artritis y exantema evanescente. Su diagnóstico puede resultar un desafío, al tratarse de un diagnóstico de exclusión, que precisa del descarte de otras entidades infecciosas, neoplásicas y/o autoinmunes, más prevalentes en la población adulta.

Se presenta el caso de una mujer de 77 años que ingresó por disnea, fiebre y sospecha de infección respiratoria. Los niveles de ferritina y dímero-D eran superiores a 10.000 ng/ml. Un angio-TC realizado en urgencias descartó tromboembolismo pulmonar, pero reveló un nódulo pulmonar espiculado incidental. Tras objetivarse refractariedad a múltiples pautas antibióticas y un estudio microbiológico amplio negativo (incluyendo muestras obtenidas mediante fibrobroncoscopia), fue trasladada al Servicio de Enfermedades Infecciosas para continuar el estudio. Durante el ingreso presentó fiebre recurrente, un exantema maculopapular coincidente con los picos febriles y gonalgia bilateral con signos inflamatorios. El PET-TC evidenció artritis bilateral de rodillas y adenopatías, junto con hipermetabolismo esplénico y medular, hallazgos interpretados en el contexto de un proceso inflamatorio sistémico. Se estableció el diagnóstico de AOSD de acuerdo con los Criterios de Yamaguchi. Se inició corticoterapia oral (prednisona 0,5 mg/kg/día) logrando resolución clínica y analítica.

La AOSD debe considerarse ante fiebre, exantema y artritis incluso en pacientes ancianos, tras excluir causas infecciosas, autoinmunes y neoplásicas. La presencia de un nódulo pulmonar añade complejidad diagnóstica y requiere un abordaje multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Still del adulto, ferritina, artritis, exantema.

ABSTRACT

Adult-onset Still’s disease (AOSD) is a rare systemic autoinflammatory condition, characterised by the classic triad of fever, arthralgia/arthritis and a transient rash. Diagnosing the condition presents a real clinical challenge, particularly when it presents in older patients, as there are no pathognomonic tests and it requires the rigorous exclusion of infectious, neoplastic and autoimmune conditions.

We present the case of a 77-year-old woman who was admitted with a fever and suspected respiratory infection. Ferritin and D-dimer levels were above 10,000 ng/ml. A CT angiogram ruled out pulmonary thromboembolism but revealed an incidental spiculated pulmonary nodule in the right upper lobe. After failure to respond to multiple courses of antibiotics and an extensive negative microbiological work-up (including bronchoscopy with bronchoalveolar lavage and bronchial aspirate sampling), she was transferred to the Infectious Diseases Department for further investigation. During her hospitalisation, she presented with recurrent fever, a maculopapular rash coinciding with fever spikes, and bilateral knee pain with signs of inflammation. PET-CT showed bilateral knee arthritis and lymphadenopathy, together with splenic and bone marrow hypermetabolism, findings interpreted in the context of a systemic inflammatory process. The diagnosis of AOSD was established according to the Yamaguchi criteria. Oral corticosteroid therapy (prednisone 0.5 mg/kg/day) was initiated, resulting in complete clinical remission and normalisation of laboratory parameters.

AOSD should be considered in older patients presenting with fever, rash and arthritis after infectious, autoimmune and neoplastic causes have been excluded. The presence of a pulmonary nodule adds diagnostic complexity and highlights the importance of a multidisciplinary approach.

KEY WORDS

Adult-onset Still disease, ferritin, arthritis, rash.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Still del Adulto (AOSD, por sus siglas en inglés Adult-Onset Still’s Disease) es una enfermedad autoinflamatoria sistémica rara, de etiología desconocida, caracterizada por una desregulación de la inmunidad innata que induce una hiperactivación de los macrófagos y una sobreproducción masiva de citocinas proinflamatorias como la interleucina-1 (IL-1), IL-6 e IL-18^1,2.

El cuadro clásico suele afectar a adultos jóvenes (con dos picos de incidencia entre los 15-25 y los 36-46 años). Sin embargo, la aparición en ancianos (mayores de 65-70 años) constituye una variante infrecuente que incrementa la complejidad del diagnóstico^1,3. La combinación de fiebre de origen desconocido, poliartritis y exantema cutáneo maculopapular evanescente en población geriátrica obliga a descartar entidades autoinmunes, infecciosas, patología tumoral o síndromes paraneoplásicos^3,4.

Al no disponer de marcadores bioquímicos patognomónicos, su diagnóstico se ha basado en una serie de criterios, como los de Yamaguchi o Fautrel. Su diagnóstico requiere la exclusión de infecciones, neoplasias y otras enfermedades inflamatorias que pueden presentar manifestaciones similares^4,5. El objetivo de esta publicación es analizar el reto que supuso el diagnóstico de una AOSD en una mujer de 77 años, en la cual, además, se encontró un nódulo pulmonar espiculado durante el estudio.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 77 años procedente de Colombia que ingresa en Neumología por disnea y fiebre de supuesto origen respiratorio. Previo a ello, en Urgencias, ante disnea, fiebre y elevación significativa de D-dímero se había realizado angio-TC, que descartó la existencia de tromboembolismo pulmonar, pero objetivó un nódulo pulmonar espiculado no conocido previamente. Analíticamente también destacaban unos niveles de ferritina superiores a 10.000 ng/ml.

Se inicia tratamiento antibiótico empírico, pero ante la persistencia de la fiebre solicitan colaboración a Enfermedades Infecciosas. Se realiza un amplio estudio microbiológico sin encontrar causa que justifique el cuadro febril y finalmente, vista la refractariedad de la fiebre a múltiples antibióticos (Ceftriaxona, Azitromicina, Piperacilina-Tazobactam y Doxiclina) la paciente es trasladada a Enfermedades Infecciosas para continuar estudio. Por el hallazgo del nódulo pulmonar se realiza fibrobroncoscopia sin hallazgos patológicos en citología ni microbiología de BAL ni BAS (quedando pendientes únicamente los cultivos de micobacterias).

Durante el ingreso en Infecciosas se sigue objetivando febrícula diaria y tras un pico febril de 38ºC reaparece exantema maculopapular en tronco y EEII (había aparecido ya en domicilio coincidente con la fiebre y de hecho durante su estancia en Neumología fue valorado por Dermatología, que lo catalogó como exantema reactivo a proceso infeccioso). Además, a la anamnesis dirigida, la paciente refería gonalgia bilateral y se constataron signos inflamatorios locales a dicho nivel. El estudio de autoinmunidad fue negativo. En ese momento, se inició AINE de manera empírica.

Tras el inicio de tratamiento con AINEs, la paciente mejoró, con desaparición de la fiebre y mejoría del dolor articular, así como menor astenia y aumento de la orexia. Todo ello contribuyó a orientar el cuadro hacia un proceso inflamatorio sistémico. Se realizó PET-TC para completar el estudio del nódulo pulmonar, que no mostró ninguna captación metabólica sugestiva de malignidad, si bien, objetivó captación articular bilateral en las rodillas, junto con hipermetabolismo esplénico y medular y la presencia de adenopatías, conjunto de hallazgos interpretados como reactivos en el contexto de un proceso inflamatorio sistémico.

La tríada fiebre, exantema y artritis, junto a la elevación marcada de reactantes de fase aguda, hizo pensar en AOSD, sospecha que queda respaldada de acuerdo con los criterios de Yamaguchi. Se comentó el caso con Medicina Interna (Sección Enfermedades Autoinmunes) que recomendó iniciar corticoterapia oral a dosis 0,5 mg/kg/día.

Conviene resaltar una particularidad de este caso previa al inicio del tratamiento corticoide. Analíticamente la paciente presentaba eosinofilia mantenida. Por ello, en el despistaje de causas infecciosas, se tuvieron en cuenta entidades parasitarias. Se solicitaron parásitos en heces (que resultaron negativos) y serologías frente a Fasciola hepatica y Strongyloides sp (aunque la sospecha clínica y epidemiológica era baja). Con la decisión de iniciar corticoterapia (y, por ende, asumiendo la inmunosupresión) se decidió tratamiento empírico con Ivermectina dosis única para prevenir un posible síndrome de hiperinfestación.

La mejoría clínica fue evidente tras la introducción del corticoide: buen estado general, sin dolor articular, desaparición del exantema, no nuevos picos febriles con buen apetito y descanso nocturno. Además, a nivel analítico se evidenció un importante descenso de los reactantes de fase aguda.

Con el diagnóstico de AOSD, se procedió al alta para seguimiento ambulatorio por parte de Enf. Autoinmunes y Neumología. A las pocas semanas, fue valorada en consultas de Enfermedades Autoinmunes, estando asintomática y permitiendo disminución progresiva de dosis de corticoide hasta mantenimiento con dosis mínima eficaz. Respecto al nódulo pulmonar, los controles por parte de Neumología demostraron estabilidad del mismo.

DISCUSIÓN

La AOSD representa uno de los mayores retos diagnósticos dentro de la Medicina Interna. El caso analizado destaca por dos peculiaridades de gran relevancia: el debut en una edad muy avanzada (77 años) y la presencia de un nódulo pulmonar incidental, el cual obligó aún más si cabe a excluir entidades infecciosas y/o neoplásicas^1,3.

En la población geriátrica, la aparición de un síndrome febril prolongado con exantema y elevación de reactantes de fase aguda suele atribuirse inicialmente a procesos bacterianos, vasculitis de vaso grande o síndromes paraneoplásicos^3,6. En esta paciente, el fracaso de múltiples tandas de antibioterapia (betalactámicos, macrólidos y tetraciclinas) forzó a reorientar el caso hacia un origen autoinflamatorio no infeccioso².

Otra clave de este caso fue la interpretación del exantema y la artritis. El exantema macular evanescente de color asalmonado suele coincidir temporalmente con los picos febriles y ser interpretado erróneamente como de origen farmacológico o viral^4,,5. La interpretación inicial del exantema como reactivo en el contexto de un proceso infeccioso puso de manifiesto la dificultad de reconocer una manifestación cutánea característica de la AOSD, especialmente en una paciente de edad avanzada.

Por otro lado, la presencia de artralgias inflamatorias y la posterior confirmación metabólica de poliartritis mediante PET-TC permitieron aumentar la sospecha clínica. El PET-TC permitió reevaluar el nódulo pulmonar y, simultáneamente, poner de manifiesto la afectación articular, esplénica, medular y ganglionar, contribuyendo a integrar los hallazgos en el contexto de un proceso inflamatorio sistémico⁷.

El diagnóstico se estableció siguiendo los Criterios de Yamaguchi, los criterios de clasificación más ampliamente utilizados y que presentan una elevada sensibilidad. Estos establecen que para diagnosticar la Enfermedad de Still del adulto deben cumplirse al menos cinco criterios, de los cuales un mínimo de dos deben ser criterios mayores, tras excluir otras enfermedades que puedan presentar una clínica similar. Los criterios mayores incluyen fiebre ≥39°C de duración igual o superior a una semana; artralgias o artritis de duración igual o superior a dos semanas; exantema cutáneo típico, de carácter macular o maculopapular, no pruriginoso y de tonalidad asalmonada, habitualmente coincidente con los picos febriles; y leucocitosis ≥10.000/mm³ con predominio de neutrófilos polimorfonucleares ≥80%. Como criterios menores se consideran la odinofagia o faringitis, la presencia de linfadenopatías y/o esplenomegalia, las alteraciones de las pruebas de función hepática y la negatividad del factor reumatoide y de los anticuerpos antinucleares. Finalmente, deben excluirse infecciones, especialmente sepsis y determinadas infecciones víricas; enfermedades malignas, particularmente los linfomas; y otras enfermedades reumatológicas o inflamatorias capaces de explicar el cuadro clínico ^5,8.

La paciente que se presenta cumplía 3 criterios mayores (pues los picos febriles no llegaban a superar 39ºC) y 2 criterios menores (linfadenopatías generalizadas y negatividad de autoinmunidad). A destacar que, aunque los niveles anormalmente elevados de ferritina se correlacionan clásicamente con esta patología, no forman parte de los criterios de Yamaguchi.

Otro elemento del caso a debatir fue la eosinofilia periférica persistente. Aunque la eosinofilia no forma parte de los criterios del AOSD, su hallazgo en el contexto epidemiológico de la paciente obligó a una búsqueda activa de una infección parasitaria latente. La administración empírica de Ivermectina queda justificada por el riesgo de un síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis. Esta entidad, aunque poco frecuente, puede presentar una evolución potencialmente grave, por lo que su prevención resulta especialmente relevante en contextos de inmunosupresión, como el de una paciente de edad avanzada con exposición a corticoides⁹.

Por último, la rápida respuesta clínica y analítica a AINE y, posteriormente, a prednisona a dosis moderadas (0,5 mg/kg/día), apoyó el diagnóstico de AOSD y permitió alcanzar la remisión clínica y la estabilización ambulatoria de la paciente^2,10.

CONCLUSIONES

• El patrón fiebre + exantema evanescente + artritis con reactantes elevados y fracaso a antibióticos hace sospechar de AOSD, aunque ningún dato aislado es específico.
• En pacientes ancianos, el diagnóstico exige exclusión activa de neoplasias (linfoma/cáncer de pulmón), enfermedades autoinmunes e infecciones.
• El PET/TC ayudó a integrar el cuadro sistémico (captación en rodillas, bazo/médula ósea y adenopatías) y a reevaluar el nódulo pulmonar, apoyando la sospecha de proceso inflamatorio tipo AOSD.
• La eosinofilia no filiada justifica la profilaxis empírica con Ivermectina para prevenir el síndrome de hiperinfestación.

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