Hemorragia gastrointestinal, manifestaciones y posibles causas

AUTORES

1. Laura Maria Agud Sanz. Enfermera. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15, 50009, Zaragoza.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Víctor Pé De La Riva. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Avenida San Gregorio, s/n, 50015, Zaragoza.
4. Marta Domingo Tomás. MIR MFyC. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Juan Andrés Passarino Iglesias. MFyC. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. Av. Laviaga Castillo, 18, 50100, La Almunia De Doña Godina (Zaragoza).

RESUMEN

La hemorragia gastrointestinal (GI) es un desafío clínico significativo, dada su amplia gama de presentaciones que varían desde sangrados ocultos y anemia por deficiencia de hierro hasta episodios agudos potencialmente mortales. Este tipo de hemorragia, que puede ocurrir en cualquier parte del tracto digestivo desde el esófago hasta el recto, tiene muchas causas posibles, cada una requiriendo un enfoque específico para el diagnóstico y el tratamiento.

Se clasifica principalmente en hemorragia GI superior e inferior, distinguidas por la ubicación del sangrado en relación con el ligamento de Treitz. La hemorragia GI superior se refiere a patologías que se originan en el esófago, estómago y duodeno proximal, mientras que la hemorragia GI inferior abarca sangrados que se originan más allá del ligamento de Treitz, incluyendo el intestino delgado distal, el colon, el recto y el ano. Esta clasificación es crucial para dirigir el diagnóstico y la planificación del tratamiento, ya que las causas, síntomas y estrategias de manejo varían considerablemente entre las dos.

Entre las causas comunes de la hemorragia GI superior se encuentran las úlceras pépticas, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), las varices esofágicas y la gastropatía erosiva. En contraste, la hemorragia GI inferior se asocia frecuentemente con condiciones como la diverticulosis, la colitis isquémica, la enfermedad inflamatoria intestinal y las neoplasias. Además, la angiodisplasia y otras anomalías vasculares son causas significativas de hemorragia en ambas regiones. Es importante señalar que la distribución de las causas puede variar según factores demográficos, la presencia de comorbilidades y el uso de ciertos medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los anticoagulantes.

En resumen, la hemorragia GI es una condición compleja con implicaciones serias para el paciente y el sistema de salud¹.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, estrategias diagnósticas, avances terapéuticos, hemorragia digestiva baja.

ABSTRACT

Gastrointestinal (GI) bleeding is a significant clinical challenge, given its wide range of presentations that vary from occult bleeding and iron deficiency anemia to acute life-threatening episodes. This type of bleeding, which can occur anywhere along the digestive tract from the esophagus to the rectum, has many possible causes, each requiring a specific approach to diagnosis and treatment.

It is mainly classified into upper and lower GI bleeding, distinguished by the location of the bleeding relative to the ligament of Treitz. Upper GI bleeding refers to pathology originating in the esophagus, stomach, and proximal duodenum, whereas lower GI bleeding encompasses bleeding originating beyond the ligament of Treitz, including the distal small intestine, colon, rectum, and anus. This classification is crucial in guiding diagnosis and treatment planning, as the causes, symptoms, and management strategies vary considerably between the two.

Common causes of upper GI bleeding include peptic ulcers, gastroesophageal reflux disease (GERD), esophageal varices, and erosive gastropathy. In contrast, lower GI bleeding is frequently associated with conditions such as diverticulosis, ischemic colitis, inflammatory bowel disease, and malignancies. In addition, angiodysplasia and other vascular abnormalities are significant causes of bleeding in both regions. It is important to note that the distribution of causes may vary depending on demographic factors, the presence of comorbidities, and the use of certain medications, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and anticoagulants.

In summary, GI bleeding is a complex condition with serious implications for the patient and the healthcare system¹.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, diagnostic strategies, therapeutic advances, lower gastrointestinal hemorrhage.

DESARROLLO DEL TEMA

Se considera hemorragia digestiva (HD) a toda pérdida de sangre que proceda del tubo digestivo².

Las manifestaciones clínicas del sangrado van a depender por una parte de la intensidad, por otra de lo agudo del cuadro (menores manifestaciones clínicas cuanto más crónico es el sangrado) y de la causa del mismo³.

Las causas más frecuentes son difíciles de precisar porque varían según el área que está sangrando y la edad de la persona. Sin embargo, en general, las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son

• Úlceras o erosiones esofágicas, gástricas o del duodeno.
• Agrandamiento de las venas en el esófago (varices esofágicas).
• Desgarro en la mucosa esofágica después del vómito (síndrome de Mallory-Weiss).

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja son:

• Pólipos del intestino grueso.
• Enfermedad diverticular.
• Hemorroides.
• Vasos sanguíneos anormales (angiodisplasia, malformaciones arteriovenosas [MAV]).
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Cáncer de colon.

Otras causas de hemorragia digestiva baja son una división en la piel del ano (fisura anal), colitis isquémica y la inflamación del intestino grueso debida a radiación o a falta de riego sanguíneo.

La hemorragia procedente del intestino delgado es muy poco frecuente, pero puede ser el resultado de anomalías de los vasos sanguíneos, tumores o un divertículo de Meckel.

El sangrado por cualquier causa es más probable, y potencialmente más grave, en personas con enfermedad hepática relacionada con el alcohol crónica, hepatitis crónica, personas que sufren trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea o personas que están tomando ciertos medicamentos. La enfermedad hepática aumenta la propensión al sangrado porque un hígado que funciona mal produce menos proteínas que ayudan a la coagulación de la sangre (factores de coagulación de la sangre).

Los medicamentos que pueden causar o empeorar el sangrado son:

• Anticoagulantes (como heparina, warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán)
• Los que afectan la función plaquetaria (como aspirina (ácido acetilsalicílico), determinados fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y clopidogrel)
• Los que afectan el estado de ánimo o la salud mental (como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS])
• Los que afectan la barrera protectora del estómago contra el ácido (como los AINE)⁴.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida sanguínea provocada por una lesión situada en el tracto gastrointestinal, en un punto localizado por encima del ángulo de Treitz. Representa una de las condiciones clínicas más prevalentes en los Servicios de Urgencia hospitalaria y de Gastroenterología, con una incidencia que varía, según el área estudiada, entre 48 y 160 casos por 100.000 habitantes y año. Las lesiones de origen péptico son su causa más frecuente.

En los últimos años se ha modificado el patrón epidemiológico de la hemorragia gastrointestinal. Así, en nuestro medio se ha constatado un discreto descenso de la incidencia de HDA y un aumento de la incidencia de hemorragia digestiva baja (HDB). La hemorragia de origen varicosa no es de las más frecuentes, pero sus tasas de morbilidad y mortalidad son particularmente elevadas.

La HDA se manifiesta habitualmente en forma de hematemesis o deposiciones melénicas. Se denomina hematemesis al vómito de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros (“poso de café”) y melena a la emisión de heces de color negro intenso y brillante, blandas y muy malolientes. La melena requiere de una extravasación de al menos 60-100 ml de sangre en el tubo digestivo alto. La hematoquecia es la exteriorización, a través del ano, de sangre roja fresca o de color rojo oscuro. El color de las heces no siempre es un indicador fiable del origen de la hemorragia. Así, la melena puede aparecer en hemorragias procedentes del intestino delgado o del colon derecho, especialmente si existe un tránsito lento. A su vez, la hematoquecia puede verse en hemorragias digestivas altas masivas (al menos 1000 ml), generalmente asociadas a un tránsito rápido o a la presencia de una hemicolectomía derecha.

Con frecuencia variable, dependiendo de la cantidad de sangre extravasada, estos hallazgos se acompañan de los propios de la hipovolemia y de la anemia aguda posthemorrágica, como palidez, taquicardia, sudor frío e hipotensión. Tampoco es excepcional que un paciente con HDA grave se presente con una clínica de síncope, angor o disnea, antes de producirse la exteriorización hemorrágica. Esta forma de presentación traduce la existencia de un fallo de oxigenación cerebral, miocárdica o de insuficiencia respiratoria, que, por sí solas, son indicativas de gravedad. Tal situación debe sospecharse en cualquier paciente que presenta, además de los signos mencionados, los típicos de una anemia aguda posthemorrágica. La ingesta previa o reciente de AINE aumenta la probabilidad de que estos síntomas sean debidos a una HDA todavía no exteriorizada⁵.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

La pérdida de sangre por el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz (entre dicho ángulo y el recto), es denominada hemorragia digestiva baja (HDB), clínicamente se presenta en forma de rectorragia, hematoquecia o melenas, según la cuantía y localización del sangrado.

La rectorragia se define como la emisión de sangre roja por el ano, con o sin emisión de heces. La hematoquecia, en cambio, se refiere a este mismo tipo de sangrado, pero mezclado con las heces. Por último, la melena hace referencia a la presencia de sangre oscura (negra) en las heces⁶.

La incidencia anual de hemorragia digestiva está estimada en 20-30 cada 100.000 personas, siendo más frecuente en los pacientes de 70-80 años de edad. En un 80-90% de los casos la HDB cede espontáneamente. En la mayoría de los casos la evolución es favorable con tratamiento médico. Sin embargo, en ocasiones puede amenazar la vida del paciente habiéndose reportado una tasa de mortalidad del 2% al 4%, que puede elevarse a 23% en pacientes hospitalizados por comorbilidades preexistentes. La hemorragia digestiva baja es considerada una emergencia quirúrgica y que al tornarse grave requiere de ingreso hospitalario y cuidados intensivos⁷.

CONCLUSIONES

La hemorragia digestiva es una urgencia médica frecuente que implica una morbimortalidad muy importante, especialmente en la población anciana y/o con comorbilidades asociadas. Bajo el término hemorragia digestiva se incluyen la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva baja con etiología, pronóstico y manejo distintos⁸.

A pesar de los avances, la hemorragia GI sigue siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad, y requiere un enfoque multidisciplinario y una coordinación cuidadosa entre profesionales.

BIBLIOGRAFÍA

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