Enfermedad pélvica inflamatoria. Artículo monográfico

AUTORES

1. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital de Alcañiz.
4. Beatriz Buil Tejero. Matrona CS Caspe.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona CS Alcañiz.

RESUMEN

La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección de origen polimicrobiano que afecta sobre todo a mujeres jóvenes con una vida sexual activa. Se produce una inflamación del tracto genital superior (cérvix, útero, trompas de Falopio, ovarios); cada año se diagnostican más de un millón de casos. Entre los microorganismos más frecuentes están Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium o Streptococcus pneumoniae.

Algunos de los factores de riesgo a tener en cuenta son la edad (menores de 25 años), prácticas sexuales de riesgo, ITS no tratadas, inserción reciente de DIU, historial de EIP, vaginosis bacteriana o endometriosis. Los síntomas más comunes son dolor pélvico bilateral persistente, sangrado uterino anómalo, leucorrea mucopurulenta, dispareunia, febrícula, y, en casos graves, náuseas y vómitos. La presencia de M. genitalium se asocia con síntomas más leves pero un mayor riesgo de complicaciones como infertilidad.

El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, basado en los síntomas, pero además se recomienda la confirmación mediante pruebas como cultivos vaginales para detectar los microrganismos o análisis de sangre. El tratamiento debe iniciarse de manera inmediata para evitar complicaciones graves como infertilidad o embarazo ectópico. Este incluye una dosis de ceftriaxona intramuscular y doxiciclina oral durante dos semanas; en casos graves, se recomienda el ingreso hospitalario para la administración intravenosa de antibióticos. Es esencial tratar también a las parejas sexuales recientes para prevenir reinfecciones. Entre las complicaciones se incluyen abscesos tubo-ováricos, peritonitis, dolor pélvico crónico y esterilidad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad inflamatoria pélvica, tratamiento, mujer.

ABSTRACT

Pelvic inflammatory disease is an infection of polymicrobial origin that mainly affects young women with an active sexual life. Inflammation of the upper genital tract (cervix, uterus, fallopian tubes, ovaries) occurs; more than one million cases are diagnosed each year. Among the most frequent microorganisms are Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, or Streptococcus pneumoniae.

Some of the risk factors to consider are age (under 25 years), risky sexual practices, untreated STIs, recent IUD insertion, history of PID, bacterial vaginosis or endometriosis. The most common symptoms are persistent bilateral pelvic pain, abnormal uterine bleeding, mucopurulent leucorrhea, dyspareunia, febrile fever, and, in severe cases, nausea and vomiting. The presence of M. genitalium is associated with milder symptoms but with an increased risk of complications such as infertility.

Diagnosis of this disease is clinical, based on symptoms, but confirmation by tests such as vaginal cultures to detect the microorganisms or blood tests is also recommended. Treatment should be started immediately to avoid serious complications such as infertility or ectopic pregnancy. This includes a dose of intramuscular ceftriaxone and oral doxycycline for two weeks; in severe cases, inpatient treatment with intravenous antibiotic administration is recommended. It is essential to also treat recent sexual partners to prevent reinfection. Complications include tubo-ovarian abscesses, peritonitis, chronic pelvic pain and infertility.

KEY WORDS

Pelvic inflammatory disease, treatment, women.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una enfermedad de origen polimicrobiano que afecta a mujeres cisgénero en edad reproductiva, habitualmente mujeres jóvenes con una vida sexual activa. Afecta al tracto genital superior de la mujer provocando una inflamación e infección del mismo; más de un millón de mujeres son diagnosticadas cada año de EIP, según Gradison en EEUU cada año hay 750.000 casos ^1,2.

Actualmente existen muchos microorganismos capaces de provocar esta enfermedad. Entre ellos se encuentran micoorganismos de transmisión sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium), microorganismos presentes en el tracto genital femenino: anaerobios (Gardenella vaginalis), E. coli; o de origen respiratorio como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. En la década de los años 50, la mayor parte de los casos de EIP estaban relacionados con Mycobacterium tuberculosis y Neisseria gonorrhoeae. Sin embargo, desde los años 80 la incidencia de gonorrea ha ido disminuyendo, hoy en día hasta un 60% de los casos de EIP de origen sexual se deben a la clamidia^1-3.

Estos microrganismos provocan una infección que daña el epitelio, lo que les permiten ascender por el tracto genital femenino, desde el cérvix a útero, trompas de Falopio, ovarios e incluso llegar a peritoneo pélvico. A veces, esta propagación se puede producir por vía linfática o hemática^2,5.

Dentro de los factores de riesgo se incluyen mujeres menores de 25 años, relaciones sexuales de riesgo (sin protección o diferentes parejas sexuales), infecciones de transmisión sexual (ITS) en la mujer o en la pareja (un 15% de las EIP se deben a ITS no tratadas). La inserción de un DIU (existe mayor riesgo en las primeras 5 semanas tras la colocación), historia previa de EIP o vaginosis bacteriana. En mujeres con endometriosis, existe mayor riesgo de presentar EIP, más grave y con más complicaciones^3-5,7.

Algunas veces esta enfermedad puede manifestarse de manera asintomática; la clínica más característica es el dolor pélvico bilateral poco intenso y persistente (que empeora con el coito); sangrado uterino anómalo (postcoital, premenstrual o menstruación abundante; se relaciona más con infecciones por clamidia). Presencia de leucorrea mucopurulenta, dispareunia, febrícula, y en casos más graves, relacionados con pelviperitonitis, náuseas y vómitos^3-5.

En aquellos casos de EIP en los que está presente M.genitallium existe menos dolor pélvico, la leucorrea no es tan purulenta, no producen tanta fiebre y los marcadores de inflamación no se ven muy alterados, produciéndose un menor diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, aumentando el riesgo de infertilidad, abortos y partos pretérmino. Se ha visto que la prevalencia de M.genitallium es similar a la de Chlamydia trachomatis^1,4.

La manera más frecuente de diagnosticar esta enfermedad es a través de la clínica, en especial por la presencia de dolor pélvico que puede estar acompañado de dolor a la movilización cervical o a la movilización uterina con el tacto bimanual. Otros criterios a tener en cuenta son: fiebre de más de 38ºC, leucorrea mucopurulenta, leucocitosis o elevación de la PCR^3,4,7.

Habitualmente es suficiente con un diagnostico a través de los síntomas, aunque se recomienda realizar pruebas complementarias, como la toma de cultivos endocervical y vaginal, una analítica de sangre o confirmar que la paciente no está embarazada y descartar un embarazo ectópico. Se recomienda realizar la técnica de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) o PCR para el diagnóstico de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; también se tendría que valorar la necesidad de descartar una infección por VIH o sífilis a través de una serología^1.3-5.

Las pruebas diagnósticas invasivas, como la laparoscopia, se reservan para aquellos casos con complicaciones o que no responden al tratamiento. En algunos estudios, optan por el diagnóstico a través de una biopsia de endometrio a las pacientes ingresadas por EIP y que puedan tener endometritis ^1-3,7.

Ante la sospecha de EIP se debe iniciar el tratamiento de manera inmediata sin esperar a los resultados de las pruebas, ya que puede triplicarse el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico si no se trata. Las guías recomiendan tratar los casos de EIP de manera ambulatoria, con doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral durante 14 días, más una dosis intramuscular de ceftriaxona 1g^1-5.

Se recomienda el ingreso hospitalario para casos más graves (fiebre alta, nauseas o vómitos, absceso tubo-ovárico), mujeres embarazadas con EIP, pacientes que no tienen adherencia al tratamiento o si tras el inicio del mismo, los síntomas persisten más de tres días. En el hospital las primeras 24-48 horas se administrarán los antibióticos vía intravenosa y si la paciente va mejorando, se pasará a vía oral^3,5.

Si además se sospecha de la presencia de microrganismos anaerobios (en vaginosis bacteriana, diagnóstico de tricomonas, o antecedente de cirugía uterina reciente), se recomienda añadir al tratamiento metronidazol 500 mg cada 12 horas. A los tres meses, se aconseja realizar un nuevo test a aquellas pacientes que habían sido diagnosticadas de una infección por gonococo o clamidias^1,3-5,6.

En los casos en los que se ha producido esta enfermedad tras la inserción de un DIU, no es necesario quitarlo salvo que no haya mejoría clínica, y habría que mandarlo a microbiología para su estudio. Solo se reserva el tratamiento quirúrgico vía laparoscopia para cuadros graves y sospecha de rotura del absceso tubo-ovárico. Es conveniente realizar un cribado de ITS y tratar a la pareja/s de los últimos tres meses, ya que una de las causas más frecuente de EIP es por ITS; de esta manera se evitan las reinfecciones^2-4.

Dentro de las complicaciones más frecuentes, se encuentran la rotura del absceso tubo-ovárico y peritonitis, dolor pélvico crónico (en torno a un 30 % de mujeres lo padece); o esterilidad por estenosis u obstrucciones tubáricas. Si los factores de riesgo se mantienen a lo largo del tiempo se puede volver a producir otro episodio de EIP. Las mujeres que tienen VIH y padecen de esta enfermedad, tienen mayor riesgo de tener un absceso tubo-ovárico. También se han descrito casos de EIP con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis (que está causado por inflamación y adherencias de la cápsula hepática y se manifiesta con dolor en el hipocondrio derecho que empeora con la respiración)^3,5,7.

Existe evidencia de que los cribados de clamidia y gonorrea ayudan a disminuir la incidencia de EIP, por lo que se recomienda realizarlo a aquellas mujeres con factores de riesgo, incluso en el embarazo y hacer hincapié en el uso del preservativo como una de las medidas de prevención más eficaces. Actualmente, se están desarrollando vacunas frente a las clamidias, lo que en un futuro será de gran ayuda para disminuir aún más el riesgo de EIP e infertilidad en las mujeres^1-5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hillier SL, Bernstein KT, Aral S. A Review of the Challenges and Complexities in the Diagnosis, Etiology, Epidemiology, and Pathogenesis of Pelvic Inflammatory Disease. J. Infect. Dis. 2021; 224(2): 523–528.
2. Santana Suárez MA, Suárez Suárez B, Ocón Padrón L, Seara Fernández S. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria. Clin Invest Ginecol Obstet. 2018; 45(4): 157–162.
3. Baquedano Mainar L, Abad Rubio C, Adiego Calvo I, Colecha Morales M, De la Cueva Barrao P, Franco Serrano C, et al. Protocolo aragonés de enfermedad inflamatoria pélvica. Prog Obstet Ginecol 2020; 63: 347-354.
4. Yusuf H, Trent M. Management of Pelvic Inflammatory Disease in Clinical Practice. Ther Clin Risk Manag. 2023; 19: 183–192.
5. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 2019; 100(6): 357–364.
6. Garrido-Jareño M, Monzó-Fabuel S, Gil-Brusola A, Acosta-Boga B. Enfermedad pélvica inflamatoria por Streptococcus pneumoniae. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018; 3 (4): 252–253.
7. Ravel J, Moreno I, Simón. Bacterial Vaginosis and Its Association with Infertility, Endometritis, and Pelvic Inflammatory Disease. Am J Obstet Gynecol. 2020.