Enfermedad por reflujo gastroesofágico y vía aérea

AUTORES

1. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
2. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. Lucía Lopez Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.
4. Paula Martin Soler. Anatomía patológica, Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud, Teruel, España.
5. María Martinez de Lagos Peña. Medicina Interna, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
6. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, en especial las de la vía aérea superior (VAS), son de difícil diagnóstico y requieren la intervención de un equipo multidisciplinario.

El reflujo puede ser tanto desencadenante como factor agravante de múltiples enfermedades de la vía aérea superior e inferior.

PALABRAS CLAVE

Fisiopatología, reflujo gastroesofágico, vía aérea, asma grave.

ABSTACT

The extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease, especially those of the upper airway (VAS), are difficult to diagnose and require the intervention of a multidisciplinary team. Reflux can be both a trigger and an aggravating factor for multiple diseases of the upper and lower airways.

KEY WORDS

Pathophysiology, gastroesophageal reflux, airway, severe asthma.

DESARROLLO DEL TEMA

Se define reflujo gastroesofágico como el paso de contenido gástrico a través del cardias hacia el esófago.

Se produce en todos los individuos.

Hablamos de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) como aquellos síntomas que se producen a causa del contacto excesivo del contenido gástrico con la mucosa esofágica.

La prevalencia de RGE en nuestro país es elevada, cifrándola estudios epidemiológicos en torno al 30%, aunque la mayoría de los sujetos refiere síntomas poco frecuentes, aproximadamente el

70% de los sujetos los padecen un máximo de 2 días por semana, y más de 3 de cada 4 sujetos los consideran de intensidad leve.

Los factores independientes asociados al reflujo son un índice de masa corporal superior a 25, la hipercolesterolemia y el consumo diario de tabaco.

Se produce por la incontinencia de la función barrera de la unión esofagogástrica. Esta unión se consigue por la acción sinérgica de diversos factores: el ángulo de Hiss, que facilitará que el material que refluye se desplace hacia el fondo del estómago, el esfínter esofágico inferior (EEI), que crea una zona de alta presión que obstaculiza el paso del material a este nivel, y los pilares diafragmáticos, que crean un refuerzo externo muscular sobre toda esta zona.

Mecanismos fisiopatológicos:

1. Relajación transitoria del EEI: en condiciones normales: consiste en la relajación espontánea del esfínter esofágico inferior, no relacionada con la deglución, que favorece el paso del contenido gástrico hacia el esófago (fig. 2). Causa más frecuente de RGE en pacientes con esofagitis
2. Hipotonía del EEI: el EEI q tiene un tono basal bajo, lo que favorece el libre paso del contenido entre el estómago y el esófago.
3. Aumento de la presión abdominal: incremento de la presión del abdomen puede exceder a la presión de la unión esofagogástrica, por lo que se produce reflujo. Este mecanismo es importante en pacientes obesos y en sujetos que realizan movimientos como agacharse o levantar pesos, que conllevan un incremento de la presión intraabdominal¹.

Manifestaciones clínicas:

Los síntomas principales del reflujo gastroesofágico son la pirosis retroesternal y la regurgitación ácida: en la gran mayoría de las ocasiones son suficientes para establecer un diagnóstico y suelen mejorar con la toma de antiácidos o antisecretores.

Sin embargo, hay pacientes que presentan síntomas atípicos o poco característicos, como el dolor torácico de origen no cardiológico o la disfonía y la tos crónica.

Asimismo, las consecuencias que tiene el reflujo sobre la mucosa no son uniformes, ya que hay un grupo de pacientes que presentan pirosis sin que se produzca lesión mucosa, mientras en otros pacientes sí que se produce lesión.

Síntomas típicos: Pirosis, regurgitación ácida.

Síntomas-síntomas atípicos:

• Esofágicos: Hipo, eructos, náuseas, epigastralgia, dolor torácico.
• Extraesofágicos: Tos, laringitis, asma, erosiones dentales.

Síntomas-signos de alarma:

• Disfagia, odinofagia, anorexia.
• Pérdida de peso, anemia.

Se ha elaborado una clasificación (Clasificación de Montreal del RGE) para dividir el RGE en función de todas estas variables, dividiendo el RGE en función de la presencia o no de afectación esofágica, dividiendo a su vez a estos últimos si existe o no lesión mucosa en síndromes sintomáticos, que corresponden a la ERGE no erosiva y síndromes con lesión mucosa (aquí se incluiría a la esofagitis por reflujo, esófago de Barret y adenocarcinoma².

Diagnóstico:
El diagnóstico fundamental se basa en la presencia de sintomatología clínica como la presencia de pirosis, regurgitación ácida u otra sintomatología atípica como podría ser las presencia de sintomatología esofágica como hipo, eructos, náuseas, epigastralgia; o extraesofágica, fundamentalmente la tos, laringitis de repetición o erosiones dentales.

La radiografía baritada es inútil para diagnóstico de ERGE, siendo útil para detectar hernias hiatales o estenosis esofágicas.

La endoscopia debería realizarse en pacientes con sintomatología grave (como

disfagia o pérdida de peso) así como en pacientes con ausencia de mejoría tras el tratamiento. Permite clasificar al paciente en función de la presencia de lesiones esofágicas.

La manometría y la ph-impedanciometría, son útiles para ver si existen manifestaciones atípicas y extraesofágicas. Son innecesarias en la mayoría de los pacientes, aunque son útiles si hay manifestaciones atípicas y extraesofágicas³.

Más del 30% de los pacientes con ERGE presentan síntomas extraesofágicos exclusivamente, aunque en ocasiones, desde un punto de vista clínico, la relación entre ERGE y sintomatología respiratoria es difícil de establecer.

El tratamiento de sus consecuencias es empírico en muchas ocasiones, y a diferencia del tratamiento de las consecuencias esofágicas a nivel respiratorio no siempre se obtienen buenos resultados terapéuticos.

Existen tres mecanismos potenciales para la presencia de síntomas extraesofágicos asociados al reflujo:

• Irritación directa del epitelio aéreo por parte del material de reflujo.
• Hipersensibilidad de las vías aferentes del reflejo de la tos que parten de la vía
• aérea, por el ácido del reflujo.
• Un reflejo neuronal entre el esófago y el tracto aéreo.

La tos crónica y los síntomas laríngeos son las manifestaciones más comunes del reflujo en las vías respiratorias y mientras que algunos de estos pacientes también presentan pirosis y/o regurgitación.

Son varias las patologías pulmonares que guardan una estrecha relación con la presencia de ERGE. A continuación comentaremos varias características de las mismas y los mecanismos patogénicos que justifican dicha relación⁴.

• Tos crónica.
• Asma bronquial.
• Fibrosis pulmonar idiopática.
• EPOC.
• SAHS.
• Bronquiolitis obliterante pulmón trasplantado.
• Fibrosis quística.

Tos crónica y ERGE: La enfermedad por reflujo gastroesofágico se ha asociado a una gran variedad de manifestaciones extraesofágicas, siendo la tos crónica una de ellas. En una serie de pacientes con tos crónica tras estudio con pH impedanciometría se observó que podría aparecer antes o después de los episodios de reflujo gastroesofágico en torno al 50% de las ocasiones, demostrándose también que la sensibilidad al reflejo de la tos está más incrementado entre los pacientes asmáticos que en los individuos sin patología. Se ha sugerido que esta tos se produce por el contacto lesivo del RGE sobre la laringe, provocando neuropatía laríngea, considerándose por lo tanto la tos crónica como un trastorno neuropático secundario al reflujo.

El tratamiento suele ser empírico durante dos meses si, no fumador, no consumo de IECA, radiografía de tórax normal y ausencia de asma, de goteo nasal posterior y de bronquitis eosinofílica no asmática: aunque en casos de mala respuesta terapéutica, para verificar la asociación RGE-tos la prueba más útil es el registro ambulatorio conjunto y durante 24 h de la pH-metría e impedancia esofágicas⁵.

Asma y ERGE: Un porcentaje importante de pacientes asmáticos presentan sintomatología asociada a reflujo gastroesofágico (dependiendo de la serie esta relación puede alcanzar hasta el 74% de pacientes), especialmente llamativa es la asociación en pacientes con asma grave.

ERGE en asmáticos está asociada a peor control del asma y factor de riesgo para exacerbaciones en el asma grave, además también juega un papel importante en la disfunción de cuerdas vocales.

El uso de inhibidores de la bomba de protones eleva la calidad de vida

relacionada con la salud del paciente (probablemente debido a una mejoría del estado general al desaparecer la clínica digestiva), parece reducir el número de exacerbaciones y ocasiona pequeños aumentos de la función pulmonar, estadísticamente significativos, pero de dudoso significado clínico.

Además no nos olvidemos que la medicación para el asma puede agravar la sintomatología de ERGE al producir hipotonía del esfínter esofágico inferior.

La relación por tanto es bidireccional. Se puede entender la asociación entre Asma y ERGE como ERGE causante de asma o como asma agravante del ERGE.

Dos teorías fisiopatológicas del efecto del ERGE sobre la vía aérea:

Teoría de la aspiración: Debido al reflujo, aspiraciones o microaspiraciones recurrentes de contenido gástrico alcanzan la vía aérea induciendo broncoconstricción al actuar sobre receptores locales sensibles a irritantes y/o desencadenando cambios inflamatorios que aumentan la reactividad de la vía aérea.

Teoría de la activación de los reflejos vagales en el esófago:

El material refluido activa receptores vagales presentes en el propio esófago que provoca broncoconstricción 4.

BIBLIOGRAFÍA

1. Serra Pueyo J. Puesta al día en el reflujo gastroesofágico. Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;37(2):73-82.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux
   disease: A global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol.2006;101:1900-20
3. Harnik IG. In the Clinic. Gastroesophageal Reflux Disease. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1).
4. Pacheco-Galván A, Hart S.P, Morice AH. La relación entre el reflujo gastroesofágico y las enfermedades de la vía
   aérea: el paradigma del reflujo a vía aérea. Arch Bronconeumol 2011;47:195-203.
5. Pacheco A, De Diego A, Domingo C et al. Normativa SEPAR tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89