Entrenamiento de actividades de la vida diaria en personas con disfunción ejecutiva

AUTORES

1. Ana María Catalán Alonso. Terapeuta ocupacional Hospital Universitario San Jorge de Huesca. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Lucia Oliván Peña. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Miguel Cortés Amés. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Ángel José Gavín Samperí. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Pilar Verde Calvo. Fisioterapeuta en el Hospital San Jorge de Huesca. Aragón, España.

RESUMEN

Las dificultades en el procesamiento de las funciones ejecutivas repercuten directamente en el desempeño de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). El objetivo de la siguiente investigación es dar una concepción amplia de los déficits en la vida diaria derivados de un fallo en las funciones ejecutivas. Así como exponer una propuesta teórica de intervención en tarea que permita mayor independencia y autonomía a los individuos con disfunción ejecutiva.

PALABRAS CLAVE

Actividades de la vida diaria, funciones ejecutivas, estrategia cognitiva.

ABSTRACT

Difficulties in the processing of executive functions directly impact performance in Activities of Daily Living (ADL). The aim of this research is to provide a broad understanding of the daily life deficits resulting from failures in executive functions. Additionally, it seeks to present a theoretical intervention proposal in task performance that promotes greater independence and autonomy for individuals with executive dysfunction.

KEY WORDS

Activities of daily living, executive function, cognitive strategy.

INTRODUCCIÓN

En nuestra vida diaria tenemos integrados gran cantidad de actos cotidianos a los que respondemos automáticamente, como si funcionáramos en piloto automático. Mismamente, al levantarnos por la mañana vamos, casi sin pensar al baño, encendemos la luz, subimos la persiana, nos lavamos los dientes, nos vestimos… y cuando estamos preparados para salir a la calle, no hemos sido conscientes de la cantidad de procesos neurofisiológicos ocurridos dentro de nuestro organismo que nos han llevado a estar preparados para afrontar un nuevo día. Sin embargo, si cambiamos el ambiente, es decir, nos vamos de vacaciones y amanecemos en un lugar al que no estamos acostumbrados, la rutina cambia, tenemos que establecer nuevos planes de acción para dar respuesta a las diferentes demandas del entorno. Buscar el enchufe, investigar cómo se sube la persiana, dónde tenemos la ropa…Es en ese momento cuando hay que buscar soluciones alternativas, juzgar las posibilidades y optar por una de ellas, poner en marcha el plan de acción e ir valorando si está funcionando o no a la par de explorar otras posibilidades para ir corrigiendo y mejorando dicho plan de acción.

La mayoría de las personas con disfunción ejecutiva presentan dificultades que afectan a componentes sensoriomotores, cognitivos, emocionales o conductuales. Estas dificultades repercuten directamente en la ejecución de las actividades de la vida diaria¹.

La disfunción ejecutiva genera un impacto en los aspectos funcionales y en la capacidad que tiene la persona para manejarse en sus actividades de la vida diaria, llevar una vida ocupacionalmente satisfactoria y socialmente activa. Estos déficits son indicadores de la independencia funcional de una persona².

Por ello, en los últimos años, de acuerdo con la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, OMS 2001), se ha puesto de manifiesto la necesidad de una intervención ecológica, es decir, tanto la evaluación como la rehabilitación deben de guardar relación con las actividades que desarrollan los pacientes en su vida cotidiana. A su vez, estas actividades deben de ser lo más satisfactorias y significativas posibles para el individuo³.

Cada vez son más los estudios que se están basando en la estandarización de test con validez ecológica y afirman que la función ejecutiva es un fuerte predictor de la función cotidiana⁴. Y que la disfunción ejecutiva está muy asociada con trastornos psicosociales,  problemas al regresar al trabajo o la escuela, y una menor calidad  de vida⁵.

Como describió Luria en el año 1969⁶:

“los pacientes con afectación frontal presentaban problemas de iniciativa y  motivación, se mostraban incapaces de plantear metas y objetivos y no diseñaban planes de acción en aras al objetivo deseado”.

No fue hasta 1982 cuando Muriel Lezak asignó a este trastorno global que se producía por lesiones del lóbulo frontal el término de síndrome disejecutivo ^(7). Desde un punto de vista más clínico, Sohlberg y Mateer (2001) consideran que “las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, la elección de objetivos, la planificación, la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y el uso de retroalimentación^”(8). Muñoz-Céspedes y Tirapú (2004) señalan que se trata de aquella función que nos hace más humanos y que refleja más nuestra especificidad, el sustrato neural y la manera de orear aspectos tan complejos como el razonamiento, la toma de decisiones, la resolución de problemas, el juicio social y ético o la conciencia. Estos mismos autores sugieren que las funciones ejecutivas pueden englobarse bajo el acrónimo “IDEAL”, donde I significa identificar el problema, D definirlo, E elaborar alternativas, A aplicar el plan y L logro o no logro los objetivos deseados.

Aplicando la evidencia científica descrita por Muñoz-Céspedes y Tirapú bajo el acrónimo “IDEAL”, proponemos una estrategia que marque un punto de partida en el comienzo del reentrenamiento de las ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD) en pacientes con disfunción ejecutiva⁹.

Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) están descritas en el Marco de Trabajo para la práctica de Terapia Ocupacional¹⁰. Se encuadran dentro de las áreas de ocupación del ser humano y se describen como “aquellas actividades que están orientadas al cuidado del propio; como bañarse, ducharse, vestirse, comer, movilidad funcional, higiene y arreglo funcional, cuidado de intestino y vejiga y cuidado de los dispositivos de atención personal. Estas actividades son fundamentales para vivir y son la base de la independencia del individuo, lo que le permite desarrollarse en otras áreas y fomentar su bienestar.

La realización de estas ocupaciones, en este caso AVD, depende de las diferencias individuales, la manera en que las personas ven sus ocupaciones refleja la complejidad y multidimensionalidad de cada ocupación. La perspectiva del usuario de cómo una ocupación es categorizada varía dependiendo de las necesidades e intereses de este. Por ejemplo, una persona puede percibir lavar la ropa como un trabajo, mientras que otro lo puede considerar como una AVD. La magnitud y naturaleza del compromiso son tan importantes como el compromiso mismo; por ejemplo, trabajar demasiado sin prestar atención a otros aspectos de la vida como las relaciones sociales o el descanso, puede poner la salud de una persona en riesgo¹¹.

La terapia ocupacional desempeña una función única e importante dentro del tratamiento de personas con trastornos cognitivos. Ya que la disfunción ejecutiva (entre otros trastornos cognitivos) afecta directamente al desempeño de las AVD.

Los terapeutas ocupacionales evalúan y tratan los déficits cognitivos para ayudar a los pacientes a alcanzar su máximo nivel de independencia funcional y realizar las funciones vitales deseadas y necesarias¹².

Por lo que la propuesta teórica de intervención y futura línea de investigación en el campo de la disfunción ejecutiva y el reentrenamiento de las AVD que se propone es el siguiente:

1. Evaluar junto con el/la paciente con dificultades en el procesamiento de las funciones ejecutivas y/o familia cuáles son las actividades más significativas a trabajar.
2. Coordinación con el equipo pluridisciplinar para realizar una evaluación exhaustiva e individualizada que permita establecer un punto de partida del reentrenamiento en AVD con disfunción ejecutiva.
3. Una vez tenemos claras las capacidades/habilidades de nuestro/a paciente establecemos la estrategia “IDEAL”.

I: identificar el problema ¿Qué queremos hacer?

D: definirlo ¿Cómo lo vamos a hacer?

E: elaborar alternativas ¿Qué otras opciones tenemos de realizar la tarea?

A: aplicar el plan. Llevamos la tarea a cabo.

L: logro o no logro los objetivos deseados. Evaluación del desempeño.

Reevaluar el plan de tratamiento y reajuste de objetivos.

La función ejecutiva es vital para las actividades de la vida diaria y para cualquier actividad que conlleve una serie de pasos encadenados y necesite de una secuencia lógica, es decir, la gran mayoría de actividades que nos llevan a alcanzar la independencia y autonomía.

Esta estrategia mezcla la evidencia del tratamiento de las funciones ejecutivas metacognitivas (la solución de problemas, la planificación, la inhibición de respuestas, o el desarrollo e implementación de estrategias) y emocionales, (habilidades para satisfacer los impulsos básicos siguiendo estrategias socialmente aceptables) con el reentrenamiento de las AVD centrado en tarea desde un enfoque correctivo/compensatorio y de promoción de la salud. A la vez que se reentrenan habilidades se ofrece una estrategia compensatoria externa para reducir el déficit y restaurar su actividad funcional al enseñarles y ayudarles a ellos y a sus familiares a desarrollar estrategias para superar los déficit de rendimiento¹³.

Este trabajo propone una estrategia teoría en base a la evidencia encontrada, por lo que se debería estudiar la eficacia de dicha estrategia en el ámbito de las AVD.

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