Intervención de terapia ocupacional en el proceso preprotésico y protésico de un paciente con amputación bilateral transfemoral traumática: a propósito de un caso

AUTORES

1. Minerva Sabás Saludas. Terapeuta ocupacional del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro), España.
2. Óscar Romeo Gracia. Enfermero del Hospital San Jorge (Huesca), España.
3. Alejandro Blecua Udina. Enfermero de Urgencias del Hospital San Jorge (Huesca), España.
4. Carmen Jaime Giménez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro), España.
5. Esther Rodríguez Terradillos. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro), España.
6. Martín Blecua Udina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud (Barbastro), España.

RESUMEN

La amputación bilateral transfemoral de origen traumático supone una pérdida drástica de la autonomía personal. El objetivo es describir el proceso de intervención de Terapia Ocupacional (TO) en un varón de 28 años tras un atropello. La metodología empleó un diseño de caso único longitudinal utilizando el Índice de Barthel, la Escala de Berg y la Escala Visual Analógica (EVA). Ante la bilateralidad, se descartó la terapia en espejo, priorizando técnicas de desensibilización e imaginería motora. Tras el entreno de actividades de la vida diaria (AVD) con productos de apoyo y ergonomía para facilitar la movilidad, los resultados mostraron una mejora significativa en la independencia para las AVD y el control postural. Se concluye que la intervención precoz de la TO es determinante para la reintegración ocupacional del paciente amputado complejo.

PALABRAS CLAVE

Amputación, terapia ocupacional, miembro inferior, actividades de la vida diaria, dolor de miembro fantasma.

ABSTRACT

Traumatic bilateral transfemoral amputation entails a drastic loss of personal autonomy. The objective is to describe the Occupational Therapy (OT) intervention process for a 28-year-old male following a vehicle-pedestrian accident. The methodology employed a longitudinal single-case design using the Barthel Index, the Berg Balance Scale, and the Visual Analog Scale (VAS). Given the bilateral nature of the injury, mirror therapy was ruled out in favor of desensitization techniques and motor imagery. Following training in activities of daily living (ADL) using assistive devices and ergonomic strategies to facilitate mobility, results showed significant improvement in ADL independence and postural control. It is concluded that early OT intervention is crucial for the occupational reintegration of patients with complex amputations.

KEY WORDS

Amputation, occupational therapy, lower extremity, activities of daily living, phantom limb pain.

INTRODUCCIÓN

La pérdida de un miembro corporal repercute drásticamente en el bienestar y la calidad de vida de una persona, alterando su participación en ocupaciones significativas¹. En los países occidentales, aunque la mayoría de las amputaciones de miembro inferior son de origen vascular (90%), los traumatismos por accidentes de tráfico representan la causa principal en la población joven². La amputación bilateral a nivel transfemoral constituye un reto clínico de máxima complejidad, pues implica la pérdida total de la base de sustentación y de la información propioceptiva esencial para la deambulación³.

La Terapia Ocupacional (TO) es un componente esencial del equipo interdisciplinar, centrada en alcanzar el máximo nivel de autonomía mediante el compromiso de la persona con la ocupación^4,5. Un inicio precoz del programa de TO tras la cirugía aumenta significativamente las probabilidades de éxito en la independencia funcional⁶. Además del entrenamiento físico, el manejo del dolor de miembro fantasma (DMF) es crítico, ya que su cronicidad puede impedir el uso efectivo de prótesis y deteriorar la salud mental del usuario^7,8.

OBJETIVOS

• General:

Analizar el impacto de una intervención de TO en la independencia funcional y el equilibrio estático/dinámico de un paciente joven con amputación bilateral transfemoral traumática.

• Específicos:

1. Documentar los cambios en el desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD).
2. Evaluar la evolución del DMF durante el proceso rehabilitador.
3. Valorar la eficacia de técnicas de desensibilización sensorial alternativas a la terapia en espejo.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio de caso único, descriptivo y longitudinal, con un seguimiento de 8 meses³.

Instrumentos de Evaluación:

Para garantizar la objetividad en la recogida de datos, se administraron las siguientes pruebas estandarizadas^3,9:

1. Índice de Barthel: Valora el nivel de independencia en las ABVD (rango 0-90).
2. Escala de Berg: Evalúa el equilibrio funcional y el riesgo de caídas a través de 14 ítems (rango 0-56).
3. Escala Visual Analógica (EVA): Cuantifica la intensidad del dolor en el muñón y del DMF (rango 0-10).

Procedimiento:

El estudio se dividió en tres fases: evaluación inicial basales, intervención de TO (fases preprotésica y protésica) y evaluación final tras el alta del servicio hospitalario³. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la publicación de sus datos clínicos^9,10.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 28 años que sufre amputación bilateral transfemoral inmediata tras ser atropellado. Previamente al accidente era una persona totalmente autónoma para las AVD, con interés por el deporte. En el momento del accidente estudiaba la Formación Profesional de Técnico Deportivo y de forma paralela realizaba trabajos esporádicos como monitor deportivo. Contaba con un entorno social de apoyo de familia y amigos cercanos. En cuanto a ocio refiere salidas al monte frecuentes (alpinismo y escalada) y ocio nocturno. Estos aspectos se contemplaron para adecuar los objetivos de mejoría de autonomía en las actividades que él consideraba signiticativas, por lo que se considera clave la consideraciónde su historia de vida. Por otro lado, se valora a nivel clínico su situación al ingreso en rehabilitación:

• Muñones: Forma bulbosa, longitud de 18 cm, cicatrices hipersensibles con edema moderado¹¹.
• Sintomatología: DMF severo (punzadas y calambres) con puntuación EVA de 9/10.
• Situación Funcional Basal: Dependencia total para vestido, aseo y transferencias (Barthel: 15/90). Incapacidad para mantener la sedestación estable (Berg: 4/56)¹².

PROCESO DE INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

Fase Preprotésica:

El objetivo primordial fue la preparación física y sensorial del muñón y la maximización de la autonomía sin prótesis⁷.

• Cuidado del muñón: Se instruyó al paciente y familia en el vendaje compresivo distal a proximal para favorecer la conformación cónica necesaria para el encaje protésico^7,13. Se pautó higiene diaria con hidratación nocturna y secado exhaustivo por la mañana⁷.
• Manejo del dolor de miembro fantasma: Debido a la bilateralidad de la lesión, la terapia en espejo fue descartada al no existir un miembro indemne para actuar como referencia visual¹⁴. En su lugar, se aplicaron técnicas de desensibilización mediante exposición graduada a texturas (desde algodón hasta texturas rugosas) y golpeteo rítmico para promover la reorganización de la corteza somatosensorial^7,15.
• Imaginería motora: Se integraron sesiones de entrenamiento mental para evocar movimientos de las articulaciones inexistentes, facilitando la neuroplasticidad y reduciendo la intensidad del DMF^11,16.
• Fortalecimiento muscular y estabilidad: Se realizaron ejercicios de potenciación de miembros superiores y tronco para facilitar las transferencias silla-cama y silla-WC^13,17.

Fase protésica:

Tras recibir prótesis con encajes de contención isquiática y rodillas de bloqueo manual^12,18:

• Manejo del dispositivo: Entrenamiento intensivo en la colocación y retirada independiente de las prótesis^13,19.
• Entrenamiento funcional y AVD: Se reeducó el vestido de tren inferior en sedestación y se adaptó el entorno mediante la prescripción de productos de apoyo (asideros en el baño, tabla de transferencias)^7,17. También se valoró el entorno domiciliario y entornos que solía frecuentar previamente al accidente para hacerlos más accesibles.
• Equilibrio y marcha: Trabajo de control postural frente al espejo corrector para equilibrar la pelvis⁷. El entrenamiento de la marcha progresó desde barras paralelas hasta el uso de andador de cuatro ruedas en interiores^13,20.

RESULTADOS

Tras ocho meses de seguimiento, el paciente mostró una progresión favorable en el 91,66% de las áreas de desempeño ocupacional evaluadas, permitiendo su transición de un estado de dependencia total a uno de dependencia leve². El nivel de autonomía en las actividades básicas de la vida diaria, monitorizado mediante el Índice de Barthel, ascendió de 15 a 75 puntos, alcanzando la independencia en el aseo y el vestido de tren superior, así como en la ejecución de transferencias mediante técnicas compensatorias y el uso de productos de apoyo⁴. En cuanto a la estabilidad postural, la Escala de Berg reflejó un incremento de 4 a 38 puntos, lo que supuso la adquisición de una sedestación funcional y la capacidad de bipedestación supervisada en barras paralelas utilizando la retroalimentación visual para compensar la pérdida sensorial⁵. El manejo del dolor neuropático fue determinante, logrando un descenso en la escala EVA de 9/10 a 3/10 a través de técnicas de desensibilización e imaginería motora; esta mejora permitió una tolerancia al encaje protésico de entre 6 y 8 horas diarias y una deambulación funcional en interiores⁸. Finalmente, el aumento de la autoeficacia y la independencia impactó positivamente en la percepción de la calidad de vida global del usuario, reduciendo los niveles de ansiedad asociados a la lesión traumática¹¹. (Ver tabla 1).

DISCUSIÓN

La complejidad de la amputación bilateral transfemoral en un adulto joven exige un abordaje multimodal¹². Mientras que la literatura estándar defiende la terapia espejo para amputados unilaterales, este caso subraya que, en pacientes bilaterales, el terapeuta ocupacional debe pivotar hacia estrategias de desensibilización táctil y estimulación cognitiva para gestionar el DMF^9,14.

Es fundamental destacar el valor de los indicadores objetivos. La mejora en la Escala de Berg no solo refleja estabilidad física, sino también un aumento en la autoconfianza del paciente para participar en actividades comunitarias¹. En sujetos jóvenes, el equipo debe valorar a futuro opciones avanzadas como la Reinervación Muscular Dirigida (RMD) para optimizar el control de prótesis mioeléctricas y mitigar el dolor crónico persistente^9,22.

CONCLUSIÓN

La intervención de Terapia Ocupacional es efectiva para transformar un cuadro de dependencia total en una vida funcionalmente autónoma, por lo que es clave el trabajo interdisciplinar para realizar una valoración e intervención que contemple cada caso en su globalidad. El uso de escalas validadas permite documentar con rigor científico el éxito de la rehabilitación integral en amputaciones traumáticas graves.

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ANEXOS

Tabla 1. Comparativa de indicadores funcionales y de dolor.