EPOC, un caso clínico

AUTORES

1. Manuel Cerezo Royo. Enfermero Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza). España.
2. Beatriz Viñuales Chueca. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Berbegal (Huesca). España.
3. Natalia Fidalgo Pinilla. Enfermera Pediatría Valdespartera (Zaragoza). España.
4. Aurora Hurtado Abad. Enfermera Familiar y Comunitaria, CS Delicias Norte (Zaragoza). España.
5. María Pilar Lafuente Sánchez. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de salud Mora de Rubielos (Teruel). España.
6. Sonia García Val. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de salud Delicias Norte (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

El EPOC pese a ser una enfermedad potencialmente prevenible es el problema respiratorio de mayor prevalencia e impacto socioeconómico en el mundo, especialmente en países desarrollados, además de ser la cuarta enfermedad con mayor mortalidad en el mundo.

En las guías de práctica clínica se define como “una neumopatía caracterizada por la presencia de una obstrucción crónica y poco reversible en el flujo aéreo causada por la reacción inflamatoria a partículas o gases nocivos, principalmente, el humo del tabaco”¹.

Se puede manifestar de dos formas principalmente, la bronquitis crónica es la inflamación e irritación de los conductos bronquiales donde hay aumento de la mucosidad y por ello aumenta la dificultad en el paso de oxígeno a través de los conductos. Y por otro lado está el enfisema donde se encuentran afectados los alvéolos pulmonares en su forma. Esta deformidad también dificulta la inhalación de oxígeno y la exhalación de dióxido de carbono².

El EPOC no se cura, pero se trata de una enfermedad que puede mejorar si no se fuma ni se está expuesto a aire contaminado, vacunándose para evitar infecciones y con fármacos, oxígeno y rehabilitación pulmonar.

PALABRAS CLAVE

EPOC, tratamiento.

ABSTRACT

Despite being a potentially preventable disease, COPD is the most prevalent respiratory problem with the greatest socioeconomic impact worldwide, especially in developed countries, and is also the fourth leading cause of death globally.

Clinical practice guidelines define it as “a lung disease characterized by chronic and poorly reversible airflow obstruction caused by an inflammatory reaction to harmful particles or gases, primarily tobacco smoke”¹.

It can manifest in two main forms: chronic bronchitis, which involves inflammation and irritation of the bronchial tubes, leading to increased mucus production and consequently hindering oxygen passage through the airways; and emphysema, where the shape of the alveoli is affected. This deformity also impairs oxygen inhalation and carbon dioxide exhalation².

COPD is not curable, but it is a disease that can improve if you don’t smoke or are not exposed to polluted air, get vaccinated to prevent infections, and use medications, oxygen, and pulmonary rehabilitation.

KEY WORDS

COPD, treatment.

PRESENTACIÓN DEL CASO

La pareja de un paciente solicita una visita urgente ya que su marido se encuentra en una situación que “no puede ni caminar”, la persona con la que hablamos presenta nerviosismo.

En la entrevista telefónica, comentó que su marido no puede levantarse del retrete ni caminar, y que se ha producido todo de manera repentina.

En su Historia clínica observamos que se trata de un paciente varón de 67 años con ciertos antecedentes personales, en los cuales destacan, hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) desde hace 15 años, sin necesidad de oxigenoterapia y dislipidemia (DLP). No se observan antecedentes psicomotrices ni accidentes cerebrovasculares previos. Es fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 18 años, consume alcohol de forma esporádica y niega el consumo de otras drogas. No están registradas alergias a medicamentos conocidos. Su calendario vacunal se encuentra actualizado, se vacuna anualmente de Gripe y Covid y además tiene registrada vacuna contra la neumonía (p20). Su índice de masa corporal registrado el año pasado era de 21,4 lo que se considera dentro de valores normales.

Como medicación habitual, toma:

Inhaladores:

• Budesonida 200 mcg y Salmeterol 25 mcg, ambos con cámara 2-0-2.
• Bromuro de tiotropio (Spiriva) 1 cápsula 1-0-0.
• Salbutamol 1 puff si precisa.

 

Otra medicación:

• Enalapril 20 mg 1-0-0.
• Simvastatina 20 mg 0-0-1.

 

Según su historia clínica, el paciente ha necesitado varias visitas a urgencias e ingresos debido a reagudizaciones de su EPOC. En la que destaca la última visita con alta hace 3 días, se le pautó levofloxacino 500mg/día durante 10 días como tratamiento de alta.

Tiene realizadas diferentes pruebas complementarias, destacan:

• Espirometría en el año en curso: FEV1: 62%, FVC:81%, Índice de Tiffeneau (FEV1/FVC): 63,4%. Obstrucción leve en las vías respiratorias.
• Saturación Basal: 95%.
• ECG: Ritmo sinusal sin alteraciones patológicas.
• Radiografía de tórax de control del año en curso: presencia de infiltrado típico de EPOC, sin masas ni condensación.

 

En el domicilio, el paciente se encuentra en el inodoro sentado y refiriendo disnea, muestra dificultades para trasladarse. Descartamos posible ictus usando la Escala Cincinnati (Anexo 1). Una vez descartadas las situaciones de urgencia, decidimos trasladarlo al sofá para continuar la valoración.

El paciente es colaborador, se encuentra consciente y orientado. Realizamos toma de constantes: Presión arterial 130/75 mmHg; Frecuencia cardíaca 103 lpm; Saturación 92%; Frecuencia respiratoria 21 rpm; Temperatura 37,3ªC. No muestra tiraje intercostal ni edemas localizados. Normocoloreado e hidratado. Presencia de tos productiva, esputos amarillo-verdoso y dolor faringeo. Explica tener más disnea en reposo y necesitar dos almohadas para poder dormir sin ahogo.

Realizamos auscultación pulmonar, hipofonesis generalizada y espiración alargada. Corazón rítmico.

Explica que su tratamiento habitual lo toma correctamente, cuenta además que el antibiótico prescrito en el último ingreso no lo ha tomado por desconocimiento de cómo se toma.

Valoración:

Nuestro paciente, según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson tendría afectada la primera necesidad, respirar normalmente, ya que en este caso su EPOC está comprometiendo su estado de salud. Nuestros cuidados deberían basarse en aumentar los conocimientos del paciente sobre su patología con el objetivo de prevenir reagudizaciones, explicar la importancia de tomar correctamente la medicación y como se toma para evitar errores, con ello instruir en el uso de inhaladores. El resto de las necesidades no se encuentran afectadas en este caso.

En cuanto a los diagnósticos de enfermería utilizamos los siguientes:

Deterioro del intercambio gaseoso (00030): Relacionado con obstrucción de las vías aéreas; Manifestado por disnea.

• NOC:
• 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
• 0410 Estado respiratorio: ventilación.

 

NIC:

3140 Manejo de las vías aéreas.

3390 Ayuda a la ventilación.

Conocimientos deficientes (00126): Relacionado con falta de información sobre la enfermedad y tratamiento; Manifestado por incumplimiento terapéutico.

• NOC:
• 1813 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• 1601 Conducta de cumplimiento del tratamiento.
• NIC:
• 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.
• 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

 

Además, decidimos utilizar las siguientes escalas para valorar a nuestro paciente, y las comparamos con registros en su historia clínica:

• Escala de disnea Medical Research Council modificada (mMRC): (Es el instrumento más utilizado para valorar el nivel de disnea) presenta disnea de grado III en estado basal, en estos momentos presentaría una disnea de grado IV.
• Escala GOLD: Inicialmente presenta una obstrucción moderada (GOLD 2) con frecuentes exacerbaciones. En esta situación no puede realizarse una espirometría.
• Test de Barthel (Anexo II): En la historia está registrada una puntuación de 100, independiente totalmente. Tras nuestra valoración, la puntuación disminuye a 80 presentando dependencia leve.

 

DISCUSIÓN

El paciente presenta sintomatología respiratoria aguda relacionada con el EPOC que padece desde hace 15 años ya diagnosticado y tratado Levofloxacino 500 mg, el cual no ha realizado correctamente, en el último ingreso.

Presenta mal estado general, aumento de disnea y de la mucosidad con coloración amarillo-verdosa. Presentando tres criterios cardinales de Anthonisen en la exacerbación de EPOC para el tratamiento ambulatorio con antibioterapia. Por todo ello no se trata de una exacerbación del EPOC causada por una sobreinfección respiratoria.

En este caso, es importante realizar una educación sanitaria a nuestro paciente como a su familiar sobre los posibles signos de alarma que pueden aparecer y en los que debería consultar o acudir al servicio de urgencias, aumento de disnea en reposo, aumento de secreciones (esputos) y características, si son más espesas y/o amarillas o verdosas, fiebre, somnolencia durante el día, cianosis en los labios y uñas, frecuencia respiratoria mayor de 25 por minuto, frecuencia cardíaca mayor a 110 por minuto uso de la musculatura accesoria/fracaso muscular al respirar³.

También resulta de vital importancia, repasar la técnica adecuada de la toma de medicamentos inhalados, ya que un mal manejo en la técnica de inhalación y el abandono de medicación está directamente relacionado con reagudizaciones de las patologías respiratorias y según estudios más del 50% de los pacientes realizan una técnica inhalatoria incorrecta por lo que limita la efectividad de los fármacos⁴.

del paciente para valorar si de verdad la medicación es eficaz o se debería introducir algún cambio. (Anexo III)

Por otro lado, en cuanto al último ingreso, le pautaron Levofloxacino 500mg/24h por sobreinfección pulmonar y no se está tomando.

Según los criterios de Anthonisen, tras la valoración actual si está indicado pautar tratamiento antibiótico oral, teniendo en cuenta el GOLD 2 y cumple los 3 puntos cardinales del test (presenta aumento de disnea, tos productiva y el esputo purulento). Por lo que recomendamos empezar a tomar la medicación prescrita al alta⁵.

 

CONCLUSIONES

La EPOC es una enfermedad potencialmente prevenible ya que su desarrollo suele ser provocada principalmente por el consumo de tabaco.

Según las guías GOLD, dejar de fumar es un factor clave, así como la recomendación de deshabituación tabáquica. Sin embargo, aún siendo conocedores que la principal causa de la enfermedad es el tabaco, aproximadamente un 40% de pacientes siguen fumando a diario después de conocer la presencia de la enfermedad⁵.

En pacientes con enfermedades respiratorias, particularmente en aquellos con EPOC, es recomendable la administración de varias vacunas, tales como la de SARS-CoV-2 (COVID-19), así como la vacuna antigripal anual, ya que esta última ayuda a reducir la incidencia de infecciones respiratorias bajas y el riesgo de exacerbaciones. Además, se sugiere la vacuna antineumocócica conjugada 20-valente (PCV 20)^6.

Como conclusión, el EPOC es una enfermedad limitante, nuestro trabajo es brindar a los pacientes el mayor conocimiento sobre su patología para que puedan controlarla y gestionarla lo mejor posible y con ello evitar exacerbaciones o mejorar su capacidad ventilatoria. Es fundamental que se realice correctamente el tratamiento farmacológico y además complementarlo con tratamientos no farmacológicos como podrían ser el dejar de fumar, realizar ejercicios físicos con técnicas de respiración como el yoga, la correcta vacunación y una alimentación sana y equilibrada⁶.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176; 532-555.
2. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL, Held LS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006; 27: 397- 412.
3. Anguera C., Caula J., Castillo J.A., Gaitano A., Llauger M.A., Pastor E., Rodríguez A. Malaltia pulmonar obstructiva crònica. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. Guies de pràctica clínica i material docent, núm.Disponible en http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/mpoc/mpoc.htm.]
4. Deulofeu i Fontanillas F. Butlleti de prevenció d’errors de Medicació. Comentario: Cómo mejorar la técnica inhalatoria de los pacientes asmáticos; Vol. 32. Núm. 5.páginas 274-275 (Sept 2003)
5. Guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC. 2023. Goldcopd.org. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Disponible en: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/02/GuiasGOLD2023_16235v2.1_ES-Pocket_WMV.pdf
6. Gómez Ayalaa A E. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y alimentación. Vol. 30. Núm. 1. páginas 26-29 (enero 2016)
7. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 1997;71(2):127–37. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/s1135-57271997000200004

 

ANEXOS

Anexo I: Escala Cincinnati:

Se basa en la observación de cuatro parámetros clínicos específicos:

1. Pérdida de la Función Facial: Se observa si una mitad de la cara del paciente parece caída o no se mueve de manera simétrica al intentar sonreír.
2. Debilidad en el Brazo: Se verifica si el paciente tiene dificultad para levantar ambos brazos o mantenerlos levantados de manera simétrica.
3. Dificultad en el habla: Se evalúa si el paciente tiene dificultad para hablar claramente, como palabras arrastradas o incomprensibles.
4. Presencia de Cualquiera de los Tres Signos: Si se presenta cualquiera de los tres signos mencionados anteriormente (pérdida de la función facial, debilidad en el brazo o dificultad en el habla), se considera un indicativo de posibilidad de ACV.

 

Anexo II: Índice de Barthel:

Es una escala de valoración funcional, la cual, valora la realización autónoma de actividades básicas de la vida diaria (ABVD)7:

Escala Barthel
Comer	Totalmente independiente. Necesita ayuda para cortar carne, pan… Dependiente.		10 5 0
Lavarse	Totalmente independiente, entra y sale solo del baño. Dependiente.		5 0
Vestirse	Totalmente independiente. Necesita ayuda. Dependiente.		10 5 0
Arreglarse	Totalmente independiente. Dependiente.		5 0
Deposiciones	Continente. Ocasionalmente algún episodio, ayuda para lavativas o supositorios. Incontinente.		10 5 0
Micción	Continente o es capaz de cuidarse la sonda. Ocasionalmente, max 1 episodio /24h. Incontinente.		10 5 0
Usar el retrete	Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa. Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo. Dependiente.		10 5 0
Trasladarse	Independiente para ir del sillón a la cama. Mínima ayuda física o supervisión. Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda. Dependiente.		15 10 5 0
Deambular	Independiente camina solo 50 m. Mínima ayuda física o supervisión para caminar 50m. ANDADOR. Independiente en silla de ruedas sin ayuda. Dependiente.		15 10 5 0
Escaleras	Independiente para bajar y subir escaleras. Necesita ayuda o supervisión. Dependiente.		10 5 0
100: Total independencia (90 si está en silla de ruedas). 60-100: Dependencia leve. 40-55 Dependencia moderada. 20-35: Dependencia severa. <20: Dependencia total.		Total:

Puntuación total:

Se establece puntuación en escala:

0-20 dependencia total, 21-60 dependencia severa, 61-90 dependencia moderada, 91-99 dependencia escasa, 100 independencia.

 

Anexo III Uso correcto de Vía inhalatoria:

Cartuchos presurizados:

El paciente estará incorporado o semiincorporado para permitir la máxima expansión torácica.

• Destapar el cartucho y situarlo en forma de L.
• Sujetarlo con los dedos índice arriba y el pulgar en la parte inferior y agitarlo.
• Efectuar una espiración lenta y profunda.
• Colocar la boquilla del cartucho en la boca, cerrándola a su alrededor.
• Inspirar lentamente por la boca (la posición de la lengua para no interferir la salida del medicamento es en el suelo de la boca).
• Iniciada la inspiración presionar el cartucho una sola vez y seguir inspirando de forma lenta y profunda hasta llenar completamente los pulmones. Es importante efectuar la pulsación después de haber iniciado la inspiración.
• Retirar el cartucho de la boca, aguantando la respiración durante 10 segundos.
• Esperar un mínimo de 30 segundos, si se han de administrar más dosis, repitiendo el procedimiento anterior.
• Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.
• Es importante enjuagarse la boca tras la utilización de inhaladores, especialmente si son corticoides.

 

Sistemas de auto disparos:

En posición en forma de L agitar unos segundos.

• Destapar (sistema Easy Breath).
• Elevar pivote superior (sistema Autohaler).
• Efectuar una espiración lenta y profunda.
• Colocar la boquilla del cartucho en la boca, cerrándola a su alrededor.
• Inspirar de forma lenta y profunda hasta llenar completamente los pulmones.
• Retirar el cartucho de la boca, aguantando la respiración durante 10 segundos.
• Colocar el pivote en la posición de partida y esperar 30 segundos si hay que repetir una nueva dosis.

 

Cámaras espaciadoras:

El paciente estará incorporado o semiincorporado para permitir la máxima expansión torácica.

• Destapar el cartucho, situarlo en forma de L y sujetándolo con los dedos índice arriba y el pulgar en la parte inferior, se agita.
• Acoplar el cartucho al orificio de la cámara.
• Efectuar una espiración lenta y profunda.
• Disparar una dosis del cartucho presurizado.
• Inspirar profundamente el aire de la cámara a través del orificio correspondiente a tal fin.
• Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante 10 segundos.
• Se puede realizar una segunda inhalación lenta y profunda para asegurar el vaciado de la cámara y aprovechamiento total de la dosis administrada.
• Para repetir con más dosis seguir el mismo procedimiento, esperando 30 segundos entre cada una de ellas.
• Tapar el cartucho y guardar en lugar seguro.