Esclerosis múltiple. Trabajo monográfico

 

AUTORES

1. Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune neurodegenerativa que afecta al sistema nervioso central de carácter crónico. Generalmente, se presenta en personas de entre 20 y 50 años, y se manifiesta a través de lesiones inflamatorias que afectan la barrera hematoencefálica, causando desmielinización y degeneración neuronal, lo que contribuye a la discapacidad neurológica^1,3.

Aproximadamente 2 millones de personas en el mundo padecen esta enfermedad, siendo más prevalente en regiones como Norteamérica y Europa, y afectando principalmente a mujeres en una proporción de 3:1⁴.

La disfunción cognitiva es común en hasta el 70% de los pacientes, afectando áreas como la memoria y la atención, lo que impacta negativamente en su calidad de vida y rendimiento laboral⁷. Aunque la causa exacta de la EM es desconocida, se cree que es el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales que desencadenan una respuesta inmune anormal, llevando a la destrucción de la mielina y las fibras nerviosas^11,12.

Su diagnóstico se basa en los signos y síntomas observados, el curso de la enfermedad y las áreas afectadas en el sistema nervioso central²⁰. Un diagnóstico temprano es crucial para prevenir complicaciones y frenar su evolución. No existe una prueba específica para diagnosticar la EM. La resonancia magnética es la prueba más utilizada, aunque también se consideran otras, como el análisis del líquido cefalorraquídeo²¹. Existen también unos criterios diagnósticos, conocidos como los criterios de McDonald, que se centran en la diseminación en el tiempo y el espacio de las lesiones, que han demostrado ser de gran utilidad²².

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, síntomas, tratamiento, diagnóstico, prevalencia.

ABSTRACT

Multiple sclerosis (MS) is a chronic, neurodegenerative autoimmune disease that affects the central nervous system. It typically occurs in people between the ages of 20 and 50 and is characterized by inflammatory lesions that affect the blood-brain barrier, causing demyelination and neuronal degeneration, which contribute to neurological disability^1,3.

Approximately 2 million people worldwide suffer from this disease, with a higher prevalence in regions like North America and Europe, and it primarily affects women at a ratio of 3:1⁴.

Cognitive dysfunction is common in up to 70% of patients, affecting areas such as memory and attention, which negatively impacts their quality of life and work performance. Although the exact cause of MS is unknown, it is believed to result from a combination of genetic and environmental factors that trigger an abnormal immune response, leading to the destruction of myelin and nerve fibers^11,12.

Its diagnosis is based on observed signs and symptoms, the course of the disease, and the areas affected in the central nervous system²⁰. Early diagnosis is crucial to prevent complications and slow its progression. There is no specific test to diagnose MS. Magnetic resonance imaging is the most commonly used test, although others, such as cerebrospinal fluid analysis, are also considered²¹. There are also diagnostic criteria, known as the McDonald criteria, which focus on the dissemination of lesions in time and space and have proven to be highly useful²².

KEY WORDS

Multiple sclerosis, symptoms, treatment, diagnosis, prevalence.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple se trata de una enfermedad autoinmune neurodegenerativa desmielinizante que afecta al sistema nervioso central  y presenta un carácter crónico. Su inicio se presenta en personas con edades comprendidas entre los 20-50 años. La evolución de la enfermedad se caracteriza por recaídas y remisiones, produciendo una progresión de la enfermedad con los años¹.

Esta enfermedad fue descrita por primera vez por Jean Martín Charcot en el siglo XIX quien describió el deterioro cognitivo característico de la esclerosis múltiple².

La enfermedad produce una respuesta inflamatoria caracterizada por la presencia en el sistema nervioso central de unas lesiones en forma de placas inflamatorias que producen una perturbación en la barrera hematoencefálica con inflamación, desmielinización, pérdida de oligodendrocitos, gliosis reactivas y degeneración neuronal, axonal. La degeneración neuronal/axonal es una de las causas principales de discapacidad neurológica en la esclerosis múltiple³.

Actualmente, la esclerosis múltiple representa una enfermedad que afecta a cerca de unos 2 millones de personas en todo el mundo. En Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda la prevalencia se encuentra en unos 590 casos por cada 100,000 habitantes, siendo menos prevalente en Asia, India, África y Sudamérica. Respecto al sexo, son las mujeres las más afectadas por la enfermedad con una proporción de 3:1⁴.

En un 85% de los casos la enfermedad se presenta en forma de brotes, produciéndose una agudización de los signos y síntomas propios de la enfermedad y, seguidamente, se produce una remisión total o parcial. Este tipo se conoce como esclerosis múltiple con recaídas y remisiones y es el que presenta mejor respuesta a los tratamientos terapéuticos disponibles. Por otro lado, se encuentra la esclerosis múltiple secundaria progresiva en la cual se produce una evolución de la enfermedad manifestando un deterioro neurológico progresivo de forma independiente a las recaídas y remisiones de la enfermedad. Este tipo responde de forma limitada a las intervenciones terapéuticas actuales y, con frecuencia, aparece 10-20 años después del comienzo del tipo recaídas y remisiones. Por último, se encuentra un tipo en el cual desde el momento del diagnóstico se produce un deterioro progresivo de la función neurológica y se conoce como esclerosis múltiple progresiva primaria^5,6.

Se ha descrito disfunción cognitiva en los pacientes con esclerosis múltiple, concretamente, esta disfunción se presenta hasta en un 70% de los pacientes afectados de EM⁷. Además, el deterioro cognitivo se puede presentar en todas las fases y tipos de la enfermedad, sin embargo, con frecuencia se presenta en el tipo de esclerosis múltiple secundaria progresiva⁸. El deterioro cognitivo puede manifestarse tanto en fases tempranas como en fases tardías de la enfermedad y su gravedad y tipo de deterioro difiere entre personas⁹. En su mayoría, se ha observado afectación en las áreas relacionadas con la velocidad de procesamiento de la información, la memoria episódica, la atención compleja y la función ejecutiva⁸.

El deterioro cognitivo se considera una causa de discapacidad neurológica en pacientes jóvenes y adultos de mediana edad. Se produce un importante deterioro en el rendimiento laboral de estos pacientes debido a la disfunción cognitiva que presentan junto con las alteraciones que esta enfermedad provoca en otras funciones. Todo ello provoca que la calidad de vida de las personas afectadas de esclerosis múltiple se encuentre muy deteriorada¹⁰.

 

CAUSAS:

La patogenia de la esclerosis múltiple (EM) es aún desconocida, aunque existen sospechas de que sea de origen inmunológico. Entre las hipótesis presentadas, la más aceptada de la patogenia de la EM es que se trata de una enfermedad fruto de la conjunción de una determinada predisposición genética y un factor ambiental, que produciría una alteración en la respuesta inmune, de tipo autoinmune, que sería la causa del proceso de inflamación y desmielinización que caracterizan la enfermedad. Es decir, la EM es una enfermedad de causa desconocida en la que, posiblemente, un factor ambiental induce una respuesta inmune anormal en una persona genéticamente predispuesta^11,12.

El sistema inmune reconoce como extraña una proteína del propio paciente por lo que destruye la mielina, los oligodentrocitos y finalmente las fibras nerviosas. El propio proceso de desmielinización es el que produce una alteración en la conducción saltatoria de las vainas mielinizadas normales, desembocando en una conducción enlentecida o bloqueada y que da lugar a la aparición de los síntomas propios de la enfermedad.

La EM se produce con mayor frecuencia en adultos jóvenes y de edad mediana, y más en mujeres que en hombres¹³.

 

Factores de riesgo

El motivo por el cual se desencadenan los cambios inmunológicos que producen la EM sigue siendo objeto de estudio; aunque se ha demostrado que debe existir una correlación entre los factores genéticos y ambientales para que se desarrolle la enfermedad.

Con respecto a los factores ambientales encontramos: niveles altos de vitamina D y luz solar, padecimiento de infecciones víricas (se asocian estudios que relacionan la EM con el virus de Epstein-Barr), tabaquismo, personas con descendencia europea tienen mayor riesgo de padecerla.

Aunque la EM no es hereditaria, sí existe una cierta predisposición genética; el riesgo de padecerla aumenta si existen antecedentes familiares¹⁴.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La EM se presenta con una clínica muy variable dependiendo de la localización de las lesiones desmielinizantes, que pueden ocurrir a lo largo del neuroeje. Los pacientes con EM muestran un amplio espectro de signos y síntomas que dependen de la gravedad y forma de presentación de la enfermedad, entre los que destacamos:

Trastornos visuales

El hallazgo más frecuente es el desarrollo de la neuritis óptica. Aproximadamente 1 de cada 4 casos de EM se detectan a través de la neuritis óptica (por lesión del nervio óptico). Esta cursa con dolor ocular, discromatopsia, defecto pupilar aferente y pérdida de visión. La alteración visual empeora con el ejercicio y el calor, según el fenómeno de Uthof¹⁵.

Síntomas motores:

El déficit motor se presenta con una frecuencia escasa y está caracterizado por la pérdida de fuerza en uno o más miembros. La pérdida de fuerza puede ser poco intensa (se da en condiciones de esfuerzo o de aumento de la temperatura ambiental) o intensa (impide a la persona la deambulación). Se pueden apreciar paresias, parálisis francas, hiperreflexia muscular profunda, ausencia de reflejos cutáneos abdominales, etc. También encontramos falta de coordinación, marcha inestable (ataxia) y/o vértigo.

Síntomas sensitivos:

Consiste en la alteración de la sensibilidad a través de aparición de parestesias o la sensación de acorchamiento de uno o más miembros o del tórax. Se puede apreciar durante la exploración hipoestesia térmica, dolorosa o táctil, disminución de la sensibilidad profunda, etc. Se pueden manifestar de distintas maneras: entumecimiento, ardor, hormigueo, picor o hipersensibilidad de la piel.

 Síntomas cognitivos:

Se describe la existencia de un deterioro neuropsicológico en un total del 40-70% de pacientes que padecen EM. El deterioro cognitivo no posee un patrón uniforme.

Aparecen también síndromes paroxísticos, en los que se caracteriza una sintomatología muy intensa de breve duración. Se destacan: neuralgia del trigémino, crisis tónicas, disartria, ataxia, parestesias, diplopía, etc.

 Alteraciones del sistema de eliminación:

En el transcurso de la enfermedad, más del 60% de los pacientes desarrollan una clínica de alteración de los esfínteres. Existen diferentes afecciones urinarias: vejiga

espástica, vejiga flácida y una combinación de ambos tipos de vejiga, disinergia vesical, que es la más frecuente en la EM^16,17.

Alteraciones sexuales:

Aproximadamente el 50% de las personas que padecen EM presentan alteraciones sexuales. En el caso de la mujer, anorgasmia. En el caso de los hombres, impotencia y dificultades en la eyaculación.

Alteraciones afectivas:

La fatiga es uno de los síntomas más comunes de la EM y puede aparecer en cualquier estadio de la enfermedad. Esta fatiga se manifiesta como una sensación de cansancio intenso que dificulta la realización de las tareas cotidianas. La aparición de una fatiga excesiva se encuentra exarcebada por el calor y empeoran al final del día.

Más allá de los síntomas físicos, la EM puede también provocar alteraciones del estado de ánimo. Son muy frecuentes los diagnósticos de ansiedad y depresión, en especial durante las etapas de evolución de la enfermedad.

 Síntomas según lugar de aparición:

• Disfunción cerebelosa: Son más frecuentes estos signos y síntomas en etapas avanzadas de la enfermedad o en EM grave. Es una de las alteraciones más incapacitantes. Se puede presentar en forma de disartria cerebelosa, inestabilidad en la marcha y/o incoordinación motora de los miembros.
• Disfunción del tronco cerebral: Puede ser la forma de inicio de la enfermedad; los síntomas producidos son disartria, disfagia, vértigo, dipoplía, etc. A la exploración, apreciamos la presencia de nistagmo y oftalmoplejía internuclear^13,16,18,19.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la esclerosis múltiple se centra sobre todo en los signos y síntomas que produce, al curso de la enfermedad y a las áreas afectadas del SNC²⁰.

Es fundamental un diagnóstico temprano y preciso para el tratamiento de las personas que padecen esclerosis múltiple, ya que les puede ayudar a prevenir las complicaciones y evolución de la enfermedad. Actualmente no existe una prueba concreta para el diagnóstico de la enfermedad, por lo que los facultativos se guían por una serie de criterios que comprenden la evaluación clínica, las imágenes y los resultados de laboratorio²¹.

Actualmente, la prueba diagnóstica por excelencia es la resonancia magnética, ya que tiene mucha sensibilidad para detectar las lesiones producidas. Se utiliza para dar una estimación de la cantidad de lesiones y actividad de la enfermedad, medir la atrofia cerebral y la progresión de la enfermedad. Por otro lado, también hay que tener en cuenta las investigaciones paraclínicas, estas incluyen: análisis del líquido cefalorraquídeo, registro de potenciales evocados, estudios urodinámicos de la función vesical y tomografía de coherencia ocular²⁰.

Respecto a los criterios diagnósticos de la EM, tienen en cuenta dos consideraciones, por un lado, la diseminación en el tiempo (existencia de dos episodios discretos de actividad inflamatoria separados por al menos un mes) y por otra la diseminación en el espacio (involucración de al menos dos áreas neuroanatómicas discretas dentro del SNC).

Estos criterios se denominan los criterios de McDonald, desarrollados en 2001 y revisados por último en el año 2017. Los criterios permiten un diagnóstico temprano de la enfermedad, aunque deben de equilibrarse con los posibles riesgos de un diagnóstico erróneo. Estos tienen en cuenta: el número de ataques en la presentación clínica, número de lesiones con evidencia clínica objetiva, necesidad de datos adicionales para el diagnóstico de la EM (véase Tabla 1)²².

 

PRONÓSTICO:

El pronóstico de la esclerosis múltiple varía en función de la manifestación de la enfermedad, el tratamiento seguido, el ambiente al que la persona está expuesta y la presencia o ausencia de factores perjudiciales^23,24.

Se ha demostrado que los pacientes que presentan esclerosis múltiple con episodios agudos más frecuentes e intervalos más cortos entre episodios presentan una evolución de la enfermedad más rápida y con tendencia a padecer discapacidad grave. Se estima que la supervivencia de los pacientes afectados es de aproximadamente 35 años tras el comienzo de la enfermedad, en un 76,2% se encuentra a los 25 años. Entre los 55 y 64 años de edad se produce el pico de mortalidad a consecuencia de la enfermedad.

Los pacientes que presentan una edad de inicio de la enfermedad más tardía presentan una evolución más favorable que los pacientes que presentan una aparición de la enfermedad a edades más tempranas^23,24.

 

TRATAMIENTO:

Desafortunadamente a día de hoy no existe ningún tratamiento que sea capaz de frenar totalmente el desarrollo de la EM ni de redimir las lesiones ya causadas por la misma.

Actualmente las estrategias de tratamiento de la esclerosis múltiple cuentan con un enfoque multifactorial que se centran en el control de los ataques agudos, buscar la mejora de los síntomas y la disminución de la actividad biológica. Puesto que esta enfermedad se caracteriza por dos afecciones patológicas; la inflamación con desmielinización y proliferación astroglial (gliosis) y neurodegeneración, las diferentes modalidades de tratamiento (tratamiento del brote, tratamiento modificador de la enfermedad, tratamiento sintomático y rehabilitación) principalmente estarán enfocadas a combatir estas dos afecciones.

 Tratamiento del brote:

Los glucocorticoides forman parte de la primera línea de actuación. Actúan en la prevención de la activación de citocinas inflamatorias, inhibición de la activación de células T y B y prevención de la entrada de células inmunes al SNC.

Los fármacos más empleados son Metilprednisolona, Dexametasona y Prednisona. Se administran vía intravenosa u oral durante varios días dependiendo de la clínica. Reducen la intensidad y duración de los ataques. Aunque no se ha demostrado eficacia en la evolución a largo plazo.

Aunque no está del todo comprobada su eficacia, la plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) son tratamientos de segunda línea empleados en pacientes donde los glucocorticoides no surten el efecto deseado^25,26,27.

 Terapias modificadoras de la enfermedad que disminuyen la actividad biológica de la EM:

Modifican el curso de la EM mediante la supresión o modulación de la función inmunitaria. Ejercen una actividad antiinflamatoria principalmente en la fase de recaída de la EM; disminuyen la tasa de recaídas, previenen la aparición de nuevos brotes, reducen la acumulación de lesiones en la resonancia magnética y estabilizan, retrasan y, en algunos casos, mejoran modestamente la discapacidad, llegando a frenar el progreso de la enfermedad.

Las primeras terapias probadas y efectivas fueron los interferones y el acetato de glatiramer, los cuales tienen buena tolerancia y reducen notablemente la frecuencia de recaídas. Sin embargo, debido al avance en el desarrollo de medicamentos más potentes y seguros ha hecho que hoy en día exista una gran variedad de terapias modificadoras disponibles que se emplean en la práctica clínica. Esto hace que los pacientes puedan optar al tratamiento más apropiado según su caso y clínica (véase Tabla 2)^26,27.

Los principales fármacos son: Interferón beta (IFN-β), Acetato de glatiramer, Natalizumab y Mitoxantrona, son especialmente eficaces en las formas remitente-recidivante y secundariamente en las progresivas. Los dos primeros suelen ser bien tolerados por los pacientes y disminuyen notablemente la frecuencia de recaídas de EM²⁶.

Interferones (IFN-β), existen varias clases (rebif, Avonex, Plegridy y Betaseron) y formas de administración (subcutánea o intramuscular), están indicados en:

• Pacientes con un único episodio desmielinizante con proceso inflamatorio activo, si se han excluido los diagnósticos alternativos y si se determina que presentan un alto riesgo de desarrollar esclerosis múltiple clínicamente definida (EXCEPCIÓN: PLEGRIDY).
• Pacientes con EM remitente-recurrente.
• Pacientes con EM secundaria progresiva que presentan enfermedad activa, demostrada por la aparición de recaídas.

 

Acetato de glatiramer: empleados vía intravenosa para:

• El tratamiento de pacientes adultos que han experimentado un primer episodio clínico bien definido y están considerados como de alto riesgo para el desarrollo de EM clínicamente definida.
• Reducir la frecuencia de recaídas en pacientes ambulatorios (es decir, que pueden caminar sin ayuda) con EM Remitente Recurrente (EMRR).

 

El tiempo mínimo para determinar si ha habido respuesta es de 6-12 meses. Si tras este tiempo no se aprecia una mejoría, en el caso de IFN-β está indicado incrementar la dosis, mientras que sí ocurre con el acetato de glatiramer se debe cambiar por IFN-β. Los efectos de una terapia combinada todavía no están bien estudiados.

A pesar de que estos fármacos suelen provocar unos efectos adversos similares a un estado gripal, entre un 6-8% de los pacientes generan una importante intolerancia que obliga a la suspensión de la administración.

Natalizumab de las primeras terapias de infusión intravenosa aprobadas para EMRR (Esclerosis múltiple remitente recurrente), actúa a través de la inhibición de las integrinas α4 y previene la migración de leucocitos a través de la barrera hematoencefálica. Permite que menos células inflamatorias ingresen al cerebro y, por lo tanto, atenúa la inflamación del SNC típica de la EM, es un agente generalmente bien tolerado. Los efectos secundarios comunes incluyen reacciones relacionadas con la infusión, dolor de cabeza, fatiga, efectos secundarios gastrointestinales e infecciones del tracto respiratorio superior y urinario. Dado su mecanismo de acción, el uso de natalizumab está limitado principalmente debido al mayor riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en pacientes previamente expuestos al virus de John Cunningham (JCV) y en los que ha fallado el tratamiento anterior o en formas muy agresivas.

Lo mismo ocurre con la mitoxantrona empleada vía intravenosa como tratamiento de 2ª o 3ª línea para la EMR y EMPS (Esclerosis múltiple progresiva secundaria) dada su potencial toxicidad cardíaca, al igual que el alemtuzumab; un anticuerpo monoclonal administrado de forma intravenosa que induce la depleción de los linfocitos b y T y cladribina que causa apoptosis afectando a los linfocitos B y T. Se emplea principalmente en pacientes adultos con EMR muy activa como 2ª o 3ª línea de tratamiento que consta de dos ciclos y es vía oral. El uso de estos dos últimos fármacos también se ha visto limitado por los graves efectos adversos que surgen durante el tratamiento^25,26,28,29.

A pesar de su menor eficacia, existen otros fármacos inmunosupresores como corticoides, azatioprina, metotrexato o ciclofosfamida. La plasmaféresis es otro recurso, aunque se tienen dudas sobre su eficacia en relación con su elevado coste.

El Fingolimod es el modulador del receptor de esfingosina-1-fosfato con vida media más alta (6-9 días) y fue el primer DMT oral aprobado para EM recurrente (EMR) en los EE. UU, este reduce los linfocitos T y B circulantes ingenuos y de memoria central, inhibiendo así uno de los pasos primarios en la patogénesis de la EM ejerciendo efectos antiinflamatorios y neuroprotectores. El uso de este fármaco por primera vez requiere seguimiento puesto que produce bloqueo del nódulo auriculoventricular y bradicardia.

Siponimod es un modulador selectivo de S1P de segunda generación que está aprobado para las formas recurrentes de EM, incluidos los pacientes que han tenido recaídas clínicas recientes y/o evidencia de lesiones nuevas o agrandadas en la resonancia magnética. Además, presenta la ventaja frente al Fingolimod de que no precisa activación mediante fosforilación. También se administra vía oral.

Ozanimod es otro modulador selectivo del receptor S1P de segunda generación, el uso de este fármaco implicó una disminución del riesgo de anomalías de la conducción (incluido el bloqueo auriculoventricular), un menor recuento medio de linfocitos y hepatotoxicidad. Se administra vía oral y se emplea en EMR y EMPS.

El ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD20 en las células B, es la única terapia modificadora de la enfermedad aprobada para el tratamiento de la esclerosis múltiple progresiva primaria. Su uso está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con formas recurrentes de esclerosis múltiple (EMR) con enfermedad activa definida por características clínicas o de imagen y el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP) temprana y en EMPS activa, en referencia a la duración de la enfermedad y al nivel de discapacidad, y que presenten actividad inflamatoria en las pruebas de imagen.
Este fármaco se administra de forma intravenosa y reduce la progresión de la discapacidad clínica en aproximadamente una cuarta parte y mejora otros marcadores clínicos y de resonancia magnética de la actividad de la enfermedad inflamatoria y degenerativa en esta población ^{25,26,28,29,30}.

Ofatumumab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 completamente humano, varios estudios demostraron que, en comparación con la teriflunomida oral, ofatumumab se asoció con una reducción relativa de ARR (Tasa de recaída analizada), una reducción relativa de las lesiones GdE (prueba potenciada con gadolinio), de las lesiones T2 nuevas/agrandadas de aproximadamente el 83% y una reducción en el empeoramiento de la discapacidad confirmada a los 3 y 6 meses. Su administración es intravenosa y está indicado como primera línea ante la EMR²⁸.

La teriflunomida actúa inhibiendo la síntesis de pirimidina mediante la inhibición selectiva y reversible de la dihidroorotato deshidrogenasa, lo que produce una proliferación reducida de los linfocitos T y B activados. Es considerada teratogénica por lo que se justifica el asesoramiento sobre anticoncepción confiable antes del comienzo del tratamiento. Por este motivo, este fármaco cuenta con diversas contraindicaciones y se emplea vía oral para la EM RR en pacientes mayores de 18 años^26,28,30.

El dimetilfumarato y furamato de diroximel ejerce efectos antiinflamatorios y citoprotectores, tiene una buena tolerancia, pero el tratamiento vía oral indicado para la EMR y EMPS activa se ha relacionado con cierto riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva, por lo que se recomienda controlar la linfopenia cada 6 a 12 meses²⁶.

La evidencia de ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales del mundo real sugiere que el cambio de terapias de primera línea a tratamientos de segunda línea (natalizumab, fingolimod, alemtuzumab y ocrelizumab) después de que las terapias de primera línea no hayan logrado controlar la actividad inflamatoria generalmente se asocia con un mejor nivel de control^27,30.

Tratamiento sintomático:

Los síntomas vinculados con la EM tienen una repercusión notable en la calidad de vida de estos pacientes puesto que derivan de lesiones en el Sistema Nervioso Central (SNC). Es por ello de la necesidad imperiosa de abordar dicha problemática desde un punto de vista multidisciplinar.

• Espasticidad: Muy relacionado con el trastorno de la marcha. Han de evitarse factores predisponentes como infecciones, calor, fiebre, tejidos compresivos, posturas incorrectas. La fisioterapia, el baclofeno (oral o intratecal) y gabapentina son tratamientos de primera opción, dejando la tizanidina, dantroleno, toxina botulínica o rizotomía como segundas opciones y las benzodiazepinas como último recurso.
• Trastorno de la marcha: es la principal causa de discapacidad cuyo tratamiento más efectivo demostrado es la rehabilitación mediante ejercicios físicos variados dependiendo de la situación de cada paciente. Como tratamiento farmacológico se destaca la Fampridina^31,32.
• Fatiga: Evitar los factores que la agravan, como las elevadas temperaturas o el dolor, ejercicio inadecuado, y realizar una adecuada planificación de las actividades diarias intercaladas con pausas para descansar. El fármaco que ha demostrado mayor eficacia es la amantadina, aunque también se emplean inhibidores de la recaptación de serotonina, y el Modafinilo entre otros. La rehabilitación es el tratamiento no farmacológico por excelencia^25,32.
• Síntomas intestinales: dieta rica en fibra y ablandadores de heces.
• Disfunción vesical: Se administrarán anticolinérgicos como antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clorhidrato de oxibutinina) para evitar la hiperreflexia del detrusor. Asimismo, la administración de toxina botulínica puede resultar efectiva. Si no hay respuesta la desmopresina es una buena opción. En cuanto a la hiperreflexia uretral, los fármacos de primea elección son los alfa-bloqueantes como la tamsulosina o la doxazosina. Como complemento a la medicación se pueden usar empapadores, sondajes intermitentes o colectores urinarios.
• Ataxia y temblor: No existe un protocolo de tratamiento específico para estos síntomas por lo que se ha de estudiar el caso de cada paciente de forma individualizada. Se usarán isoniacida, carbamacepina o levetiracetam y la rehabilitación^25,31.
• Dolor: Dependiendo del tipo de dolor se pueden usar tanto antiepilépticos como la carbamacepina o antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina. En los casos en los que no haya respuesta se puede presentar recurrencias a la cirugía (rizotomía)^25,27.
• Depresión: Los fármacos elegidos son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o los ISRS como fluoxetina o paroxetina junto con terapia cognitivo conductual que también se emplea para retrasar la aparición del deterioro cognitivo. Al igual que se recomienda el ejercicio moderado dentro de las capacidades de cada paciente con el fin de prevenir estos síntomas³³.

Rehabilitación:

A nivel físico, funcional y mental mejora el estado general del paciente, previene las complicaciones y retrasa el desarrollo de la discapacidad. Es de vital importancia que se asocie a un adecuado programa de educación tanto del paciente como de los familiares.

En múltiples ocasiones es necesario adaptar el entorno social y laboral del paciente para conseguir un desarrollo óptimo de las capacidades en las distintas etapas de la enfermedad²⁵.

 

CONCLUSIONES

Como se ha mencionado previamente, la esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune degenerativa y desmielinizante que afecta al sistema nervioso central (SNC). Esta es una enfermedad crónica que comúnmente se inicia de los 20 a los 50 años de edad del paciente. Se caracteriza por recaídas y remisiones. Además, afecta aproximadamente a 2 millones de personas en el mundo, entre ellas, las mujeres se ven más afectadas que los hombres^1,4,23,24.

La EM se divide en 3 tipos diferentes: con recaídas y remisiones, secundarias progresivas y progresivas primarias⁸.

En cuanto al diagnóstico, es crucial que se determine la enfermedad lo antes posible. Aunque hoy en día no hay una prueba diagnóstica definitiva para ello, se utilizan criterios clínicos y pruebas como la resonancia magnética (RM) y el análisis del líquido cefalorraquídeo para su diagnóstico. Los criterios más utilizados actualmente son los de McDonald (publicados en 2001 y revisados en 2017), estos se basan en la diseminación de las lesiones en el espacio y el tiempo^20,21,22.

Actualmente, no hay ningún tratamiento que asegure una cura definitiva para la EM. El tratamiento actual se enfoca en el control de los brotes, para conseguir la mejora de los síntomas y reducir la actividad biológica de la enfermedad²⁵.

 

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