Espondilodiscitis, diagnóstico y manejo.

1 febrero 2024

AUTORES

  1. Marta Garín Alegre. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
  2. Yolanda Capapé Genzor. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  3. Juan Manuel Vellosillo Ortega. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  4. Jacinto Domingo Pérez. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Son Espases, Mallorca, España.
  5. Luis Conde González. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Costa del Sol en Málaga, España.

 

RESUMEN

En los últimos años, se ha visto un incremento en la incidencia de espondilodiscitis en nuestro medio. El diagnóstico suele llevar un retraso con la pérdida funcional en el paciente durante el proceso. Existen dudas y falta de consenso en el manejo funcional y rehabilitador de estos pacientes, por lo que se ha intentado en este artículo hacer un repaso de esta patología y proponer un plan de tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación precoz, calidad de vida, espondilodiscitis.

ABSTRACT

In recent years there has been an increase in the incidence of patients with spondylodiscitis. The diagnosis usually takes a delay with the loss of function oof the patient during the process. There are doubts and lack of consensus in the functional and rehabilitative management of these patients, which is why an attempt has been made in this article to review this pathology and propose a treatment plan.

KEY WORDS

Early rehabilitation, QOL, quality of life, spondylodiscitis.

DESARROLLO DEL TEMA

La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral (OV) es una infección de uno o varios discos intervertebrales. En los últimos años ha suscitado un mayor interés por el aumento de incidencia y los problemas que plantea su manejo. Se cree que el aumento de casos se debe a una mayor expectativa de vida de los pacientes con enfermedades crónicas que suponen inmunosupresión y favorecen infección hematógena, a más realización de cirugías raquídeas y se sospecha si durante la pandemia por Covid-19 aumentó por infecciones infradiagnosticadas que acabaron afectando a un disco vertebral.

La etiología infecciosa de la espondilodiscitis se diferencia en piogénica, tuberculosa (TBC, mal de Pott), brucelar y fúngica. Su incidencia está condicionada por la localización geográfica del individuo (TBC y Brucelosis), los factores sociales (inmigración desde áreas endémicas), epidemiológicos (usuarios dependientes de drogas por vía parenteral) y médicos (enfermedades inmunodepresoras)

Es más frecuente en varones de 50-60 años. En el 50% de los casos está relacionada con diabetes mellitus (DM), alcoholismo, insuficiencia renal (diálisis), neoplasias o inmunodepresión.

En la patogenia de esta enfermedad, cabe destacar que los microorganismos invaden el tejido vertebral por 3 vías:

diseminación hematógena, más común en adultos, a través de piel, tejido celular subcutáneo, infecciones urinarias, infecciones respiratorias, catéteres, marcapasos, endocarditis, infecciones odontogénicas, inoculación directa (cirugía, anestesia epidural, traumatismos) o extensión de foco contiguo (raro).

El diagnóstico de la espondilodiscitis no es sencillo, llegando en algunos casos a una demora diagnóstica de 7-8 semanas. Con más de un 90% de probabilidad, el sujeto presentará dolor focal raquídeo de tipo inflamatorio, fiebre en un 50-80%, síntomas constitucionales en el 60%, deformidad raquídea (cifosis) en el 5-10% y déficits neurológicos en el 30-60% (más frecuente en piogénicas, pero más graves en TBC).

En el momento del diagnóstico se encuentran masas paravertebrales en más del 50%, abscesos o masas epidurales en el 30-60% y abscesos de psoas en algo más del 10%. La localización más frecuente es la lumbar 60-70%, seguido de la dorsal en 21-27%, cervical en el 7-11%, y la afectación de varios segmentos se aprecia en el 5-10%

En cuanto a las pruebas complementarias, es habitual encontrar parámetros alterados en la analítica sanguínea como son: leucocitosis moderada y neutrofilia, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 75-100% y proteína C reactiva (PCR) de 90-100%.

Una clínica compatible, la existencia de leucocitosis y PCR y VSG elevadas apoyan fuertemente la sospecha de osteomielitis vertebral (evidencia AII).

Ante toda sospecha de OV se recomienda realizar sistemáticamente pruebas de imagen, que incluyen radiografía de columna, radiografía de tórax y resonancia nuclear magnética (RNM). La radiografía (Imagen 1) se altera a partir de 3ª-4ª semana de evolución y consiste en:

1º: Destrucción de plataformas vertebrales en 2 o más cuerpos vertebrales.

2º: Colapso del espacio intervertebral.

3º: Osteolisis vertebral.

4º: Festoneado y aplastamiento del cuerpo vertebral con cifosis.

La RMN1 es la prueba diagnóstica de imagen de elección, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 92%. Es muy útil en fases precoces de la enfermedad (sensibilidad de 96% a los 14 días). El hallazgo que muestra la RMN (Imagen 2) es una hipointensidad en secuencias T1 con hiperintensidad en T2 y STIR en el disco afectado. Sin embargo, hay que tener en cuenta las limitaciones que conlleva, como son que no es posible si el paciente porta implantes metálicos, claustrofóbicos y cuenta con una limitada utilidad en monitorización de respuesta terapéutica a corto plazo, persistiendo las alteraciones en la imagen durante meses.

Otras pruebas que pueden apoyar el diagnóstico son la tomografía computerizada (TC) sí emergencia o no disponible RMN, Gammagrafía ósea con Tc 99 (sensibilidad alta, especificidad baja), Ecocardiografía para descartar foco cardiogénico y el uso del PET parece prometedor en este diagnóstico.

El diagnóstico definitivo se obtendrá con el aislamiento de microorganismo por cultivo de biopsia de la lesión vertebral o discal, de absceso paravertebral o hemocultivo.

Si pensamos en los diferentes diagnósticos diferenciales, tenemos que tener en cuenta las metástasis vertebrales, los aplastamientos vertebrales no traumáticos, la espondiloartropatía destructiva de la hemodiálisis, la enfermedad degenerativa discal tipo I de Modic, la artropatía neuropática raquídea, la gota tofácea vertebral, la pseudogota discal, la osteomielitis multifocal recurrente crónica y el síndrome SAPHO.

El tratamiento de esta enfermedad es multidisciplinar y el seguimiento de estos pacientes lo llevan a cabo médicos clínicos, radiólogos, microbiólogos, neurocirujanos, traumatólogos, rehabilitadores y especialistas en enfermedades infecciosas. Los objetivos del tratamiento son erradicar la infección, combatir el dolor, minimizar o recuperar la lesión nerviosa y mantener la estabilidad del raquis. Hay que tener en cuenta que puede incluir tratamiento médico e inmovilización, tratamiento quirúrgico, radiología intervencionista y profilaxis de trombosis venosa profunda.

La inmovilización pretende controlar el dolor, estabilizar y alinear la columna para favorecer la anquilosis en una posición correcta. Los criterios de reposo no están claramente definidos, pero según bibliografía parece que, si se trata de un nivel lumbar afectado, sería necesario reposo en cama durante 3-4 semanas, manteniendo una ortesis lumbar durante 3-6 meses, no siendo necesario un corsé si sólo hay afectación entre T4 y T9.

Un caso especial son las OVP cervicales, en las que el 40-60% presenta déficit neurológico al inicio, debido a un canal medular más estrecho, una mayor movilidad segmento cervical y una falta de estabilidad adicional (como las costillas a nivel torácico). Casi el 100% de estas afecciones precisan cirugía, ortesis con collarín cervical y en ocasiones con halo pericefálico durante 3-4 meses. Los criterios para realizar una cirugía serían las descritas en la Tabla 1.

Según la literatura, Nas2 recomienda dieta hipercalórica por requerimientos metabólicos y dieta rica en fibra. Es fundamental la educación postural, descanso en cama y posicionamiento durante RHB, hay que monitorizar y prevenir problemas musculoesqueléticos por inmovilización y al inicio del cuadro fomentar los cambios posturales cada 2h con volteos para prevenir úlceras por presión.

Si el paciente no presenta afectación neurológica se puede comenzar tratamiento rehabilitador:

Fase aguda (en decúbito y bipedestación): Ejercicios activos asistidos, sobre todo extremidades inferiores.

Fase subaguda (bipedestación): isotónicos de lumbar, caderas y extremidades inferiores (con corsé). Trabajar el equilibrio.

Fase crónica: ejercicios isotónicos y ejercicios de fuerza.

Si el origen es la TBC, mantener corsé hasta 3 meses después de objetivar la fusión ósea.

Nas3 en 2004 realizó un estudio prospectivo con 47 pacientes (38 años de media) con espondilodiscitis por TBC en tratamiento médico +/- quirúrgico. Se realizaron controles a la semana, 3 y 6 meses. Se llevó a cabo un programa de rehabilitación preoperatoria, en postoperatorio inmediato y hasta los 6 meses posteriores.

Se realizó un examen motor con ASIA y Barthel: al ingreso 14% muy dependientes y 10% independientes; al final de la rehabilitación 4% muy dependientes y 70% independientes, con una mejoría estadísticamente significativa.

En cuanto a las escalas recomendadas para la valoración y seguimiento de los pacientes están: Visual Analogue Scale (VAS) para ver el efecto terapéutico y valoración del dolor; la Oswestry Disability Index (ODI) para valorar el efecto terapéutico y calidad de vida; y la Kirkaldy-Willis functional criteria.

En lo referente al tratamiento quirúrgico, Graells4 actualiza indicaciones en el caso de espondilodiscitis a nivel toracolumbar, recomendando el tratamiento quirúrgico a los 14 días del diagnóstico para evitar comorbilidades y complicaciones durante el ingreso.

En el caso de que el paciente sea un niño, Waizy5 explica la importancia del diagnóstico precoz, estando atentos en niños que no quieren caminar o con alteraciones en la marcha de nueva aparición y aumento de velocidad de sedimentación globular. La RNM es la prueba diagnóstica de elección. En su serie, con una buena inmovilización con corsé, antibioterapia y seguimiento estrecho se puede evitar una deformidad y una inestabilidad del nivel discal afectado.

Ferri6 analizó 35 estudios retrospectivos con 340 niños, la mayoría menores de 4 años y con afectación a nivel lumbar. La mayoría fue el S. Aureus el causante, precisando todos ellos antibioterapia y sólo el 5% tratamiento quirúrgico. En 29 de ellos quedaron secuelas.

Por tanto, podemos concluir que el diagnóstico precoz y el tratamiento médico/quirúrgico de esta entidad es fundamental para alcanzar buenos resultados a medio y largo plazo. Un buen programa de rehabilitación conlleva menor dolor, menor discapacidad y pronta reincorporación laboral del paciente y, por tanto, menos gasto sanitario.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Grados et al. Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine. 2007 Mar;74(2):133-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2006.11.002.
  2. Kemal Nas et al. Rehabilitation in spinal infection diseases. World J Orthop. 2015 Jan 18;6(1):1-7. doi: 10.5312/wjo. v6.i1.1.
  3. Kemal Has et al. The result of rehabilitation on motor and functional improvement of the spinal tuberculosis. Joint Bone Spine. 2004 Jul;71(4):312-6. doi: 10.1016/S1297-319X (03)00135-0.
  4. Graells et al. Thoracolumbar spondylodiscitis and the surgical approach: a retrospective analysis. Columna. 18(2): 154-157, June 2019.
  5. Waizy et al. Remodeling of the spine in spondylodiscitis of children at the age of 3 years or younger. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Aug;127(6):403-7. doi: 10.1007/s00402-007-0316-9.
  6. Ferri et al. Characteristics, management and outcomes of spondylodiscitis in children: a systematic review. Antibiotics (Basel). 2021 Jan; 10(1): 30.
  7. Fairbank JC, Pynsent PB. “The Oswestry Disability Index.” Spine 2000: 25(22):2940-2952.

 

ANEXOS

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