Estatus asmático – caso clínico

AUTORES

1. Carmen Garcés Ferrando. Diplomada en Enfermería por la E.U.E Santa Madrona de Barcelona. Enfermera en el Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
2. María Ferrando Sánchez. Graduada en Enfermería por la Universidad de La Rioja. Enfermera en el Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
3. María Pinilla Conil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Marta Alastruey Gargallo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Barcelona. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

En este artículo se presenta un caso clínico de una paciente joven que acude al servicio de urgencias por un cuadro de tos con expectoración amarillenta con disnea que aumenta en las últimas 24h y sibilancias. No mejora con el tratamiento inicial por lo que se decide ingreso en UCI con diagnóstico de estatus asmático. Se presenta la evolución desde el ingreso en urgencias hasta que es dada de alta de la unidad de cuidados intensivos. Además, se exponen los diferentes diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración según la Taxonomía NANDA Internacional, Clasificación de los Resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de las Intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Estatus asmático, caso clínico, uci, tratamiento respiratorio agudo, taquicardia.

ABSTRACT:

This article presents a clinical case of a young patient who attended the emergency department for a cough with yellowish sputum with dyspnea that had increased in the last 24 hours and wheezing. It did not improve with the initial treatment, so it was decided to be admitted to the ICU with a diagnosis of asthmatic status. The evolution from admission to the emergency department until discharge from the intensive care unit is presented. In addition, the different nursing diagnoses and collaboration problems are exposed according to the NANDA International Taxonomy, Nursing Outcomes Classification (NOC) and Interventions Classification (NIC).

KEY WORDS

Asthmatic status, clinical case, ICU, acute respiratory treatment, tachycardia.

INTRODUCCIÓN

El asma bronquial es una enfermedad crónica recurrente y reversible de la vía aérea. Es multi etiológica, de base genética o ambiental, causada por alérgenos, y está caracterizada por edema, sibilancias, broncoconstricción, hipersecreción de mocos y tos^{1, 2}. Tiene una prevalencia bastante elevada, afecta a unas 25 millones de personas en el mundo aproximadamente. Cabe recalcar que aunque el número de afectados por asma es alto, el índice de mortalidad de la enfermedad ha disminuido².

Por otro lado, se define crisis asmática como un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria (disnea), tos, sibilancias y opresión en el pecho o alguna combinación de estos síntomas¹. Las crisis pueden desaparecer en pocos minutos o durar horas/días. Algunas personas, solamente sufren las crisis asmáticas por la noche (asma nocturno)².

Cuando la enfermedad empeora, se denomina estatus asmático, que se caracteriza por aumento de la insuficiencia respiratoria resistente al tratamiento estándar con broncodilatadores. Se observa gran dificultad respiratoria con repercusión hemodinámica y signos clínicos de fallo respiratorio^{1, 2}. El estatus asmático en varias ocasiones puede requerir de una vía aérea artificial introducida por la boca de la persona que se dirige hacia el interior de la tráquea, conocida como intubación orotraqueal (IOT) y de un ventilador mecánico para ayudar a la respiración².

El diagnóstico mayoritariamente es clínico. Se muestran signos precoces de hipoxia como: irritabilidad, ansiedad, confusión, incapacidad para reconocer a los padres y somnolencia¹. Además, podemos confirmar el diagnóstico mediante pruebas respiratorias, las actualmente espirometrías².

Entre las pruebas de laboratorio que se realizan, se encuentran la gasometría arterial donde la gravedad va a estar determinada por la presencia de acidosis respiratoria e hipoxemia¹.

Además, se conoce que aproximadamente el 2-20% de los ingresos a las unidades de cuidados intensivos son atribuidas a crisis de asma grave, de estas hasta un tercio van a requerir manejo con intubación endotraqueal y ventilación mecánica¹.

Finalmente, el tratamiento utilizado para tratar el asma, al tratarse de una patología clínica, se basa en fármacos que disminuyan la inflamación (antiinflamatorios) y permitan dilatar la vía respiratoria (broncodilatadores)².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 18 años, que ingresa el día 18 de noviembre de 2022 con antecedentes de:

• Asma extrínseco ( que ha precisado varios ingresos). En seguimiento por neumología en Andalucía y desde hace 3 años en Aragón.
• Fumadora Activa.
• Sin alergias/intolerancias conocidas.
• No Hipertensión, no Diabetes.
• Peso: 48,3 kg. / Talla: 1,60 m.

El tratamiento previo domiciliario era:

• Relvar (Vilanterol trifenatato, fluticasona furoato 92722 mcg).
• Montelukast 4 mg v.o.
• Salbutamol a demanda (Broncodilatador B2 Agonistas de corta acción).

Historia clínica:

La paciente hace 48h inicia cuadro de tos con expectoración amarillenta. Está afebril. En las 24h posteriores presenta aumento de disnea que empeora de manera significativa, motivo por el que acude al servicio de urgencias.

Tratamiento inicial en urgencias:

• 2 tandas de nebulizaciones Budesonida (Glucocorticoide), Salbutamol y Bromuro de ipratropio (Anticolinérgico).
• Hidrocortisona 200 mg IV (Corticoide de corta duración).
• Metilprednisolona 80 mg IV (Glucocorticoide).
• Sulfato de Mg 1’5mg IV.

No se observa mejoría clínica, manteniendo hipoventilación marcada y sibilantes llamativos. Se comenta con Neumología y Medicina Interna y se decide el ingreso en Uci con diagnóstico de Status Asmático.

Ingreso en UCI:

A su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos presenta los siguientes signos vitales:

• Tensión Arterial: 143/82 mmHg.
• Taquicardia sinusal: 140 x´ reactiva a medicación.
• Taquipnea de 40 rpm, con saturación de Oxígeno de 94% con VMK al 50% de FIO₂.
• Sibilantes espiratorios (mejoría respecto a urgencias).
• Temperatura 36’8ºC.

Exploración Física:

• Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos rítmicos, no presenta soplos ni extratonos. Pulsos centrales y periféricos presentes, simétricos; no ingurgitación yugular. Buena perfusión periférica.
• Auscultación pulmonar: Sibilantes espiratorios generalizados. Presenta trabajo respiratorio, disnea y uso de la musculatura accesoria.
• Abdomen: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no presenta organomegalias y con ruidos peristálticos presentes.
• Exploración neurológica: Consciente y orientada, respuesta adecuada a órdenes verbales, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, pares craneales normales, no focalidad motora ni sensitiva.
• Exploración general: buena coloración de piel y mucosas.

Pruebas complementarias:

• ECG: taquicardia sinusal 160 lpm . QRS estrecho. Sin otras alteraciones destacables.
• RX tórax: Hiperinsuflación marcada, sin focos neumónicos y/o condensaciones sobreañadidas. Sin otras alteraciones pleuroparenquimatosas destacables.

Tratamiento inicial:

• Nebulizaciones (salbutamol, bromuro de ipratropio, budesonida),
• Teofilina Iv
• Tratamiento antibiótico con levofloxacino y ceftriaxona empírica.
• Oxigenoterapia con oxymask.

Evolución durante el ingreso en UCI:

Primer día:

La paciente realiza un episodio de broncoespasmo, taquipnea con sibilancias audibles sin fonendoscopio. Se observa uso de musculatura accesoria, sin uso de musculatura abdominal. Además, se administra 0,75 mg de sulfato de magnesio y 100 mg hidrocortisona iv. Tras 5 min presenta mejoría franca de la mecánica respiratoria y disminución de la taquipnea y de las sibilancias espiratorias, aunque continúa el uso de la musculatura accesoria.

Posteriormente, empeoramiento con taquipnea de 40 rpm y taquicardia >170 lpm, con aumento del trabajo respiratorio (tiraje + uso de la musculatura abdominal).

Se colocan GNAF a flujos elevados y FIO₂ altas sin mejoría clínica, por lo que se decide intubación orotraqueal. Se realiza la inducción con bolos de:

• Fentanilo 0,1 mg.
• Ketamina 50 mg.
• Propofol 90 mg.
• Rocuronio 50 mg.

A posteriori se le colocan los siguientes dispositivos:

• Tubo endotraqueal subglótico nº 7,5.
• Vía central de acceso periférico de 3 luces en vena basílica en ESD.
• Catéter arterial en radial izda.
• Sonda Nasogástrica Levin nº 12.
• Sonda Vesical de 14 Fr, para la monitorización estricta de la diuresis.

Se mantiene sedoanalgesia a altas dosis por taquifilaxia:

• Propofol 4 mg/kg/h.
• Fentanilo 2 mcg/kg/h.
• Dexmedetomidina 1,4 mcg/kg/h.

A pesar del tratamiento administrado ha presentado 3 episodios de crisis asmáticas a la mínima desadaptación o estímulo de la vía aérea, presentando desaturaciones de oxígeno de hasta 35%. Durante las mismas se administran bolos de ketamina mg/kg, salbutamol iv, sulfato de magnesio 2 gr y cisatracurio 20 mg. Con esta medicación se consigue que ceda el espasmo, pero desafortunadamente tiene muy mala tolerancia al salbutamol con episodios de taquicardia sinusal de hasta 180 lpm y repercusión hemodinámica.

Dada la taquifilaxia presente se asocia ketamina en pc como coadyuvante sedante y broncodilatador, así como pc de midazolam. Se suspende fentanilo, dada la actividad analgésica de la ketamina (Se tiene como objetivo un RASS -4).

Se mantiene antibioterapia con ceftriaxona iv. y se pauta como tratamiento respiratorio agudo activo:

• Teofilina 15mg/kg/día: 600 mg en BPC.
• Ketamina en BPC (rango sedante 25-75 mcg/kg/min).
• Metilprednisolona 40 mg iv c/8h.
• Budesonida 1 mg neb. c/6h.
• Salbutamol 1,25mcgr neb c/12h.
• Bromuro de Ipratropio 500 mg neb c/6h.
• Sulfato de magnesio 2 gr c/12h.

Se realiza Gasometría Arterial obteniendo como resultados: ph 7.37, PaCO₂ 42 mmHg, PaO₂ 70 mmHg, Bicarbonato 24,3 mEq/L, Ácido Láctico 1,8 mmol/L.

Presenta inestabilidad hemodinámica por lo que se inicia perfusión de Noradrenalina a 0,23 mcg/kg/min.

Segundo día:

La paciente está estable hemodinámicamente, por lo que se disminuye la perfusión de noradrenalina a 0,08 mcg/kg/min. Se mantiene sedo-analgo-relajación con propofol 2,75 mg/kg/h, midazolam 0,11 mg/kg/h, ketamina 75 mcg/kg/min y cisatracurio en BPC. Se monitoriza el BIS y mantiene cifras entre 30-35.

Está bien adaptada a la ventilación mecánica en modo Volumen Control, sin nuevos episodios de broncoespasmos. En la auscultación pulmonar se aprecian sibilantes bilaterales mínimos con mínima hipoventilación, más marcada en hemitórax izquierdo. En la Rx tórax se observa hiperinsuflación pulmonar sin otros hallazgos a destacar y en la GA se obtiene un ph 7.52, paCO₂ 38 mmHg, paO2 68 mmHg, Bicarbonato 31 mEq/L , láctico 1,1 mmol/L (en descenso).

Se mantiene el mismo tratamiento respiratorio agudo y se inicia nutrición enteral por SNG.

Tercer día:

La paciente ha presentado 2 reagudizaciones de broncoespasmo en las últimas 24h con importante desaturación. Se mantiene sedo-analgo-relajación, intentando retirar la perfusión de cisatracurio sin conseguirlo. Ventilación mecánica en VC-AC con FIO₂ 60%, PEEP 7 mmHg, Presión pico 40 mmHg. Bien adaptada con BIS 30-35.

Por otro lado, se retira noradrenalina y se sustituye por adrenalina 1 mcg/kg/h. Se aumenta frecuencia del salbutamol 1 ’25 mcg c/6h. Resto de tratamiento igual.

Cuarto día:

Presenta cuadros de broncoespasmos más leves, sin desaturaciones marcadas. Se mantiene el mismo tratamiento y se asocia Montelukast 10 mg/día.

Exploración clínica sin cambios, aunque presenta HTA y taquicardia secundaria a la perfusión de adrenalina.

Quinto día:

Ventilación Mecánica en VC-AC con FIO₂ 60% y PEEP +10 mmHg. La paciente se mantiene hemodinámicamente estable. Se continua con el mismo tratamiento respiratorio agudo activo y neurológico necesario para la sedación y relajación.

Tolera correctamente la nutrición enteral con Isosource protein a 42 ml/h.

Se realiza PCR frotis nasal con resultado: VRS positivo.

Sexto día:

Ventilación Mecánica en VC-AC con FIO₂ 40% y PEEP +7 mmHg. Se observa mejoría progresiva, aunque presenta resistencias inspiratorias y espiratorias elevadas. Por un lado, se aumenta frecuencia de Budesonida c/4h y Salbutamol 2 ‘5 mcg c/4h.

Por otro lado, se suspende la perfusión de adrenalina y se disminuye la perfusión de ketamina hasta su retirada. Y además, se mantienen perfusiones de propofol, midazolam, fentanilo (se inicia tras retirada de ketamina) y cisatracurio. Presenta buena adaptación a la VMI aunque continúa con taquifilaxia importante. Precisa bolos extra de sedación para aseo y maniobras.

Se mantiene antibioterapia. Al tratamiento, se añade Dexclorfeniramina 5 mg c/6h. (antihistamínico con propiedades anticolinérgicas que se usa para tratar afecciones alérgicas) y Omalizumab subcutáneo c/15 días (anticuerpo monoclonal que se utiliza para el tratamiento del asma bronquial grave de origen alérgico y la urticaria crónica).

Séptimo día:

No se objetivan cambios relevantes.

Octavo día:

Ventilación Mecánica en VC-AC con FIO₂ 25% y PEEP +5 mmHg La paciente está realizando respiraciones espontáneas. Dada su buena evolución se pasa ventilación en presión soporte.

Se realizan nuevas pruebas complementarias con los siguientes resultados:

• GA: pH: 7’48 pCO₂ 37 mmHg, pO₂ 89 mmHG, Bicarbonato 27 mEq/L, Ácido Láctico 0’8 mmol/L.
• AP: sin sibilantes.
• Rx tórax: sin alteraciones parenquimatosas.
• VRS: positivo, resto de cultivos negativos.

Exploración física actual es la siguiente:

• HMD: Tendencia a la HTA.
• NRL: apertura espontánea de ojos.
• ABD: Blando y depresible. Tolera NE.

Se mantiene sedación con Propofol a 3 mg/kg/h y analgesia con Fentanest 1 mcg/kg/h.

En relación al tratamiento respiratorio activo, se retira Sulfato de magnesio, se reduce teofilina a 300mg en pc/24h y se reduce metilprednisolona a 20mg/8h. Resto igual.

Noveno día (27/11/2022):

Finalmente se realiza extubación de la paciente previa administración de lidocaína a 1 mg/kg y 40 mg de metilprednisolona IV. También, se retira antibioticoterapia (Ceftriaxona) y se inicia Teofilina oral.

A nivel respiratorio presenta:

• Saturación de oxígeno > 95% sin necesidad de Oxigenoterapia.
• AP: MVC (murmullo vesicular conservado), buena ventilación bilateral. Sin ruidos sobreañadidos.
• GA: pH 7’48, pCO₂ 37 mmHg, pCO₂ 89 mmHg, HCO3 27’6mEq/L y Ácido Láctico 0’8 mmol/L.

Tras observar gran mejoría clínica se decide alta al servicio de neumología con el siguiente tratamiento respiratorio agudo activo:

• Omalizumab sc c/15 días.
• Metilprednisolona 20 mg c/8h.
• Budesonida c/6h.
• Salbutamol 2’5mcg c/6h.
• Bromuro de Ipratropio c/6h.
• Montelukast 10 mg c/24h.
• Dexclorfeniramina 5 mg c/24h.

La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, consciente y orientada, aunque ligeramente ansiosa debido a la suspensión de la medicación sedante administrada, por lo que se pauta diazepam 5 mg/24h. Además, se inicia tolerancia oral con dieta líquida, presentando náuseas que se controlan con medicación (metoclopramida 10 mg IV, y ondansetron 4mg IV s/p).

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación, en el apartado de ANEXOS (tabla 1), se muestra una tabla donde se presentan las 14 necesidades básicas de la vida diaria de la paciente según el modelo de Virginia Henderson. En ella se pueden observar más detalladamente las manifestaciones de dependencia y de independencia, junto con los datos a considerar.

DIAGNÓSTICOS Y PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS^3-7

Diagnósticos antes de la intubación orotraqueal:

NANDA: [000032] Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea y uso de los músculos accesorios para respirar.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

[3140] Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

• • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
  • Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.
  • Administrar broncodilatadores, según corresponda.

[3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

• • Administrar oxígeno suplementario según órden médica.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

[3210] Manejo del asma.

Actividades:

• • Enseñar al paciente/familia las medicaciones antiinflamatorias y broncodilatadoras y su uso adecuado.
  • Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiración.
  • Ayudar a reconocer signos/síntomas inminentes de las crisis asmáticas y a implantar medidas de respuesta adecuadas.

NANDA: [00033] Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

NIC:

• [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación para su uso al alta.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

[2311] Administración de medicación: inhalatoria.

Actividades:

• • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Hacer que el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final de la inspiración y una espiración pasiva cuando se utiliza un nebulizador.
  • Controlar los efectos de la medicación y enseñar al paciente y a los cuidadores los efectos beneficiosos y los posibles efectos secundarios de la medicación.

[3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

• • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
  • Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

Diagnósticos después/ durante de la intubación orotraqueal:

NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilidad física secundaria a la administración de medicamentos sedantes.

NOC: [001101] Integridad tisular: piel y mucosas.

NIC: [003540] – Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• Colocar al paciente en una posición correcta y anatómica.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Colocar un colchón antiescaras de aire alternante.
• Aplicar protecciones y AGHO en codos, talones y zonas con riesgo de lesión.
• Evitar dar masajes en los puntos de presión.
• Realizar cambios posturales cada 4 horas.
• Inspeccionar la piel de las zonas con prominencias óseas.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin pliegues
• Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por presencia de secreciones (orina, heces, sudor).
• Asegurar una nutrición adecuada.

NANDA: [00004] Riesgo de desequilibrio nutricional: por defecto r/c trastornos de la conciencia por estado de sedación.

NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

NIC:

[1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

• • Administrar una nutrición enteral por sonda nasogástrica adecuada a sus necesidades y prescrita por el médico valorando el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Valorar la tolerancia a la nutrición enteral y aumentar el ritmo progresivamente hasta dosis plenas según el protocolo de NE de la unidad.

[1056] Alimentación enteral por sonda nasogástrica.

Actividades:

• Observar si la colocación de la sonda es correcta, según el protocolo del centro.
• Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
• Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
• Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
• Controlar la ingesta/excreción de líquidos. Contabilizar el volumen de NE administrada como entradas en el registro del paciente.

CONCLUSIONES

Tras realizar este caso clínico se puede concluir que las enfermedades respiratorias continúan teniendo una gran importancia en nuestra sociedad. Durante la pandemia, muchas de estas patologías que afectan al aparato respiratorio se han atenuado gracias al uso de mascarilla y al resto de medidas de protección/aislamiento. Unos de los desencadenantes del asma pueden ser los alérgenos aerotransportados (como el polen, los ácaros del polvo, las esporas de moho, etc.), los contaminantes del aire e irritantes (como el humo) y otro podría ser el aire frío, todos ellos son mitigados con el uso de mascarillas.

Una vez finalizada la crisis sanitaria y las medidas de protección han dejado de ser obligatorias, la gran mayoría de enfermedades respiratorias han vuelto a manifestarse aún con más fuerza que anteriormente.

Por ello, es de gran importancia acudir a los centros sanitarios lo antes posible ante este tipo de patologías ya que se pueden agravar rápidamente y precisar incluso ingreso en unidad de cuidados intensivos. Además, cabe recalcar que en estos servicios no solamente ingresa población adulta o anciana, sino que los jóvenes y niños también pueden precisar asistencia sanitaria urgente para evitar empeoramiento o agravamiento de su estado de salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. ALARCÓN J. ESTADO ASMÁTICO. GastrohNup [Internet]. 17(3S2); 24 de junio de 2016 [consultado el 15 de diciembre de 2022]; Disponible en: https://revistas.univalle.edu.co/index.php/gastrohnup/article/view/1328
2. Ortega V.E., Izquierdo M. ASMA. Manual MSD, versión para público general [Internet]; 2023 [consultado el 15 de diciembre de 2022]; Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-respiratorias/asma/asma
3. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Elsevier-Masson; 2013.
4. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
5. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. 11a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Gordon M. Manual de Diagnóstico de Enfermería. 10a Edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2003.
7. Moorhead S, Marion J, Maas M SE. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a edición. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.

ANEXOS

Tabla 1: Valoración de las necesidades según Virginia Henderson.