Estrategias de intervención terapéutica en el adulto mayor con síndrome confusional agudo (delirium)

AUTORES

1. Oumaima Aboulmakarim Rabbani. Graduada en Enfermería, Zaragoza. Aragón, España.
2. Paula Bujalance Latasa. Graduada en Enfermería, Zaragoza. Aragón, España.
3. Silvia Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería, Zaragoza. Aragón, España.
4. Ariadna Gracia Prad. Graduada en Enfermería, Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome confusional agudo (SCA) es un trastorno caracterizado por una alteración súbita y fluctuante del estado de conciencia, que afecta la atención, la percepción y la cognición del paciente. Se clasifica en tres tipos: hiperactivo, cuando predominan la agitación y la excitación; hipoactivo, cuando predomina la somnolencia y la inatención; y mixto, cuando ambos patrones se alternan. Su etiología es multifactorial, incluyendo infecciones, desequilibrios metabólicos, enfermedades crónicas, fármacos, y condiciones neurológicas principalmente. El diagnóstico temprano es fundamental para identificar las causas subyacentes y evitar complicaciones graves. Un tratamiento adecuado mejora el pronóstico, reduciendo el riesgo de secuelas y favoreciendo la recuperación del paciente.

PALABRAS CLAVE

Delirio, anciano, confusión, tratamiento primario, tratamiento secundario.

ABSTRACT

Acute confusional state (ACS) is a disorder characterized by a sudden and fluctuating alteration in the state of consciousness, affecting the patient’s attention, perception, and cognition. It is classified into three types: hyperactive, when agitation and excitement predominate; hypoactive, when drowsiness and inattention predominate; and mixed, when both patterns alternate. Its etiology is multifactorial, primarily including infections, metabolic imbalances, chronic diseases, medications, and neurological conditions. Early diagnosis is essential to identify the underlying causes and avoid serious complications. Appropriate treatment improves the prognosis, reducing the risk of sequelae and promoting patient recovery.

KEY WORDS

Delirium, elderly, confusion, primary treatment, secondary treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El delirio es un síndrome clínico de presentación aguda, caracterizado por fluctuaciones en el estado de conciencia. Sus manifestaciones primordiales incluyen una marcada dificultad para mantener la atención y un estado de confusión¹.

De acuerdo con la actividad psicomotora, el delirium se clasifica en diferentes subtipos. Se denomina delirium hiperactivo cuando el paciente exhibe un estado de hiperalerta, acompañado de inquietud, agitación y/o conducta agresiva. Por otro lado, cuando predomina la somnolencia y el paciente muestra inatención, se clasifica como delirium hipoactivo. En los casos en los que ambas presentaciones se alternan a lo largo del tiempo, la condición se define como delirium mixto.

Fisiopatología:

El delirium puede ser considerado como un «fallo cerebral agudo», resultado de múltiples mecanismos desencadenados por diversas causas. En consecuencia, su fisiopatología es compleja y aún no está completamente comprendida. La hipótesis más aceptada sugiere que los cambios metabólicos cerebrales alteran el metabolismo oxidativo neuronal, lo que provoca un desequilibrio en los neurotransmisores y una respuesta neuroinflamatoria. Este desequilibrio conduce a una disfunción tanto neuronal como sináptica, acompañada de una respuesta alterada de la microglía, lo que finalmente resulta en una alteración del flujo cerebral, daño y, en algunos casos, muerte neuronal. Entre las alteraciones en los neurotransmisores, se considera que el déficit de acetilcolina y el exceso de dopamina son los factores que particularmente contribuyen al desarrollo del delirium².

Etiología:

En la población geriátrica, la etiología multifactorial es la hipótesis más ampliamente aceptada en la actualidad. El desarrollo del delirium depende de una interacción compleja entre factores predisponentes y precipitantes.

Factores predisponentes:

Deterioro cognitivo preexistente o demencia, historia de enfermedad de base pulmonar, hepática, cardiaca o cerebral, enfermedad terminal, edad avanzada, depresión, hábitos tóxicos (alcohol y drogas), dolor crónico, sexo masculino, depresión, deshidratación, desnutrición y deficiencia sensorial (visión y audición).

Factores precipitantes:

Hipoxia, infecciones (principalmente broncopulmonares y urinarias), isquemia (cerebral, cardíaca), medicamentos (especialmente los agentes hipnóticos sedantes y los agentes anticolinérgicos), trastornos metabólicos, restricciones físicas e inmovilizaciones, uso de catéter urinario, cirugía, anestesia, anemia, eventos iatrogénicos, intoxicación por alcohol, drogas o su retirada, influencias ambientales o psicosociales (cambio del marco usual de vida con pérdida de las referencias habituales, situaciones de pérdida del apoyo social, mala relación con el equipo cuidador, distanciamiento de los familiares, duelo, aislamiento social, la sobreestimulación o deprivación sensorial, y deprivación de sueño)^3,4,5.

Cuantos más factores predisponentes existan, menos factores precipitantes se requieren para desencadenar el delirio. Esto explica por qué esta afección es más común en personas mayores y frágiles, incluso cuando los factores desencadenantes no serían suficientes para causar delirio en adultos jóvenes⁵.

Diagnóstico:

La evaluación del síndrome confusional agudo debe incluir los siguientes componentes:

Historia clínica exhaustiva:

Destacando aspectos como la forma de inicio, el curso del trastorno (generalmente fluctuante), las enfermedades subyacentes, el estado cognitivo previo, entre otros. En muchas ocasiones, será necesario recabar esta información de los familiares o equipo cuidador del paciente.

Revisión del tratamiento farmacológico:

Es fundamental indagar sobre los medicamentos que el paciente está tomando o ha tomado recientemente, posibles interrupciones en el consumo de sustancias (como el alcohol), y cualquier modificación en las dosis. La medicación constituye la causa más frecuente de delirium, especialmente los fármacos anticolinérgicos y las interacciones entre fármacos.

Exploración física:

• Constantes vitales: presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, glucemia capilar, pH, entre otros.
• Exploración general.
• Exploración neurológica: se debe proceder a la evaluación para descartar signos como rigidez de nuca, meningismo, déficits motores focales, disartria, entre otros. Es característico en estos pacientes el patrón de mirada, que comúnmente se describe como «mirada perdida» o mirada dirigida al infinito, dado que no suelen mirar al explorador.

Pruebas complementarias:

Las pruebas de laboratorio a solicitar variarán según la sospecha etiológica. Sin embargo, como protocolo, se debe realizar un análisis completo de sangre y de orina, además de un electrocardiograma (ECG) y radiografías de tórax y abdomen. En algunos casos, será necesario realizar pruebas adicionales como gasometría arterial, evaluación de hormonas tiroideas, determinación de niveles sanguíneos de fármacos, pruebas de neuroimagen (como TAC o resonancia magnética cerebral), análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), electroencefalograma (EEG), entre otras⁶.

Estrategias de intervención terapéutica:

Tratamiento de las causas subyacentes específicas. Tratamiento etiológico.

Tratamiento ambiental:

• El contacto personal reconfortante, que incluye una aproximación física de apoyo, un tono de voz calmado y la comunicación directa cara a cara, favorece la contención de los síntomas, como la agitación, entre otros. En caso de que se presenten delirios o alucinaciones, no se debe intentar convencer al paciente ni discutir sobre la veracidad de sus percepciones, ya que estas son absolutamente reales para él. La actitud más adecuada consiste en ser comprensivo, proporcionar respuestas neutrales y transmitir una sensación de seguridad y confianza.
• Es fundamental evitar que el paciente se encuentre solo. Se requiere la presencia continua de un acompañante para prevenir posibles autolesiones o accidentes.
• El entorno debe ser confortable, evitando ambientes ruidosos, movimientos excesivos y cambios frecuentes, tales como alteraciones en el personal, en la habitación o en la disposición de los objetos.
• Es recomendable que las instrucciones y preguntas sean formuladas de manera clara y sencilla. Es conveniente explicar al paciente los procedimientos que se le están realizando (como exploraciones) y el propósito de las técnicas empleadas. Asimismo, se debe permitir al paciente tomar decisiones sobre aspectos menores dentro de lo posible.
• La iluminación debe ser adecuada y moderada, evitando la oscuridad total, especialmente en el periodo postoperatorio. Asimismo, es importante no descuidar las ayudas sensoriales, tales como gafas o prótesis auditivas, cuando sea necesario.
• Es recomendable reiterar con frecuencia la información sobre la ubicación, la hora e, incluso, la identidad del paciente, si es necesario. Además, la presencia de un reloj y un calendario visibles, así como la disponibilidad de los objetos personales del paciente, puede proporcionar confianza y facilitar la orientación.
• Las visitas son importantes, pero deben ser cuidadosamente seleccionadas. No es recomendable que haya un número excesivo de personas al mismo tiempo ni que las visitas se prolonguen demasiado. Sin embargo, es adecuado que una persona de referencia permanezca presente de manera continua.
• Las restricciones físicas deben aplicarse únicamente en situaciones extremas, ya que pueden inducir miedo y agitación. En principio, la sujeción mecánica está contraindicada, dado que agrava el estado de confusión y las ideas delirantes. Su uso se limitará a circunstancias excepcionales y únicamente hasta que el tratamiento sintomático logre resultados efectivos.
• Una vez superada la fase aguda, no es recomendable que el paciente continúe en reposo en cama. La recuperación de la actividad motora normal contribuirá a su reafirmación y a la restauración de su interacción con el entorno^1,4,7.

Tratamiento farmacológico:

• Es necesario revisar la medicación que está tomando el paciente y realizar los ajustes pertinentes, eliminando los fármacos innecesarios o aquellos que puedan estar contribuyendo a la manifestación clínica.
• Los neurolépticos son los fármacos de elección en caso de que el paciente requiera medicación para el control de su comportamiento. Se recomienda el uso preferente de antipsicóticos atípicos o de nueva generación, debido a que presentan menos efectos secundarios, particularmente en lo que respecta a los efectos extrapiramidales.
• Las benzodiazepinas de acción intermedia se emplearán para el tratamiento del insomnio o como ansiolíticos⁶.

CONCLUSIÓN

El Síndrome Confusional Agudo (SCA) en el anciano es una alteración súbita de la conciencia y la función cognitiva, generalmente causada por factores médicos, ambientales o farmacológicos. Representa un desafío clínico importante debido a sus consecuencias, que incluyen mayor riesgo de institucionalización, deterioro funcional y mortalidad. Su detección temprana es clave, ya que indica una condición subyacente que requiere intervención rápida.

El manejo se basa en corregir la causa, minimizar fármacos innecesarios y aplicar medidas no farmacológicas como la reorientación y la movilización.

BIBLIOGRAFÍA

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