Estudio y valoración de alucinaciones visuales en anciano, a propósito de un caso

AUTORES

1. Alberto Villota Bello. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Helena Vicente Pastor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Estefanía Casas Sicilia. Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
4. Lidia Ferrer Luna. Hospital General Mateu Orfila, Menorca, España.
5. María Calderón Calvente. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Melissa Carreres Candela. Hospital General Universitario Dr. Balmis, Alicante, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de Charles Bonnet se trata de un diagnóstico de exclusión caracterizado por alucinaciones visuales en pacientes, por lo general, de edad avanzada con una calidad de visión deficiente que por algún motivo pierden parte de la misma.

Es un síndrome desconocido a cuyo diagnóstico suele llegarse de forma tardía y tras varios diagnósticos erróneos con sus respectivos tratamientos iatrogénicos.

A continuación, se presenta el caso de un paciente que presentó dicho síndrome y la aproximación diagnóstica que se hizo del mismo.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Charles Bonnet, alucinaciones, geriatría.

ABSTRACT

Charles Bonnet syndrome is a diagnosis of exclusion characterized by visual hallucinations in patients, generally elderly, with poor quality of vision who for some reason lose part of it.

It is an unknown syndrome whose diagnosis is usually reached late and after several erroneous diagnoses with their respective iatrogenic treatments.

Next, the case of a patient who presented said syndrome and the diagnostic approach that was made of it is presented.

KEY WORDS

Charles bonnet syndrome, hallucinations, geriatrics.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Charles Bonnet se trata de un síndrome, generalmente geriátrico, caracterizado por alucinaciones o alucinosis, según la crítica que haga de las mismas el paciente, en un individuo con baja agudeza visual¹. Al diagnóstico de este síndrome se llega por exclusión, ya que se ha de descartar que no exista una enfermedad psiquiátrica de base, una patología orgánica que explique el cuadro, por lo general cuadros infecciosos, ni una causa toxicológica, bien voluntaria por drogas de abuso o bien involuntaria como efecto secundario a fármacos, que provoque las alucinaciones.

Su prevalencia real se estima mayor a los diagnósticos llevados a cabo día a día en las consultas debido a que se trata de un síndrome por lo general, desconocido². A continuación, se expone un caso en el que se llega al diagnóstico de este síndrome y se expone a continuación un resumen del conocimiento sobre el mismo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente mujer de 89 años de edad que es traída por sus familiares convivientes al Servicio de Urgencias ya que ésta afirma ver en su domicilio duendes de jardín, pequeños árboles y máquinas de coser.

En lo relativo a los antecedentes de la paciente destacan hipertensión arterial benigna de más de diez años de evolución con adecuado control con un IECA, dislipemia desde los 68 años de edad con adecuado control con una estatina de fuerza intermedia e hipotiroidismo autoinmune con diagnóstico a los 52 años y adecuado control con 100mcg de levotiroxina diario. Respecto a los antecedentes quirúrgicos, la paciente fue apendicectomizada en la adolescencia. Además, padece de cataratas bilaterales, siendo una de ellas intervenida mediante faquectomía con implante de lente intraocular, pero con una complicación de infección quirúrgica que se produjo, la agudeza visual de dicho ojo se perdió. Tras este incidente, la paciente rechazó la intervención quirúrgica para el otro ojo, siguiendo por tanto desarrollándose la catarata hasta estados muy avanzados con gran disminución de la agudeza visual.

Interrogada la paciente, afirmaba no ser la primera vez que veía en los pasillos y en el salón de su domicilio pequeños duendes de jardín y máquinas de coser sobre los diferentes elementos de este, así como árboles enraizados en el suelo. A pesar de que los reconoce como reales, a la propia paciente estas visiones le resultan extrañas.

La exploración por aparatos fue normal y acorde a la edad de la paciente, destacando únicamente un soplo protodiastólico en foco aórtico. La exploración neurológica resultó asimismo anodina, con un temblor en reposo como único hallazgo reseñable. Únicamente hay que destacar un defecto en el reflejo pupilar aferente relativo y la anisocoria pupilar consecuencia de la complicación quirúrgica y desarrollo de la catarata previamente descritas.

Se revisó la medicación consumida por la paciente como tratamiento habitual y toda ella coincidía con la medicación pautada por el facultativo de referencia de la paciente. Se interrogó con relación a tóxicos, que la paciente y familiares negaron. A pesar de ello, se realizó un examen toxicológico en orina, sin detectar drogas en orina.

Dada la ausencia de hallazgos tras todo ello que orientase hacia la patología de la paciente, se solicita y realiza un TAC cerebral, siendo descrito sin hallazgos que justificasen la clínica. El único hallazgo fue el de una degeneración cortical compatible y acorde a la edad de la paciente.

Tras haber excluido organicidad que fuese causa de las alucinaciones, se realizó el diagnóstico de presunción de síndrome de Charles Bonnet; siendo preciso ampliar estudios por Neurología y por Oftalmología.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El síndrome de Charles Bonnet se trata de un cuadro clínico que se caracteriza por la existencia de alucinaciones visuales que suelen ser complejas y estructuradas en pacientes que asocian un estado cognitivo normal, pero con un deterioro de la agudeza visual significativo y siempre, sin evidencia de haber de base una enfermedad psiquiátrica o neurológica³. A pesar de que lo habitual suelen ser las alucinaciones, existen pacientes que realizan crítica de las mismas y las identifican como no reales, siendo denominadas entonces pseudoalucinaciones.

Este síndrome puede ser causado por cualquier patología que conduzca a una pérdida de visión, desde la patología que afecta al ojo, al nervio óptico e incluso al cerebro⁴. Por tanto, puede ser inicialmente producido por un espectro de patologías tan diversas, pero a la vez tan frecuentes en la población anciana de nuestro medio, como la degeneración macular asociada a la edad o el accidente cerebrovascular.

Debido a que a menudo las alucinaciones no son muy incapacitantes a nivel funcional, así como el miedo al diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica de base, lleva a que los pacientes no suelan consultar o lo hagan tarde, por lo que éste es un problema de salud infradiagnosticado. Se estima una prevalencia que puede llegar a ser del 15% en nuestro medio⁵, pero los diagnósticos registrados son mucho menores por los motivos expuestos previamente, así como el desconocimiento de éste síndrome. Muchos de los pacientes que consultan por la clínica que caracteriza a este síndrome son erróneamente diagnosticados inicialmente de un trastorno psiquiátrico, una intoxicación por fármacos o un delirium; llegando al diagnóstico de síndrome de Charles Bonnet de forma tardía.

Se ha estudiado el por qué de estas alucinaciones, y actualmente se cree que su aparición se podría explicar gracias a la teoría de la desaferentación. Ésta, afirma que la pérdida de estímulo visual ocasionaría una pérdida de impulsos aferentes al córtex occipital de forma que las neuronas sufrirían un proceso de cambios bioquímicos, anatómicos e histológicas que desembocarían en una hiperexcitación, ocasionando una repuesta exagerada ante el mínimo estímulo exterior provocando finalmente las alucinaciones⁶.

Las características de las alucinaciones son muy diversas. Se han descrito desde formas simples de líneas o figuras hasta complejas, como el caso de la paciente del caso clínico, describiendo los pacientes personas o seres animados. Asimismo, éstas han sido de diversas características, habiendo sido descritas tanto estáticas como en movimiento y tanto en blanco y negro como en color⁷.

El desarrollo del síndrome, además de las previamente descritas necesidades de afectación del sentido de la visión, se ha asociado a algunos factores desencadenantes como son el estrés, la fatiga, la baja iluminación e incluso el deslumbramiento⁸. Como toda patología de esta esfera el aislamiento social, la baja calidad y cantidad de contactos sociales y la pérdida sensorial son clave en su desarrollo.

En lo relativo al tratamiento, éste debe ser individualizado e incluyendo de forma integral aquellos aspectos que puedan estar relacionados con la etiopatogenia del síndrome. Por ello, es vital en primer lugar informar al paciente de que el proceso es benigno. Ello, conseguirá además de tranquilizar al paciente evitar de forma secundaria posibles cuadros ansiosos al hacerle entender que no se trata de un cuadro psicótico. Asimismo, podría llegar incluso el paciente a hacer crítica de las alucinaciones, siendo entonces alucinosis. Por último, el estrechamiento de las relaciones sociales de calidad favorecería el manejo de la patología⁹.

Finalmente, el tratamiento causal de la enfermedad será el de la patología visual siempre y cuando éste sea posible. Para los casos en los que no lo es o éste es incompleto se han utilizado fármacos antipsicóticos y antiepilépticos, con resultados por lo general poco eficaces¹⁰.

En conclusión, el síndrome de Charles Bonnet es una entidad clínica poco conocida e infradiagnosticada que suele llevar a diagnósticos de presunción erróneos con su consecuente yatrogenia. Por ello, es interesante tenerlo presenta dentro del diagnóstico diferencial de las alucinaciones. Para su tratamiento será importante un adecuado manejo transversal multidisciplinar apoyándonos en los cuidadores del paciente.

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