Evaluación de la marcha en el paciente con Parkinson.

AUTORES

1. Elena Pilar Orós Ribes. Diplomada en Fisioterapia y Diplomada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Fisioterapeuta sanidad privada (Zaragoza, España).
2. Ana Isabel Carbonell García. Graduada en Terapia Ocupacional. Hospital Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. David Cabeza Bernardos. Diplomado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
4. Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).

RESUMEN

El Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente y se estima que en España la padecen entre 120000 y 150000 personas.¹

La gran variabilidad de síntomas motores y no motores que puede presentar esta enfermedad, junto con las diversas complicaciones que pueden surgir, hacen que sea difícil el manejo de los pacientes con Parkinson.

Uno de los trastornos que con más frecuencia aparece es la alteración de la marcha. Es indispensable que los profesionales que atienden a estos pacientes sepan valorarlo y tratarlo de manera adecuada ya que afecta en gran medida su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Parkinson, marcha, equilibrio, test de valoración, equipo multidisciplinar.

ABSTRACT

Parkinson’s disease is the second most common neurodegenerative disease and is estimated to affect between 120,000 and 150,000 people in Spain.¹

The wide variability of motor and non-motor symptoms that can occur in Parkinson’s disease, together with the various complications that can arise, make the management of Parkinson’s patients difficult.

One of the most frequently occurring disorders is gait disturbance. It is essential that the professionals caring for these patients know how to assess and treat it appropriately, as it greatly affects their quality of life.

KEY WORDS

Parkinson´s disease, gait, balance, evaluation test, multidisciplinary team.

DESARROLLO DEL TEMA

La prevalencia y la incidencia de la enfermedad de Parkinson ha aumentado considerablemente en los últimos años. En España el 70% de los diagnósticos se realiza en mayores de 65 años y hay unos 10.000 casos nuevos cada año. La edad media de inicio son los 55 años, siendo ligeramente mayor la afectación en hombre que en mujeres.

Las causas de esta enfermedad son todavía desconocidas como en la mayoría de las enfermedades neurodegenerativas crónicas. Se cree que una combinación de factores genéticos y ambientales, unidos al envejecimiento pueden jugar un papel fundamental en su aparición.

La enfermedad cursa con una degeneración selectiva de las neuronas dopaminérgicas que se encuentran en el troncoencéfalo y la sustancia negra es atrófica y pálida. La falta de dopamina altera el sistema de los ganglios basales que controla el movimiento por lo que el temblor, la rigidez y la lentitud son síntomas que aparecen frecuentemente.

Las formas más frecuentes de la enfermedad se pueden clasificar en:

Parkinson primario:

• Idiopático, es el más frecuente.
• Genético.
• Asociado a otras enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.

Parkinson secundario:

Motivado por otras patologías, fármacos o tóxicos.

• Enfermedad de Wilson (alteración del metabolismo del cobre que hace que se acumule en el Sistema Nervioso Central).
• Trauma craneal repetido, por ejemplo, en boxeadores.
• Enfermedades infecciosas como la sífilis o encefalitis.
• Enfermedades metabólicas.
• Fármacos antipsicóticos, neurolépticos.
• Intoxicación por metales o toxinas.

Las principales manifestaciones clínicas del Parkinson son las siguientes²:

Signos motores:

• Temblor. Se inicia generalmente en una mano y desaparece durante el movimiento. Puede aparecer también en los labios, mandíbula, lengua o en una extremidad inferior. Desaparece durante el sueño y el cansancio, el estrés y la ansiedad lo empeoran.
• Rigidez. Presente en la mayoría de los casos se manifiesta como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo de una articulación. Al igual que el temblor, suele presentarse de forma asimétrica.
• Acinesia. Es la dificultad para realizar movimientos secuenciales y simultáneos. Puede afectar a todos los grupos musculares incluyendo los de la cara dando lugar a trastornos típicos como la hiponimia, la hipofonía, la disartria y la sialorrea.
• Alteración de la marcha e inestabilidad postural. Es uno de los primeros signos y responde mal al tratamiento con L-Dopa.
• Alteraciones oculares.
• Alteraciones orofaríngeas.

Manifestaciones no motoras:

• Deterioro cognitivo. Si se presenta al inicio de la enfermedad puede sugerir una etiología distinta (Alzheimer, Enfermedad de Lewy o Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
• Alteraciones psiquiátricas y del sueño. Muy frecuente la depresión y la ansiedad.
• Síntomas intestinales y urinarios. La motilidad alterada también afecta al intestino dando lugar a estreñimiento severo.
• Dolor y síntomas sensitivos. Calambres, entumecimiento y hormigueos afectan también a los pacientes de Parkinson.

Atendiendo a la clínica que presenta el paciente y a su repercusión en su vida diaria se utiliza la clasificación por estadios de Hoehn y Yahr.³

Actualmente no hay cura para la enfermedad de Parkinson. El tratamiento médico se basará en terapias farmacológicas adaptadas a cada paciente y/o cirugías. Estos, deberán acompañarse de otras terapias como rehabilitación y ejercicio físico que se han demostrado muy eficaces⁴ así como ayuda psicológica y terapia ocupacional para las Actividades de la vida diaria.

EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y LA INESTABILIDAD POSTURAL:

Las alteraciones de la marcha aparecen en estadios muy tempranos de la enfermedad. Esta peculiaridad, unido a que este síntoma responde peor al tratamiento farmacológico hace necesario un estudio más exhaustivo por parte de los profesionales.

En un principio, lo que más caracteriza la marcha del paciente con Parkinson es la disminución del braceo al caminar.

Progresivamente la marcha se va volviendo más lenta, con pasos cortos. El paciente arrastra las piernas con una inadecuada flexión de caderas y rodillas.

En estadios más avanzados aparece la marcha festinante en la que el tronco aparece flexionado hacia delante adelantando por tanto el centro de gravedad. Los pasos son muy cortos y rápidos tendiendo a desequilibrarse cada vez más y pudiendo acabar en caída.

También en fases avanzadas aparecen los bloqueos o fenómenos de congelación (freezing) que dan lugar a una incapacidad para generar continuidad en la marcha, especialmente al inicio de la marcha, al efectuar un giro o al aproximarse a lugares estrechos.⁵

Los trastornos de la marcha en pacientes con Parkinson en fases finales se presentan hasta en un 80% de los casos.⁶

A pesar de que la alteración de la marcha influye directamente en su calidad de vida y que está relacionado con un mayor riesgo de caídas^7,8, la mayoría de las escalas de valoración que se usan en la enfermedad de Parkinson son poco precisas y objetivas con relación al análisis de la marcha. Valga como ejemplo el cuestionario PDQ-39 o el UPDRS.^9,10

Realizando una revisión exhaustiva de la literatura científica al respecto^11-14, se puede concluir que los test de valoración de marcha y equilibrio que pueden aportar más información a los profesionales son los siguientes:

1.Escala de actividad de Parkinson modificada (M-PAS):

Diseñada para la evaluación funcional de la enfermedad de Parkinson. Consta de 14 elementos organizados en 3 áreas:

– transferencia de silla.

– acinesia de la marcha.

– movilidad en la cama.

El profesional que valora puntúa de 0 (dependiente) a 4 (normal) la calidad de los movimientos mientras el paciente realiza estas actividades.

Esta escala es fiable y cuenta con buena validez.

2. Escala Time Up and Go (TUG):

Prueba especialmente indicada para medir y valorar el riesgo de caídas. Sólo se necesita una silla, un cronómetro y una marca en el suelo situada a 3 metros de la silla. Se cronometrará el tiempo que necesita el paciente para levantarse de la silla (mejor sin usar los brazos), caminar hasta la marca, darse la vuelta y sentarse nuevamente en la silla.

El paciente podrá utilizar sus ayudas técnicas habituales (bastón, andador…) y caminará a paso ligero pero seguro.

Si se realiza en menos de 10 segundos el riesgo de caída es bajo.

Entre 10 y 20 segundos indica fragilidad y riesgo de caída.

Si el tiempo es mayor de 20 segundos el riesgo de caída es elevado.

No será de utilidad en pacientes con deterioro cognitivo que no comprendan las instrucciones.

3. Prueba de los 6 minutos:

Se mide la distancia que un paciente puede caminar rápidamente en 6 minutos, a su propio ritmo, en un recorrido definido de 25 metros, pudiendo pararse a descansar lo que necesite.

Permite obtener la velocidad de la marcha y se correlaciona con la condición aeróbica, la capacidad funcional y la morbimortalidad.

Debe colocarse horizontalmente una línea de inicio de 45 cm de largo, así como líneas horizontales en un color que contraste cada metro. Además, un pequeño cono en cada extremo para indicar los puntos de giro.

No se permiten andadores, muletas o bastones.

4. Prueba de marcha de los 10 metros:

Se mide el tiempo que tarda el paciente en recorrer 10 metros en línea recta. Si recorre menos de 1 metro por segundo valora posibilidad de efectos adversos. En cambio, si la velocidad es mayor de 0.8 metros por segundo presupone una buena capacidad de marcha fuera del domicilio.

5. Rapid turn test:

La prueba de giro rápido está destinada a producir el fenómeno de congelación en pacientes con Parkinson.

El paciente comienza parado y debe realizar de manera brusca un giro de 360 grados. La medida se puede puntuar según el tiempo que tarda en dar el giro completo y/o la cantidad de pasos que usa para ello.

Con esta prueba se evalúa fiablemente el equilibrio dinámico.

6. Test 5 times sit to stand:

Con esta prueba se valora la fuerza muscular y el equilibrio de los pacientes, así como el control motor de ambas extremidades inferiores y tronco.

El paciente debe levantarse y sentarse 5 veces de manera consecutiva y el observador cronometrará el tiempo de ejecución y la calidad de los movimientos.

Este test da información muy valiosa ya que refleja una situación cotidiana en la mayoría de los pacientes (levantarse y sentarse)

7. Best test:

El Balance Evaluation Systems Test (BESTest) es una herramienta muy útil de valoración y entrenamiento del equilibrio ya que permite identificar déficits sutiles y evoluciones en el tratamiento.

Consta de 27 apartados valorándose cada uno del 0 al 2 (0 indica el nivel de funcionalidad más bajo y 2 el más alto).

Es un test complejo de realizar, pero aporta información muy valiosa y completa al examinador. Para su realización se necesita el siguiente material:

• Cronómetro.
• Cinta de medir colocada en la pared para la prueba de alcance funcional.
• Gomaespuma de 60*60 cm, 10 cm de altura y densidad media.
• Rampa con inclinación de 10 grados para subirse.
• Escalones de 15 cm de altura.
• Dos cajas de zapatos apiladas como obstáculos durante la marcha.
• 2.5 kg de peso libre para alzar rápido el brazo.
• Silla firme con reposabrazos con cinta marcada a 3 metros para el test get up and go.

Con esta prueba se obtienen datos y se evalúan:

• Los ajustes biomecánicos.
• La estabilidad.
• Las respuestas posturales.
• La capacidad de realizar ajustes posturales anticipatorios.
• La orientación sensorial.
• El equilibrio dinámico durante la marcha.
• Los efectos cognitivos.

Existe el mini best test que cuenta sólo con 14 ítems.

CONCLUSIONES

A pesar de los avances en los tratamientos médicos y rehabilitadores la enfermedad de Parkinson afecta a cada vez más pacientes y éstos van desarrollando una discapacidad progresiva.

La marcha se ve alterada en un alto porcentaje de los casos, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad y hace que la calidad de vida de estos pacientes disminuye.

Existen multitud de escalas para valorar a los enfermos de Parkinson, pero los profesionales debemos conocer y utilizar las más fiables, sensibles y específicas e integrarlas en las propuestas de tratamiento adaptadas a cada caso.

BIBLIOGRAFÍA

1. SEN (Sociedad española de Neurología).
2. Diagnosis of Parkinson´s disease. John Tapia-Núñez, Pedro Chaná. Revista de neurología January 2004.
3. Clasificación por estadios de Hoehn y Yahr. Hoehn MM, Yahr MD. Neurology, 17: 427-442.
4. Physical activity and risk of Parkinson´s disease: a prospective cohort study. G Logrosano et cols. Neurol Neurosurg Psychiatry 2006.
5. Trastornos de la marcha en la enfermedad de Parkinson: freezing y perspectivas actuales. Giovana Gonzalves, Joao Pereira. Revista médica Chile 2013, 141: 758-764.
6. Congelación de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada. N Gilardi et cols. Diario de transmisión neuronal, vol 108, páginas 53-61 (2001).
7. Priority setting partnership to identify the top 10 research prioritys for the management of Parkinson´s disease. Katherine HO Deane et cols.
8. Análisis cuantitativo de la marcha en pacientes con enfermedad avanzada de Parkinson. M Villadoniga et cols. Revista Neurología 2016, 63: 97-102.
9. Cuestionario de calidad de vida en enfermos de Parkinson. PDQ-39. V Peto et cols, 1995. Validada por P Martín en 1998.
10. Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDSRS)
11. Escalas de valoración y tratamiento fisioterapéutico en Parkinson. R Cano de la Cuerda et cols. Revista Fisioterapia, vol 26, 2004, 201-210.
12. Valoración motriz del enfermo de Parkinson: estudio de revisión. Jaime Serra Olivares et cols. Revista Fisioterapia, 2010, 9(2): 7-13.
13. Revisión sistemática de las propiedades psicométricas de las escalas de valoración de la enfermedad de Parkinson: riesgo de caídas, congelaciones y otras alteraciones en la marcha y control postural. P Sánchez Muñoz, J López Pérez. Revista Fisioterapia, vol 36, 2014, 288-297
14. Fisioterapia en pacientes con enfermedad de Parkinson. Deane KHO et cols. Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 2.