Evaluación ecográfica de la función diafragmática aplicada al destete de ventilación mecánica. A propósito de un caso

AUTORES

1. Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista del Área de Medicina Intensiva en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza, Aragón. España.
2. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
3. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.
4. Ainara Baines García. Médico adjunto de Digestivo en el Hospital Reina Sofía. Tudela. España.
5. Marina Beroiz Salaverri. Técnico de Laboratorio en el Hospital Universitario de Navarra. Navarra. España.
6. Sonia Matarranz Rípodas. Enfermera especialista familiar y comunitaria. Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra (ISLN). Navarra. España.

RESUMEN

La disfunción diafragmática constituye un factor clave en el fracaso del destete de la ventilación mecánica. La ecografía diafragmática ha emergido como una herramienta no invasiva y accesible para evaluar la función del diafragma en tiempo real. Numerosos estudios han demostrado su utilidad como predictor del éxito en el proceso de retirada del soporte ventilatorio. En este artículo se revisa la evidencia actual respecto al uso de la ecografía diafragmática en el contexto del destete, destacando sus implicaciones clínicas y limitaciones, ilustrado con un caso clínico representativo.

PALABRAS CLAVE

Disfunción diafragmática, ecografía diafragmática, destete, ventilación mecánica, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Diaphragmatic dysfunction is a key contributor to weaning failure from mechanical ventilation. Diaphragm ultrasound has emerged as a non-invasive, accessible, and reproducible tool for real-time assessment of diaphragmatic function. Several studies have demonstrated its usefulness in predicting successful weaning. This article reviews current evidence on the application of diaphragmatic ultrasound in the weaning process, emphasizing its clinical implications and limitations, illustrated by a representative clinical case.

KEY WORDS

Diaphragmatic dysfunction, diaphragm ultrasound, weaning, mechanical ventilation, intensive care unit.

INTRODUCCIÓN

El proceso de destete de la ventilación mecánica (VM) representa un reto clínico importante, especialmente en pacientes críticos. Se estima que hasta el 20% de los intentos de extubación fracasan, lo que incrementa la morbilidad y la mortalidad asociadas a la necesidad de reconexión a la VM¹. Uno de los factores menos considerados pero altamente relevantes en estos casos es la disfunción diafragmática, que puede estar presente hasta en el 60% de los pacientes sometidos a VM prolongada⁴.

La principal causa de esta entidad es secundaria a la ventilación mecánica invasiva, debido a la lesión y atrofia de las fibras musculares. Uno de los objetivos de la ventilación mecánica es el reposo de los músculos respiratorios, que permanecen por tanto en desuso, generando un acortamiento pasivo y menor requerimiento energético. Esta entidad se define como la pérdida de la capacidad de generación de fuerza, por parte del diafragma, relacionada con el uso de la ventilación mecánica y se caracteriza por la atrofia y disfunción contráctil de dicho músculo⁴.

Cuando encontramos debilidad diafragmática en el paciente con ventilación mecánica debemos inicialmente excluir la presencia de otras causas endocrinas o electrolíticas tratables, como hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalcemia o hipotiroidismo. A su vez la hiperglucemia mantenida, malnutrición severa, fracaso renal severo, el uso de agentes relajantes neuromusculares, y el uso de corticoides a altas dosis pueden contribuir a reducir la masa muscular en estos pacientes. También hay otros procesos, incluyendo la sepsis y otros procesos inflamatorios sistémicos que pueden ser responsables de debilidad diafragmática adquirida en la unidad de cuidados intensivos⁷.

Para su manejo las estrategias preventivas son esenciales, intentando mantener la respiración espontánea mediante la optimización de la asistencia ventilatoria y una estrategia de mínima sedación necesaria. No hay un tratamiento específico dirigido a la debilidad diafragmática. El manejo de fallo de destete de la ventilación mecánica de estos pacientes se debe evaluar de manera global y tratar todas las posibles causas de manera multidisciplinar¹.

La evaluación tradicional de la función respiratoria durante el destete se ha centrado en parámetros como el índice de respiración rápida y superficial (RSBI), la presión inspiratoria máxima (PIM) o las pruebas de ventilación espontánea. Sin embargo, estas pruebas no permiten una evaluación directa del diafragma. En este contexto, la ecografía diafragmática se presenta como una herramienta emergente que permite valorar tanto el grosor como la movilidad del músculo en tiempo real³.

Estudios recientes han mostrado que parámetros como la fracción de acortamiento diafragmático y el desplazamiento diafragmático se correlaciona de forma significativa con el éxito del destete². Además, su carácter no invasivo, su bajo coste y la posibilidad de repetirla a pie de cama la convierten en una opción atractiva frente a otros métodos diagnósticos más complejos³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 65 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de relevancia ni alergias medicamentosas, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos tras accidente de tráfico de alta energía con politraumatismo. La paciente presenta traumatismo torácico cerrado con múltiples fracturas costales bilaterales, contusión pulmonar bilateral y neumotórax bilateral (Imagen 1). Además presenta traumatismo abdominal cerrado con laceración y hematoma en mesenterio del intestino delgado. Tras la estabilización inicial en urgencias mediante intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, reanimación guiada por objetivos, colocación de drenajes torácicos bilaterales, se traslada a quirófano para cirugía abdominal urgente, realizándose una laparotomía y resección intestinal con anastomosis primaria mecánica.

Durante los primeros días de estancia en UCI, la paciente evoluciona con requerimientos elevados de soporte ventilatorio, desarrollando un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Tras progresiva mejoría clínica y radiológica, se inician intentos de destete a partir del décimo día de ingreso. Sin embargo, estos son infructuosos, observándose fatiga respiratoria precoz, taquipnea y acidosis respiratoria leve tras cortos periodos en modo espontáneo.

Ante la sospecha de debilidad muscular respiratoria, se realiza una ecografía diafragmática que muestra una fracción de acortamiento del diafragma derecho disminuída (<20%) y una excursión diafragmática de 9mm, compatible con disfunción diafragmática. Se decide posponer el destete, optimizar el soporte nutricional y realizar fisioterapia respiratoria activa. A los 14 días de ventilación mecánica se realiza traqueostomía percutánea.

Durante las siguientes semanas, el paciente presenta una lenta pero progresiva mejoría. El seguimiento ecográfico muestra una recuperación gradual de la función diafragmática, con aumento del grosor inspiratorio y movilidad. Finalmente, tras 28 días de ventilación mecánica y múltiples pruebas de ventilación espontánea, se logra el destete exitoso.

El paciente es trasladado a planta tras 34 días de ingreso en UCI, sin necesidad de oxigenoterapia y con buen nivel de conciencia y cooperación para la rehabilitación.

DISCUSIÓN

La aplicación de la ecografía en el contexto del destete de la VM ha evolucionado significativamente en la última década. Los hallazgos en diversos estudios respaldan el uso de la ecografía como predictor fiable del éxito en la retirada del soporte ventilatorio²^˒³.

Uno de los parámetros más estudiados es la fracción de acortamiento diafragmático. Se trata de una medida indirecta de la capacidad de contracción del diafragma debido a que las fibras musculares se acortan durante la contracción y causan el aumento en el grosor muscular. El estudio se realiza mediante la fracción de acortamiento del diafragma, que es el porcentaje de aumento del grosor del mismo durante la inspiración máxima respecto a su grosor al final de una espiración no forzada. Para su medición se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia entre 7-18MHz, con el modo 2D. Se coloca la sonda en la línea axilar anterior, perpendicular a los espacios intercostales 8-9º. La fórmula para el cálculo de la fracción de acortamiento es (grosor al final de la inspiración-grosor al final de la espiración) / grosor al final de la espiración) x 100. Se aceptan como valores normales una fracción de acortamiento mayor del 20%. Un valor mayor al 30% se ha correlacionado con una mayor probabilidad de éxito en el destete⁵.

Asimismo, el desplazamiento o excursión diafragmática, ha demostrado una buena correlación con la fuerza diafragmática. Se define como la medición de la movilidad diafragmática durante un ciclo respiratorio desde el final de la inspiración hasta el final de la espiración del mismo ciclo. Se utiliza una sonda convexa de entre 3,5-5MHz, colocando al paciente en decúbito supino con el tronco elevado 30 grados. Se empieza localizando el hemidiafragma en modo 2D, observando una línea cursa e hiperecogénica. Tras la localización se pasa al modo M para realizar la evaluación de la excursión diafragmática. Se debe programar una profundidad adecuada y una velocidad de barrido lo más lenta posible, colocando la línea del haz de modo M a unos 30 grados de la línea central cráneo-caudal del hemidiafragma. De este modo se observa una curva del ciclo respiratorio, con la parte superior correspondiente al tiempo inspiratorio y la parte inferior al tiempo espiratorio. Se mide una línea vertical desde la base de la curva (final de la espiración) hasta el pico de la curva inspiratoria (Imagen 2). Valores inferiores a 10–14 mm se asocian con disfunción y predicen fracaso del destete. La combinación de ambos parámetros aumenta la sensibilidad y especificidad de la ecografía para predecir resultados favorables^1,2,6.

Sin embargo, se deben tener en cuenta las limitaciones. La técnica requiere entrenamiento adecuado para garantizar su reproducibilidad. Además, factores como la obesidad, la presencia de enfisema subcutáneo o adherencias diafragmáticas pueden dificultar la obtención de imágenes claras¹. A pesar de estas barreras, la mayoría de los estudios coinciden en su alta aplicabilidad clínica en unidades de cuidados intensivos⁴.

En el caso clínico presentado, el uso de la ecografía permitió evidenciar una función diafragmática alterada, lo cual coincidió con el destete de ventilación mecánica dificultoso, posponiendo la retirada de ventilación mecánica hasta la completa recuperación de la función diafragmática. Este hallazgo apoya la evidencia disponible sobre su utilidad como herramienta complementaria en la toma de decisiones clínicas durante el proceso de retirada de ventilación mecánica².

CONCLUSIONES

La ecografía diafragmática constituye una herramienta útil, segura y efectiva para la evaluación de la función diafragmática en pacientes en proceso de destete de ventilación mecánica. Su aplicación permite una valoración objetiva y directa del músculo respiratorio principal, ofreciendo datos valiosos que complementan la evaluación clínica convencional. Aunque aún se requieren más estudios para estandarizar su uso y definir valores de corte universales, la evidencia actual respalda su integración progresiva en la práctica clínica diaria²˒⁶.

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8. Pérez Pallarés J.. Ecografía torácica. Volumen 1. 33. Manual SEPAR de Procedimientos. Barcelona: RESPIRA-Fundación Española del Pulmón – SEPAR, 2017. ISBN: 978-84-945873-9-9.

ANEXOS

Imagen 1. Tomografía computarizada (TC) torácica de la paciente a su llegada en Urgencias, donde se aprecia el neumotórax bilateral, las fracturas costales múltiples bilaterales y la contusión pulmonar bilateral.

Imagen 2. Medición de la excursión diafragmática. Extraído de: Pérez Pallarés J. Ecografía torácica. Volumen 1. 33. Manual SEPAR de Procedimientos. Barcelona: RESPIRA-Fundación Española del Pulmón – SEPAR, 2017. ISBN: 978-84-945873-9-9.