Una buena valoración como clave del éxito. A propósito de un caso

11 mayo 2023

AUTORES

  1. Susana Domingo Esteban. Fisioterapeuta. Sanidad Castilla y León.
  2. Mª Jesús Gállego Murillo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Elena Blanco Ruiz de Loizaga. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Mª Mar Cabrillo Cotero. Matrona. Servicio Madrileño de Salud.
  5. Marcos Nadal Zuferri. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Mª Pilar Palomares Peña. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La exploración física y la atención al dolor que siente el paciente deben ser dos de los factores imprescindibles en la valoración de toda lesión. Esto, unido a las pruebas radiológicas necesarias, conduce al especialista a un diagnóstico preciso de la consecuencia del accidente deportivo. Sin embargo, cuando se trata de un niño o de un adolescente, se tienden a minimizar los daños, pudiendo retrasar el momento del diagnóstico y, por tanto, del tratamiento. Se presenta el caso de un adolescente que sufre lesión jugando al fútbol y cuyo diagnóstico correcto se retrasó más de siete meses, alargando la duración y la gravedad de los síntomas.

PALABRAS CLAVE

Examen físico, resonancia nuclear magnética, fisioterapia, magnetoterapia.

ABSTRACT

Physical examination and attention to the pain felt by the patient must be two of the essential factors in the assessment of any injury. This, together with the necessary radiological tests, leads the specialist to an accurate diagnosis of the consequences of the sports accident. However, in the case of a child or adolescent, there is a tendency to minimise the damage, which can delay the diagnosis and, therefore, the treatment. We present the case of an adolescent who suffers a football injury and whose correct diagnosis was delayed for more than seven months, extending the duration and severity of symptoms.

KEY WORDS

Physical examination, nuclear magnetic resonance, physiotherapy, magnetic field therapy.

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar no es solo un problema de adultos, sino que puede afectar a un porcentaje elevado de niños. De hecho, su incidencia aumenta a lo largo de los años de vida del niño, pudiendo afectar en la adolescencia hasta un 10-30% de la población1. Es decir, la prevalencia aumenta con la edad, desde la infancia a la adolescencia2,3. Entre las causas de este tipo de dolor están la inactividad física, el sedentarismo y, sobre todo, las posturas incorrectas al sentarse y el mobiliario inadecuado4.

En la valoración del niño-adolescente es imprescindible el examen clínico y la historia clínica del mismo. Caracterizar el dolor es básico para un buen abordaje de la lesión y evolución de la misma: intensidad, inicio, duración, localización, irradiación…así como, antecedentes de trauma, infección o enfermedad reciente1. En el examen físico se debe tener en cuenta la postura, el balance articular y muscular y la armonía en el movimiento. Se debe evaluar desde la piel hasta la palpación sensitiva de cada vértebra. También se deben buscar asimetrías de escoliosis con el test de Adams5 y examinar la región pélvica y lumbosacra con el test de FABER6. Posteriormente, el estudio se complementa, si es necesario, con el diagnóstico por imagen. Lo más frecuente es realizar una radiografía (Rx). Técnicas más avanzadas serían la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC).

Así mismo, se debería descartar la existencia de espondilolisis con o sin espondilolistesis, ya que es la causa más frecuente de dolor lumbar crónico en deportistas. El diagnóstico de espondilolisis se realiza al identificar en imágenes el defecto óseo en la pars articular; el problema radica en que en estadíos iniciales el único hallazgo es el edema óseo, y éste no puede ser identificado por radiografía simple7. Más del 90 % de las ocasiones los hallazgos se encuentran en la zona L4- S18.

No se debe olvidar el examen neurológico y el diagnóstico diferencial con una patología de origen visceral9. Sin embargo, y pese a las pruebas realizadas, casi dos tercios de los pacientes con dolor lumbar no tienen una causa orgánica demostrable. Posiblemente sea debido a tensión muscular, contusión o mala postura.

Uno de los tratamientos de elección para el dolor lumbar es la magnetoterapia: proceso que utiliza la aplicación de energía magnética al organismo para el tratamiento de distintas enfermedades10. Los Campos Magnéticos Pulsantes de bajas frecuencias están diseñados para ayudar al cuerpo a regenerar sus células y ayudar a acelerar el proceso normal de recuperación11. Esta es una modalidad no dolorosa y segura de usar. Está diseñada para trabajar tanto en problemas de tejidos blandos como óseos.

Los cambios fisiológicos que provoca en el organismo humano están más que demostrados. Actualmente los fisioterapeutas utilizan la magnetoterapia para tratamiento de situaciones donde existe dolor, inflamación, lesiones de los músculos o descalcificación de huesos, utilizando los campos magnéticos de baja frecuencia (hasta 100 hz) y de baja intensidad (hasta 100 gauss)12.

Se describe el caso de la demora importante en el diagnóstico de dolor lumbar en un jugador de fútbol adolescente. Un fallo en la exploración, una falta de importancia de sus síntomas y unas pruebas radiológicas mal informadas provocan un empeoramiento de los síntomas, y posiblemente de la lesión.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se muestra el caso de un adolescente de 15 años con lumbalgia localizada en el lado izquierdo del cuerpo posterior a un traumatismo jugando al fútbol en abril de 2021. Antes de nada, aclarar que se cuenta con el consentimiento informado firmado por ambos progenitores y del niño (ya que durante el progreso del caso cumplió los 16 años de edad). El dolor apareció de forma inmediata al movimiento lesivo, lo que conllevó el abandonar el terreno de juego. Al día siguiente fue visto por el médico de la mutua, que le diagnosticó de una lumbalgia aguda, según la exploración física (neurológica y de balance articular). Se le pautaron antiinflamatorios orales y reposo relativo. Al cabo de 10 días, y debido a la impotencia funcional que presentaba el joven, se decide ir a urgencias del hospital. Allí se le realizan varias Rx con resultado de rectificación lumbar y dorsal (Anexo 1). Se decidió cambiar el tipo de antiinflamatorio y se aconsejó revisar, de nuevo, por médico de su mutua en 10 días. Ante la ausencia de mejoría en este tiempo, se decidió realizar una RM, de nuevo sin resultados evidentes. En vista de todo ello, y debido a la afectación ya psicológica del niño, se le aconsejó seguir con la práctica deportiva.

Durante dos o tres meses siguió jugando con dolor, sin ser capaz de terminar un entrenamiento ni, por supuesto, de jugar un partido. Ante la impotencia que sienten, los padres consultaron con varios médicos y fisioterapeutas de atención privada. Ninguno de ellos encontró nada que explicara el dolor, y ante la inexistencia de pruebas que lo contraindicasen, dos de los fisioterapeutas llevaron a cabo manipulación vertebral. El dolor no sólo aumentó, sino que el paciente comenzó con parestesias en extremidad inferior derecha y dolor en dicho lado. La calidad de vida del paciente se vió afectada a todos los niveles, incluido el psicológico. Ya en este punto, el traumatólogo decidió repetir la RM (ya en el mes de noviembre), que finalmente aportó luz al caso. En ella se evidenció gran edema óseo en el pedículo izquierdo de L5 y espondilólisis derecha y más dudosa izquierda. Estos hallazgos se evidenciaron también al revisar la primera RM (Anexo 2). Habían pasado 7 meses desde la lesión. A partir de aquí, se decidió comenzar tratamiento con magnetoterapia en la Unidad de Fisioterapia de su centro de referencia. Allí recibe 30 sesiones (divididas en dos tandas) de 45 minutos a una intensidad del 50% y una frecuencia de 33 Herzios. Además, se complementó el tratamiento con un fortalecimiento y estiramiento de la musculatura paravertebral y abdominal.

Transcurridos 4 meses, se repite la RM objetivándose una hipertrofia de facetas izquierdas en L3-L4 y L4-L5. A pesar de ello, y debido al dolor residual, se decide continuar con magnetoterapia portátil diaria durante tres semanas más.

La vuelta a la vida cotidiana deportiva se demoró todavía más, tardando hasta un año y medio en volver a los entrenamientos habituales desde que ocurrió la lesión. Las repercusiones psicológicas no han sido apenas tenidas en cuenta, a pesar de ser las más duraderas.

DISCUSIÓN

Debemos ser rigurosos al evaluar el dolor lumbar en niños y adolescentes2. Una valoración correcta es crucial, especialmente en los que practican deporte de forma habitual y aquellos que presenten afectación neurológica asociada (parestesias, disestesias, impotencia funcional, claudicación de la extremidad inferior, etc.)4. Autores como Monroy et al.3 consideran el dolor lumbar en adolescentes como una enfermedad de alta prevalencia, más frecuente en mujeres y en personas sedentarias, que predispone para sufrirlo en la edad adulta.

La espondilólisis con o sin espondilolistesis debe ser una alternativa de diagnóstico, debido a su frecuencia de aparición, y requiere de una detección precoz para poder tratarlo adecuadamente y no perjudicar la calidad de vida del paciente4. La TC y tomografía computarizada de emisión monofónica son elecciones de primera línea para el diagnóstico de espondilólisis y de trauma agudo cuando exista sospecha de fractura vertebral2. Un paciente con imágenes iniciales negativas debe ser seguido hasta que el dolor lumbar no específico mejore2. Sin embargo, la mayoría de las veces, los especialistas sanitarios le restan la importancia necesaria.

En el manejo no quirúrgico de la espondilólisis se incluye el uso de corsé, modificación de la actividad, antiinflamatorios no esteroidales (AINES), y terapia física. Se reserva el manejo quirúrgico de espondilolisis y espondilolistesis de bajo grado para pacientes con sintomatología persistente mayor a 6 meses2.

En el caso ya mencionado, un retraso en el diagnóstico de la lesión conllevó consecuencias psicológicas, impotencia funcional importante durante un tiempo excesivo y “secuelas” que, seguramente de haber sido valorado bien inicialmente, no hubieran existido.

Deberíamos plantearnos la aparición de lesiones importantes en cualquier momento de la vida de una persona, sin menospreciar el dolor en personas jóvenes, sobre todo si realizan actividad deportiva y están expuestos a traumatismos considerables.

CONCLUSIONES

A pesar de su alta prevalencia, el dolor lumbar en adolescentes y niños es infravalorado por los especialistas sanitarios.

Una mala interpretación de las pruebas de imagen conlleva a un mal diagnóstico y, por tanto, a un agravamiento de la lesión.

La magnetoterapia empleada en fisioterapia es beneficiosa en el tratamiento del edema óseo y la recuperación de lesiones deportivas.

BIBLIOGRAFÍA

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  12. Chacón M. Espondilólisis en deportistas: ¿es la sobrecarga la única culpable? [Tesis Doctoral] Universidad de Costa Rica, UCR; 2020.

 

ANEXOS

IMÁGENES: todas las imágenes son cedidas por los padres, previo consentimiento informado, para este trabajo.

Anexo 1. Radiografías de columna lumbar (anteroposterior y lateral) y pelvis de la primera valoración.

 

Anexo 2. Primera Resonancia Nuclear Magnética realizada.

 

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