Factores influyentes en la calidad del sueño del paciente crítico

AUTOR

1. Noelia Andrés Castel. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El sueño es un proceso fisiológico fundamental para un correcto desarrollo físico y mental, sin embargo, numerosos estudios demuestran un alto porcentaje de pacientes críticos con trastornos del sueño. Esta falta de sueño está condicionada por múltiples factores, potencialmente modificables, que el personal sanitario de la unidad de cuidados intensivos se enfrenta a diario. Alteraciones como la actividad, los altos niveles de ruido o la iluminación constante son desafíos que contribuyen a la interrupción del sueño de los pacientes, afectando negativamente. Esta revisión sistemática sintetiza un conjunto de investigaciones abordando las principales causas de los trastornos del sueño en pacientes ingresados en cuidados intensivos. La atención clínica, el ruido y la luz son los principales factores ambientales de alteración del sueño en pacientes de UCI. El impacto de estos en la interrupción del sueño presenta efectos a nivel de sistema cardiovascular, pulmonar, inmunológico, metabólico y endocrino, y neuropsicológico. El personal sanitario y la gestión de los hospitales presentan un mayor conocimiento sobre la importancia del sueño y el impacto generado por los principales factores ambientales presentes en entornos UCI. Por ello, es fundamental para una adecuada recuperación de los pacientes ingresados en cuidados intensivos conocer y proponer todos los medios posibles para lograr minimizar el impacto de estos factores ambientales sobre el sueño de los pacientes críticos y sus respectivos efectos en los diferentes sistemas.

PALABRAS CLAVE

Sueño, cuidados intensivos, trastornos del sueño, alteración del sueño, causas.

ABSTRACT

Sleep is a fundamental physiological process for proper physical and mental development; however, numerous studies show a high percentage of critically ill patients with sleep disorders. This lack of sleep is conditioned by multiple factors, potentially modifiable, that the healthcare personnel in the intensive care unit face on a daily basis. Alterations such as activity, high noise levels or constant lighting are challenges that contribute to the interruption of patients’ sleep, affecting them negatively. This systematic review synthesizes a body of research addressing the main causes of sleep disturbances in patients admitted to intensive care. Clinical care, noise and light are the main environmental factors of sleep disturbance in ICU patients. The impact of these on sleep disruption has cardiovascular, pulmonary, immunological, metabolic and endocrine, and neuropsychological effects. Healthcare personnel and hospital management have a better understanding of the importance of sleep and the impact generated by the main environmental factors present in ICU environments. Therefore, it is essential for the adequate recovery of patients admitted to intensive care to know and propose all possible means to minimize the impact of these environmental factors on the sleep of critically ill patients and their respective effects on the different systems.

KEY WORDS

Sleep, intensive care, sleep disorders, sleep disruption, causes.

INTRODUCCIÓN

El personal sanitario de cuidados intensivos se enfrenta diariamente a diversos desafíos condicionados por múltiples factores, potencialmente modificables, para facilitar el sueño a sus pacientes críticos¹. El sueño es un complejo proceso fisiológico influenciado por factores biológicos y ambientales necesario para la recuperación, el crecimiento, la cognición y la supervivencia². Por ello, la recuperación y bienestar general del sueño es especialmente importante en pacientes críticos, sin embargo, una gran mayoría de hasta el 80% de los pacientes críticos presentan trastornos del sueño³. Además, la interrupción del sueño y la alteración de los ritmos circadianos predisponen al deterioro a largo plazo de la función cognitiva, deficiencias en función inmunitaria, deficiencias en múltiples sistemas de órganos, una mayor duración del ingreso, y al delirio, este último observándose hasta en un 50% de los pacientes de cuidados intensivos⁴.

El sueño en pacientes críticos se ve afectado en gran medida debido a las características específicas presentes en estas unidades, como la alta tecnificación y estrecha vigilancia. Por ello, estos pacientes se encuentran rodeados de factores ambientales que alteran su patrón de sueño. Por un lado, se encuentran rodeados de diferentes aparatos que generan luz y ruido: ventiladores mecánicos, monitores, bombas de infusión, entre otros, provistos de alarmas en continuo funcionamiento. Por otro lado, los protocolos de vigilancia intensiva, diurnos y nocturnos, generadores también de ruido y/o luz⁵. Consecuentemente, estos dos aspectos son factores ambientales claves en la alteración del sueño y ritmo circadiano. Como medida de prevención hacia el ruido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda limitar los promedios de sonido hospitalario a 30dB, disminuyendo significativamente los niveles medios que oscilan entre 80 y 90dB³. El personal sanitario, los pacientes y gestores del hospital comparten una mayor conciencia acerca de la importancia del sueño y del impacto generado por todos estos factores en este³. Sin embargo, a pesar del conocimiento sobre el sueño en pacientes críticos y el impacto negativo de los diferentes factores ambientales hacia los pacientes, proporcionar un adecuado ambiente de sueño reparador sigue siendo un reto⁶.

OBJETIVO

El objetivo del estudio es analizar los principales factores ambientales que repercuten en el sueño, exponiendo su impacto, en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una metodología cualitativa basada en la revisión sistemática de diferentes publicaciones científicas para alcanzar el objetivo propuesto. Esta metodología, elegida por sus posibilidades exploratorias y su potencial para recoger información valiosa, ha permitido explorar las conclusiones de destacados investigadores en diversos ámbitos científicos. Para la revisión bibliográfica, los artículos relevantes empleados en este estudio se consultaron empleando las bases de datos de PubMed, EMBASE, Sage Journals, BMJ open, y ELSEVIER. Para la búsqueda se introdujeron los siguientes operadores booleanos: AND, OR y NOT. Las palabras “sleep/sueño”, “sleep deprivation (falta de sueño)”, “sleep disruption (interrupción del sueño)”, intensive care unit (unidad de cuidados intensivos)” y/o “critical illness (enfermedad crítica)” aparecían en los títulos de la mayoría de los artículos. Esto es comprensible dado que se trata de los temas principales del estudio. El primer criterio de selección de los documentos fue que incluyeran, en el título o, al menos de forma significativa en el resumen, las palabras clave de este estudio. Se excluyeron del estudio los artículos que no aportan información relevante o cuyos datos no parecieran fiables. En la siguiente ronda de selección se tuvieron en cuenta los resúmenes de los documentos científicos para comprobar si corresponden realmente a los criterios de búsqueda. Tras la lectura del resumen, se leyeron las secciones de introducción y conclusión para completar el proceso de selección final.

RESULTADOS

Numerosos estudios han examinado los factores ambientales involucrados en la interrupción del sueño de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Los principales factores como la atención clínica, el ruido y la luz presentan un papel fundamental en la alteración del sueño en este tipo de pacientes, especialmente debido a que se trata de aspectos modificables⁷.

FACTOR 1: LA ACTIVIDAD O ATENCIÓN CLÍNICA:

En un reciente estudio realizado en los Países Bajos en el que se evalúa la cantidad y calidad del sueño en 2005 pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, se expone que el 85% declaró tener al menos un despertar nocturno, y que el 20% experimentó trastornos del sueño debido a despertares por parte del personal del hospital⁸. Varios estudios han analizado los promedios de interrupciones del sueño nocturno por atención clínica. Un estudio documentó hasta una media de 42,6 interrupciones en un periodo de 12 horas⁷; otro concluyó con un total de 8 interrupciones en una hora⁹; y un tercer estudio demostró una media de 2.1 interrupciones por hora⁴. Estas actividades de atención clínica se clasifican como la fuente principal en las encuestas de supervivientes de UCI, encabezando al nivel del ruido expuesto a continuación⁷.

FACTOR 2: EL NIVEL DE RUIDO:

Como se ha expuesto anteriormente, el entorno de la UCI se caracteriza principalmente por el alto nivel de ruido, sus frecuentes interacciones clínicas y los patrones de luz inusuales que pueden perturbar el sueño. Los pacientes y personal sanitario señalan el ruido como uno de los factores principales de la interrupción del sueño en la unidad de cuidados intensivos⁷. Los pacientes se encuentran rodeados de diversos elementos que generan ruido: ventiladores mecánicos, monitores, bombas de infusión⁵, las señales de alarma de los monitores, los dispositivos, las llamadas telefónicas, las conversaciones, el aseo personal y las actividades de enfermería se asocia con alteraciones del sueño^5,7. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un nivel de ruido medio de 35 dB durante el día y 30 dB por la noche. Las investigaciones muestran que los niveles de ruido en la unidad de cuidados intensivos son significativamente más altos de lo recomendado. Se registran niveles de 60dB por el día y 85dB por la noche, resultando en un nivel de ruido superior al recomendado^3,7.

FACTOR 3: EL NIVEL DE LUZ:

En cuanto a la luz, es importante mantener el ritmo circadiano normal. En un día soleado, el nivel de luz oscila entre 32 000 y 60 000 lux. En la unidad de cuidados intensivos, el nivel de luz diurna varía de 30 a 165 lux; el nivel de luz nocturna varía de 2,4 a 145 lux; hasta 10.000 lux durante una cirugía, lo que puede llegar a alterar el ritmo circadiano del paciente^2,7. En un estudio, el 83% de los pacientes consideró la luz artificial como bastante o muy influyente en la interrupción de su sueño nocturno⁵. En otro estudio la mayoría de los pacientes informaron de una baja calidad de sueño debido a constantes interrupciones creados por la luz artificial. Esto corresponde con investigaciones anteriores en las que la luz fue una de las cinco razones más citadas para la privación del sueño^{6, 10}. No obstante, los pacientes informan que la luz no interrumpe el sueño tanto como lo hacen el ruido y la atención clínica⁷.

EL IMPACTO DE LA ALTERACIÓN DEL SUEÑO EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE ÓRGANOS EN PACIENTES CRÍTICOS:

Los datos sobre los efectos de la privación del sueño en pacientes en estado crítico son escasos debido, principalmente, a la realización de estudios en sujetos sanos (generalmente hombres). Los efectos de la privación del sueño en sistemas de órganos específicos se describen a continuación y, cuando es posible, se extrapolan a poblaciones en estado crítico. Se hace hincapié en los estudios experimentales de la privación del sueño a corto plazo, pero también se destacan algunos efectos a largo plazo, ya que las estancias en la UCI pueden prolongarse o precipitar problemas crónicos. En particular, los estudios experimentales de privación de sueño a corto plazo varían considerablemente en la duración de la privación de sueño evaluada, el entorno y el comportamiento de los sujetos y el tiempo de medición, lo que dificulta la comparación de estudios. En el contexto de esta discusión, la privación del sueño aguda o de corta duración es la privación del sueño que dura menos de una semana, mientras que la privación del sueño crónica o prolongada es de unos meses de duración. Al mismo tiempo, se analizan algunos estudios realizados en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) porque la naturaleza fragmentada de su sueño sirve como modelo de sistema corporal para el sueño fragmentado en pacientes de UCI¹¹.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

La presión arterial alta es una consecuencia principalmente conocida de la privación del sueño a corto plazo. Numerosos estudios han observado aumentos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca después de una noche de abstinencia experimental, aunque este efecto puede variar según la postura del sujeto y la medida de los signos vitales durante la abstinencia^11,12,13. La hospitalización en sí también se asocia con una mayor presión arterial matutina elevada en adultos mayores. Los efectos hipertensivos de la privación del sueño se asocian con un aumento de la actividad simpática, una reducción de la vasodilatación máxima dependiente del endotelio y un reajuste ascendente del punto de referencia del barorreflejo¹⁴.

Además de sus efectos hipertensivos, la privación del sueño se asocia con una mayor variabilidad de la presión arterial, lo que puede empeorar los resultados del ictus^{14, 15}. Se ha demostrado una asociación entre la privación crónica del sueño y una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, asociada con una estadía prolongada en cuidados intensivos. Esta relación con la AOS, donde múltiples episodios de apnea se asocian con una mayor variabilidad de la PA durante las horas de vigilia, puede preceder al desarrollo de hipertensión persistente. Los pacientes con AOS también tienen una mayor actividad simpática y frecuencia cardíaca en reposo. Al mismo tiempo, la privación crónica del sueño también agrava la hipertensión y la inflamación, que pueden ser la base de esta afección y aumentar el riesgo cardiovascular acumulativo^13,14,15,16.

SISTEMA PULMONAR:

El impacto de la privación del sueño en la función pulmonar se ha implicado en las UCI neurológicas, dada la proporción de pacientes que requieren asistencia ventilatoria¹⁸, y la prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueño en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio^15,16. En comparación con los pacientes no neurológicos ventilados mecánicamente, los pacientes neurológicos presentan peor pronóstico, mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos y con ventilación mecánica, más traqueostomías y una mayor mortalidad^17,18.

La privación del sueño a corto plazo también reduce la resistencia de los músculos inspiratorios. De igual manera, se han demostrado que la ventilación espontánea máxima se redujo significativamente después de 30 horas de privación del sueño, mientras que la fuerza de los músculos respiratorios, el volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada no cambiaron^16,18.

La privación del sueño experimental aumenta el colapso de las vías respiratorias superiores, lo que puede causar o contribuir a una AOS preexistente y dificultar la extubación^17,18,19. Esto puede aplicarse a pacientes neurológicos con músculos faríngeos débiles. Los estudios en pacientes con AOS también han demostrado que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) disminuye durante la apnea obstructiva y que la presión intracraneal aumenta linealmente con la duración de la apnea¹⁹.

SISTEMA INMUNOLÓGICO:

Se ha demostrado que la privación del sueño altera los procesos inmunológicos inflamatorios de varias maneras, lo que posiblemente conduce a una mayor susceptibilidad a las enfermedades inflamatorias crónicas. La mayor parte del conocimiento actual sobre las consecuencias inmunológicas de la privación del sueño se deriva de estudios que utilizan protocolos experimentales controlados de privación del sueño, el más común de los cuales es la privación parcial crónica del sueño que dura de 2 a 15 días, que se asemeja más a la privación crónica del sueño en humanos²⁰. Varios estudios han concluido que la privación del sueño conduce a un aumento en la cantidad total de glóbulos blancos circulantes y subconjuntos de células específicas (principalmente neutrófilos, monocitos, células B y células T CD4), así como también en el recuento de glóbulos blancos en comparación con un sueño nocturno regular^20,21.

El aumento descrito en la inflamación sistémica es clínicamente relevante ya que sugiere que se encuentra asociado específicamente con un mayor riesgo de muerte y enfermedad crónica asociada con la privación del sueño²⁰. Varias vías de señalización celular y molecular pueden estar involucradas en la mediación de los efectos de la privación del sueño sobre las funciones inmunitarias e inflamatorias. Se observaron marcadores aumentados de estrés oxidativo y/o defensas antioxidantes disminuidas después de la privación del sueño²². El sueño tiene una función antioxidante responsable de eliminar las especies reactivas de oxígeno generadas durante la vigilia, mientras que la privación del sueño provoca estrés oxidativo, lo que lleva a la senescencia celular, desequilibrios inflamatorios locales/sistémicos, trastornos metabólicos y trastornos del sistema inmunitario. A nivel molecular, la privación del sueño provocó cambios significativos en la expresión génica en tejidos animales y monocitos de sangre humana, afectando principalmente a genes relacionados con procesos inmunitarios e inflamatorios ^21,22,23.

SISTEMA METABÓLICO Y ENDOCRINO:

Entre los pacientes hospitalizados, la menor duración del sueño y la menor eficiencia del sueño se asociaron con hiperglucemia y glucosa en ayunas reducida^{23, 24}. Varios estudios experimentales han demostrado que dormir menos de una hora por noche en personas sanas puede reducir la sensibilidad a la glucosa en un 20-40% ²³. Este fenómeno puede ocurrir a través de la modulación de las vías metabólicas hepáticas y periféricas después de una restricción del sueño nocturno de hasta 4 horas. En estudios epidemiológicos, los cambios en el metabolismo de la glucosa pueden contribuir a la asociación entre la privación crónica del sueño y la diabetes tipo 2 ^{23, 24}.

SISTEMA NEUROPSICOLÓGICO:

El impacto de la privación de sueño en diversos aspectos del funcionamiento neuropsicológico entre los pacientes de la UCI no está tan bien estudiado los estudios se centran en individuos sanos. Sin embargo, la limitada información disponible en relación a la función cognitiva y al delirio de los pacientes críticos se expone a continuación:

Tanto en personas sanas como en pacientes críticos, la falta de sueño afecta negativamente a un amplio abanico de tareas cognitivas (atención, memoria de trabajo, memoria a corto plazo, aprendizaje y conciencia situacional), que empeoran a medida que los sujetos privados de sueño dedican más tiempo a la tarea²⁵. La enfermedad crítica en sí misma, independientemente de la privación de sueño, parece tener un efecto sobre el rendimiento cognitivo. Los supervivientes de la UCI presentan alteraciones cognitivas en un amplio abanico de dominios, lo que se conoce como síndrome postcuidados intensivos. Entre el 25% y el 78% de los supervivientes de la UCI presentan alteraciones neurocognitivas, siendo los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo los más afectados²⁶. Aunque se ha observado que la función cognitiva mejora durante el primer año tras el alta^{26, 27}, los estudios a largo plazo que evalúan los resultados varios años después de la estancia en la UCI han detectado un deterioro persistente hasta después de 9 años²⁸.

CONCLUSIONES

Durante su ingreso hospitalario, los pacientes críticos sufren alteraciones del sueño debidas a factores ambientales y personales, con perjuicio para diversos sistemas orgánicos. Aunque la relevancia de los efectos específicos relacionados con la privación del sueño en los resultados hospitalarios y a largo plazo requiere una mayor caracterización, está claro que un sueño de baja calidad perjudica el bienestar subjetivo de los pacientes.

La atención clínica, el ruido y la luz son los principales factores ambientales de la alteración del sueño en los pacientes críticos. Estos efectos sobre los trastornos del sueño afectan los niveles del sistema cardiovascular, pulmonar, inmunológico, metabólico y endocrino, y neuropsicológico. Los profesionales de la salud y la gerencia del hospital deben comprender y tratar todas las formas posibles de reducir el impacto de estos factores ambientales en el sueño de los pacientes críticos y sus respectivos efectos en los diferentes sistemas para la recuperación adecuada de los pacientes de cuidados intensivos.

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