Fascitis necrosante: causas, tratamiento y cuidados de enfermería. Artículo monográfico

AUTORES

1. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Ana Isabel Moreno Lobera. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La fascitis necrosante es una infección agresiva del tejido blando que presenta una elevada morbimortalidad. El diagnóstico temprano es fundamental para poder realizar un desbridamiento quirúrgico precoz exhaustivo e iniciar antibioterapia de amplio espectro. Sin embargo, es un gran desafío poder distinguir la fascitis necrosante de otras infecciones de tejidos blandos debido a que los síntomas iniciales son inespecíficos de cualquier infección. A pesar de un adecuado tratamiento, la morbilidad es elevada, así como el riesgo de sepsis, shock séptico, amputación y muerte. Esta monografía se centra en la etiología, la clínica, el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados de enfermería para esta patología.

PALABRAS CLAVE

Fascitis necrotizante, etiología, diagnóstico, terapéutica, atención de enfermería.

ABSTRACT

Necrotizing fasciitis is a life-threatening soft tissue infection, with a high morbimortality risk. Early diagnosis is critical for carrying out aggressive surgical debridement and broad-spectrum antibiotic therapy. However, it is a clinical challenge to distinguish necrotizing fasciitis from non-necrotizing soft-tissue infections due to the vague initial signs and symptoms, frequently present in other forms of infection. Even with adequate treatment, these patients present a high rate of morbidity, sepsis, septic shock, amputation and death. This monography focuses on etiology, clinical features, diagnosis, treatment and nursing care regarding necrotizing fasciitis.

KEY WORDS

Necrotizing fasciitis, etiology, diagnosis, treatment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones necrosantes del tejido blando constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades poco frecuentes pero muy agresivas, que progresan rápidamente. Son infecciones bacterianas con una elevada morbimortalidad entre las se encuentran fascitis, miositis y celulitis. Pacientes con determinadas comorbilidades como la diabetes presentan riesgo aumentado de padecer esta patología. La detección temprana de los signos y síntomas, un diagnóstico certero y la pronta instauración del tratamiento, son cruciales para evitar la sepsis, la amputación y la muerte^1,2,3.

Las fascitis necrotizantes (FN), se caracterizan por la afectación de la epidermis, la dermis, el tejido subcutáneo, la fascia y el músculo¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Las FN son relativamente poco frecuentes. La incidencia se estima entre 0.3 a 15 casos/100.000 habitantes según el estudio de Chen LL, et al¹ y de 2.800-5.800 casos anualmente en Estados Unidos, según el estudio de Horn DL, et al³. Sin embargo, dada la dificultad para su diagnóstico y para su notificación la FN es una enfermedad infradiagnosticada, por lo tanto, estas cifras probablemente sean inferiores a la incidencia real.

Lesiones en la piel, en la mucosa, intervenciones quirúrgicas, inmunosupresión, enfermedades vasculares, diabetes, alcoholismo, obesidad o malignidad suponen un riesgo aumentado de padecer FN y de que ésta progrese a sepsis severa y shock séptico¹. La presencia de patología cardiaca, diabetes mal controlada o sepsis, están asociadas con la amputación en pacientes con FN en las extremidades³. Factores como la edad avanzada, el sexo femenino, comorbilidades (diabetes, patología cardiaca, cirrosis hepática…) y la presencia de sepsis se han asociado a un riesgo de mortalidad aumentado^4,5.

A pesar de los avances terapéuticos para la FN, la mortalidad continúa elevada entre un 25%-35%, lo que se atribuye principalmente a la rápida progresión de la enfermedad y al infradiagnóstico, lo que retrasa la intervención^1,6. Un desbridamiento quirúrgico temprano (inferior a 12h), disminuye la mortalidad en casi un 50% según la revisión sistemática y metaanálisis de Nawijn F, et al.⁴.

CLASIFICACIÓN

Se describen tres formas microbiológicas:

• Polimicrobiana (tipo I): causada por bactérias aeróbias y anaeróbias. Se produce una infiltración gaseosa en el tejido subcutáneo similar a la gangrena gaseosa. Esta ha sido la más reportada y es más prevalente en adultos con patologías crónicas, inmunocomprometidos. Suele debutar en el tronco y el abdomen^1,7,8.
• Monomicrobiana (tipo II): mayormente asociada con organismos Gram-positivos como el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes o GAS), el más frecuente, o en menor medida, el S. Aureus resistente a la meticilina (SARM). Las endotoxinas liberadas por estos organismos pueden producir Síndrome de shock tóxico. Es menos frecuente que el tipo I. Afecta en mayor medida a individuos jóvenes, inmunocompetentes y que no presentan un portal de entrada obvio que les predisponga a padecer una lesión severa. Se localiza principalmente en las extremidades^1,8.
• Tipo III: causada por Vibrio Vulnificus. Se asocia a heridas provocadas por la manipulación de marisco crudo y está asociada a fallo multiorgánico en las primeras 24h. Es la forma menos frecuente⁸.

También se clasifica la FN en función del lugar de infección: Angina de Ludwig (fascia submandibular), Síndrome de Lemierre (una infección orofaríngea produce tromboflebitis en la vena yugular interna), Gangrena de Fournier (infiltración bacteriana en la mucosa uretral o gastrointestinal que progresa hacia la región perineal)¹.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

• En estadios tempranos, las FN no presentan signos o síntomas patognomónicos, de ahí su difícil diagnóstico. La enfermedad es clínicamente indistinguible entre una infección severa de tejidos blandos como la celulitis. Los síntomas varían ampliamente: dolor en el sitio de trauma menor, tumefacción, calor local, mialgia, escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea^1,9.
• Estadio intermedio: son características las flictenas con márgenes mal definidos de tejido afectado y el inicio de cambios en la coloración de la piel, sugestivos de isquemia. Aparece taquicardia, fiebre y taquipnea, e incremento notable del dolor en el sitio de la infección⁸.
• Estadio tardío: son evidentes las vesículas llenas de sangre, anestesia del área afectada y franca gangrena tisular. Hay dolor intenso en el sitio de infección, fiebre alta persistente, inestabilidad hemodinámica, shock y fallo multiorgánico⁸.

Los estadios tempranos de la FN suelen confundirse con una celulitis o un absceso, y tratarse como tal, hasta que progresan rápidamente sin un adecuado tratamiento hacia una rápida descomposición de los tejidos, con sus graves consecuencias como sepsis severa y muerte o complicaciones como amputaciones de miembros y daño en órganos^1,7,8,9.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la FN es fundamentalmente clínico, aunque existen algunas pruebas que nos pueden ayudar a incrementar nuestras sospechas de que el paciente presenta una FN:

• “Finger test”: se realiza una incisión sobre el área sospechosa con anestesia local y si fuera FN, se observaría lo siguiente: ausencia de sangrado, salida de un líquido turbio y separación de la fascia del tejido subcutáneo al deslizar el dedo entre las dos capas⁸.
• Escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis): otorga una puntuación a los parámetros PCR, recuento de leucocitos, hemoglobina, sodio, creatinina y glucosa. Clasifica el riesgo entre bajo <6, intermedio 6-7 y alto ≥8².

En todo caso, el método diagnóstico por excelencia es la exploración quirúrgica y la confirmación de los hallazgos por anatomía patológica con una muestra del tejido profundo de la lesión. El diagnóstico se complementa con una analítica sanguínea completa, con hemograma y estudio de coagulación, la proteína C reactiva (PCR), la creatinina, y un panel metabólico. También son convenientes una resonancia magnética, una ecografía de tejidos blandos y un escáner (muestran el edema en el plano fascial)^1,6.

TRATAMIENTO MÉDICO:

El tratamiento inicial consiste en antibioterapia de amplio espectro tras obtener la muestra de tejido, hasta que se obtengan resultados y el antibiograma. Además, son necesarias medidas de soporte como fluidos intravenosos y vasopresores para el shock séptico, hemodiálisis si hay disfunción renal o ventilación mecánica en caso de distrés respiratorio^1,2.

En cuanto a la antibioterapia²:

• Para la tipo I se recomienda: cefalosporina de tercera generación asociada a clindamicina (para infecciones de cabeza a tronco) o metronidazol (para abdomen, periné o extremidad inferior). Otras opciones recomendadas son: gentamicina/penicilina, ampicilina/sulbactam o ertapenem/tazobactam.
• Para la tipo II: monoterapia con carbapenem o tazocel. En el caso del S. Pyogenes, el germen más frecuente de las FN se recomienda la combinación de penicilina y clindamicina.

Algunos artículos plantean la utilización de la terapia de presión negativa con instilación para el tratamiento de la FN puesto que no todos los pacientes pueden tolerar las sucesivas intervenciones quirúrgicas debido a su inestabilidad hemodinámica y su mal estado general. El tratamiento con presión negativa permite eliminar exudado, reducir la contaminación bacteriana, minimizar la absorción de toxinas, eliminar el tejido no viable y preservar los tejidos viables en la herida⁷.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Es desbridamiento amplio del tejido necrótico es el patrón de oro o “Gold standard” en cuanto se sospecha de una FN. Es importante realizar una limpieza y desbridamiento quirúrgico tempranos de la herida, en el que se encuentran signos de necrosis y donde se recoge la muestra para la confirmación anatomopatológica y se cultiva para el antibiograma¹. Se ha demostrado una disminución considerable en la tasa de mortalidad, el riesgo de shock séptico, el número de desbridamientos quirúrgicos posteriores y la duración del ingreso con cirugías tempranas al realizar el procedimiento inicial entre las primeras seis y doce horas⁴. Habría que realizar desbridamientos quirúrgicos cada 24 horas hasta que se haya eliminado todo el tejido necrótico. En casos severos es precisa la amputación de la extremidad. Normalmente no suele haber abundante pus, por el contrario, sí abundante perdida de fluidos, por lo que suele ser necesaria la reposición de líquidos tras las cirugías^1,4.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1,10:

• En el diagnóstico: es fundamental la evaluación de la herida y la notificación temprana de cambios en la misma como eritema localizado, calor, dolor desproporcionado en el área afectada y otros signos de infección o shock séptico como fiebre e inestabilidad hemodinámica.
• Intervención temprana: se realizarán analíticas sanguíneas y pruebas de imagen adicionales. Se iniciará la antibioterapia de amplio espectro, fluidos intravenosos y tratamiento para corregir las alteraciones metabólicas. Algunos pacientes precisan ingreso en UCI y monitorización invasiva.
• En todo momento: la enfermera deberá monitorizar al paciente y estar alerta ante signos de descompensación, pudiendo precisar estos pacientes la administración de cristaloides, coloides y sustancias vasoactivas prescritas.
• En el quirófano: es clave la recogida del cultivo de la herida de acuerdo con el protocolo de cada hospital.
• En el postoperatorio: habrá que monitorizar el aspecto de la herida, el sangrado y el estado general del paciente, así como el manejo del dolor y soporte nutricional (proteico y fluidos). También la realización de curas junto con el traumatólogo de las sucesivas fasciotomías, los cambios si se utiliza la terapia de presión negativa o los posibles injertos tras la resolución de la infección.
• Educación para el paciente: en cualquier duda que pueda surgir, asegurarse que el paciente comprende su situación, para que sepa detectar cambios importantes en el dolor, el cuidado de la herida, el manejo del tratamiento y los signos y síntomas que deben alertarle de posibles complicaciones en su domicilio tras el alta hospitalaria. La reconstrucción de un miembro gravemente afectado por una FN es un proceso largo y complejo que requiere en muchos casos de injertos libres o vascularizados de piel. Una rehabilitación intensa y progresiva es necesaria frecuentemente para evitar secuelas y devolver la funcionalidad y la estética. En casos de amputación, es necesaria rehabilitación que se iniciará en el hospital y continuará hasta que sea necesario, así como ayuda emocional y de trabajo social para adaptarse a la nueva situación.

CONCLUSIONES

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la fascitis necrosante, esta patología causa una elevada morbimortalidad, asociada a unos síntomas vagos e inespecíficos que dificultan su diagnóstico temprano, confundiéndose muchas veces con una infección leve como la celulitis. Suele ser polimicrobiana, y el germen aislado con más frecuencia es el Streptococcus pyogenes. El desbridamiento quirúrgico precoz es el pilar esencial del tratamiento, acompañado de antibioterapia y tratamiento de soporte. Será fundamental la notificación por parte de enfermería de signos de inestabilidad hemodinámica, cambios en el estado del paciente, seguimiento de las fasciotomías y soporte al paciente y la familia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chen LL, Fasolka B, Treacy C. Necrotizing fasciitis: A comprehensive review. Nursing [Internet]. 2020 [citado el 24 de Marzo de 2023]; 50(9):34-40. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8828282/
2. Ferrer Y, Morejón Y. Fascitis necrosante. Actualización del tema. Medisur [Internet]. 2018 [citado el 24 de marzo de 2023];16(6): 920-929. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000600015
3. Horn DL, Shen J, Roberts E, Wang TN, Li KS, O’Keefe GE, et al. Predictors of mortality, limb loss, and discharge disposition at admission among patients with necrotizing skin and soft tissue infections. J Trauma Acute Care Surg. [Internet]. 2020 [citado el 24 de marzo de 2023]; 89(1):186-191. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7311238/
4. Nawijn F, Smeeing DPJ, Houwert RM, Leenen LPH, Hietbrink F. Time is of the essence when treating necrotizing soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. [Internet]. 2020 [citado el 24 de marzo de 2023]; 15:4. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6950871/
5. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, Patumanond J, Yodluangfun S, Tantraworasin A. Necrotizing fasciitis: risk factors of mortality. Risk Manag Healthc Policy. [Internet]. 2015 [citado el 24 de marzo de 2023]; 8:1-7. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4337692/
6. Hsiao CT, Chang CP, Huang TY, Chen YC, Fann WC. Prospective Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) Score for Necrotizing Fasciitis of the Extremities. PLoS One. [Internet]. 2020 [citado el 24 de marzo de 2023]; 15(1): e0227748. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6980593/
7. Reider K, McElroy E, Lemay S. The Use of Negative Pressure with Instillation and Dwell for the Treatment of Necrotizing Fasciitis. Cureus. [Internet]. 2018 [citado el 24 de marzo de 2023]; Oct; 10(10): e3515. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6314792/
8. Ferrer Y, Oquendo P, Lázara A, Morejón Y. Diagnóstico y tratamiento de la fascitis necrosante. Medisur [Internet]. 2014 [citado el 24 de marzo de 2023]; 12(2): 365-376. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2014000200002
9. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, Patumanond J, Tantraworasin A. Clinical predictors for severe sepsis in patients with necrotizing fasciitis: an observational cohort study in northern Thailand. Infect Drug Resist. [Internet]. 2015 [citado el 24 de marzo de 2023]; 16; 8:207-216. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4509542/
10. Avanzi RA, Pereira D M, Kohan Fortuna Figueira SV, Taype Zamboni DR, Barla J, Sancineto CF, et al. Cirugía de conservación y rehabilitación temprana en fascitis necrotizante masiva de miembros inferiores [Conservation surgery and early rehabilitation in massive necrotizing fasciitis of the lower limbs]. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. [Internet]. 2022 [citado el 24 de marzo de 2023]; 79(1):74-77. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9004305/