Fiebre y dolor costal: un caso de tromboembolismo pulmonar post-inmovilización

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.89.31.002

AUTORES

1. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
2. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
3. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
4. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
5. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
6. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 35 años con antecedente de una cirugía reciente de tendón rotuliano izquierdo. El paciente acudió a Urgencias por un cuadro de 24 horas de evolución de dolor costal izquierdo irradiado al hombro y febrícula (37.8ºC). Este cuadro apareció tras la suspensión de la profilaxis antitrombótica dos semanas antes, coincidiendo con el inicio de la deambulación.

Las pruebas diagnósticas mostraron un Dímero-D marcadamente elevado (5157 ngFEU/mL). Un Eco-Doppler confirmó una trombosis venosa profunda (TVP) femoro-poplítea en la extremidad inferior izquierda. El Angio-TC de tórax reveló un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo periférico y una consolidación subpleural compatible con infarto pulmonar.

El paciente fue estratificado como TEP de riesgo intermedio-bajo y recibió tratamiento con anticoagulación (Bemiparina ajustada a peso) y antibioterapia (Ceftriaxona) por el infarto pulmonar y la neumonía secundaria. La evolución clínica fue favorable, siendo dado de alta para continuar el tratamiento de forma ambulatoria. Este caso subraya la importancia de una correcta identificación de los factores de riesgo y la necesidad de individualizar la duración y la dosis de la profilaxis antitrombótica post-quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, post-quirúrgico, anticoagulación, infarto pulmonar.

ABSTRACT

We present the case of a 35-year-old male with a history of recent left patellar tendon surgery. The patient presented to the Emergency Department with a 24-hour history of left-sided chest pain radiating to the shoulder and low-grade fever (37.8ºC). These symptoms appeared after antithrombotic prophylaxis was discontinued two weeks prior, coinciding with the start of ambulation.

Diagnostic tests showed a markedly elevated D-Dimer (5157 ngFEU/mL). A Doppler ultrasound confirmed a femoro-popliteal deep vein thrombosis (DVT) in the left lower extremity. A chest Angio-CT revealed an acute peripheral pulmonary embolism (PE) and a subpleural consolidation consistent with pulmonary infarction.

The patient was stratified as intermediate-low risk PE and received treatment with anticoagulation (weight-adjusted Bemiparine) and antibiotics (Ceftriaxone) for the secondary pneumonia. The clinical evolution was favorable, and he was discharged to continue treatment as an outpatient. This case highlights the importance of correct risk factor identification and the need to individualize the duration and dosage of post-surgical antithrombotic prophylaxis.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, deep vein thrombosis, post-surgical, anticoagulation, pulmonary infarction.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una patología que requiere una identificación precoz de los factores de riesgo para optimizar los resultados clínicos y prevenir recurrencias. Entre los factores de riesgo más potentes se encuentran la cirugía ortopédica mayor (como la fractura de extremidad inferior) y la inmovilización prolongada¹.

Un diagnóstico integral es fundamental, el cual debe basarse en una evaluación clínica sistemática y apoyarse en pruebas de imagen dirigidas, como el Angio-TC. Es igualmente importante la búsqueda del foco primario, que frecuentemente es una trombosis venosa profunda (TVP) en las extremidades inferiores³.

El manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinar, implicando un tratamiento de anticoagulación ajustado al peso del paciente y el manejo de las posibles complicaciones. Un mensaje clave derivado de estos casos es que la duración óptima de la profilaxis anticoagulante post-quirúrgica debe ser individualizada, basándose en el riesgo trombótico específico de cada paciente y del procedimiento realizado¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 35 años sin alergias medicamentosas conocidas. No presentaba antecedentes médicos de interés y su único tratamiento habitual era Hidroferol.

Como antecedente quirúrgico relevante, el paciente fue intervenido recientemente por una rotura del tendón rotuliano izquierdo. Tras la cirugía, se le dio de alta con profilaxis antitrombótica (enoxaparina 40mg/24h). Un mes después, en la revisión en consultas externas, se decidió suspender dicha profilaxis dado que el paciente había comenzado la deambulación.

El paciente acudió al servicio de Urgencias un mes después por un cuadro de dolor costal izquierdo irradiado al hombro, malestar general y febrícula (37.8ºC) de 24 horas de evolución.

Las constantes vitales a su llegada fueron: Tensión Arterial 134/68 mmHg, Frecuencia Cardíaca 112 lpm, y Saturación de O2 basal del 97%. El peso del paciente era de 96 Kgs. A la exploración física el paciente se encontraba consciente en espacio, tiempo y persona. Taquipneico 25 respiraciones por minuto, ligeramente pálido y sudoroso. En la auscultación pulmonar presentaba crepitantes en campo inferior de hemitórax izquiredo.

En Urgencias se solicitaron las siguientes pruebas:

• Analítica sanguínea: Destacaba un Dímero-D de 5157 ngFEU/mL y una PCR de 93 mg/L. El hemograma mostró 12.800 leucocitos/mm3 (con 75.3% de neutrófilos). La bioquímica, incluyendo Troponina T (4.81 ng/L) y proBNP (49.6 ng/L), y la coagulación estaban en rango de normalidad.
• Radiografía de tórax: Se observó un pinzamiento del seno costofrénico izquierdo y atelectasias laminares en el campo pulmonar inferior izquierdo, en relación con un posible derrame pleural de leve cuantía. No se visualizaba un claro foco consolidativo (Imagen 1).
• Eco-Doppler EEII: Ante la sospecha clínica, se realizó un Eco-Doppler que confirmó la presencia de una trombosis venosa profunda (TVP) femoro-poplítea en la extremidad inferior izquierda.
• Angio-TC de tórax: Dados los hallazgos de la analítica y la radiografía, se completó el estudio con un Angio-TC. La prueba confirmó el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo periférico derecho, afectando a ramas segmentarias de los lóbulos superior e inferior derechos. Además, se describió un moderado derrame pleural izquierdo con una consolidación subpleural basal izquierda, sugestivo de infarto pulmonar (Imagen 2).

Con estos hallazgos, el paciente fue diagnosticado de TEP de riesgo intermedio-bajo provocado por la cirugía e inmovilización, infarto pulmonar basal izquierdo con neumonía secundaria, y TVP femoro-poplítea izquierda como origen del trombo.

Se realizó una toracocentesis diagnóstica del derrame pleural, extrayendo líquido seroso, cuyo análisis fue negativo para células malignas y micobacterias.

Se inició tratamiento con Bemiparina 10.000 UI/24h (dosis ajustada a sus 96 Kgs) y Ceftriaxona el día del ingreso.

La evolución hospitalaria fue positiva. El paciente experimentó una disminución progresiva del dolor costal y la febrícula, con mejoría de la saturación de oxígeno. vez se constató la resolución casi completa de la disnea y la normalización de la temperatura, manteniendo estabilidad hemodinámica.

El paciente fue dado de alta a domicilio encontrándose asintomático y con excelente tolerancia a la deambulación. Se indicó continuar con Bemiparina inyectable y se programaron citas de seguimiento en las consultas de Hematología, Neumología y Cirugía Vascular.

DISCUSIÓN

El caso presentado es un ejemplo claro de tromboembolismo pulmonar en un paciente con factores de riesgo mayores. El paciente combinaba un factor de riesgo fuerte (OR > 10), como la cirugía de extremidad inferior (rotura de tendón rotuliano), con un factor de riesgo moderado como la cirugía artroscópica (si hubiese sido el caso) o la propia inmovilización prolongada post-quirúrgica¹.

La presentación clínica con dolor costal pleurítico, febrícula (37.8ºC) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 93 mg/L, leucocitosis 12.800/mm3) es característica del infarto pulmonar, una complicación frecuente del TEP. La sospecha clínica en Urgencias era alta. aplicando escalas de probabilidad, como la de Wells, el paciente obtendría una puntuación de «TEP probable» (> 4 puntos). Sumaría 1.5 puntos por «Cirugía en el último mes», 1.5 puntos por «Frecuencia cardíaca > 100/min» (tenía 112 lpm), 3 puntos por «Síntomas o signos de TVP» (confirmada posteriormente) y 3 puntos por «Diagnóstico alternativo menos probable que el TEP». Del mismo modo, la escala de Ginebra revisada también arrojaría una probabilidad intermedia o alta, sumando 2 puntos por «Cirugía con anestesia general ≤1 mes» y 5 puntos por «Frecuencia cardíaca ≥ 95/min», además de los puntos correspondientes a la exploración de la extremidad.

Con una probabilidad clínica alta, el Dímero-D marcadamente elevado (5157 ngFEU/mL) tiene un alto valor predictivo positivo y justificaba la realización directa del Angio-TC, que confirmó el diagnóstico y la complicación en forma de infarto.

Para la estratificación del riesgo, se utilizó la escala PESI simplificada. El paciente sumaba 1 punto por la frecuencia cardíaca ≥110 lpm (tenía 112 lpm). No sumaba puntos por edad (> 80), cáncer, IC, EPOC, hipotensión (PA 134/68 mmHg) o desaturación (SatO2 97%). Un PESIs de 1 punto implica un «riesgo de muerte a 30 días del 10.9% (IC95%, 8.5-13.2%)», clasificándose como riesgo moderado (Clase III o IV en la versión original)².

Según la clasificación de gravedad de la ESC, un paciente sin inestabilidad hemodinámica, pero con un PESIs ≥1 (como este caso) se clasifica como riesgo intermedio. La diferenciación entre intermedio-alto e intermedio-bajo depende de la presencia de disfunción del ventrículo derecho (VD) o la elevación de biomarcadores cardíacos. En este paciente, los biomarcadores (proBNP 49.6 ng/L y Troponina T 4.81 ng/L) no estaban significativamente elevados. Aunque el Angio-TC no describió signos de disfunción del VD en la información disponible, el caso fue clasificado clínicamente como «riesgo intermedio-bajo», indicando la ausencia de ambos indicadores de riesgo (disfunción VD y biomarcadores positivos).

Un punto crítico de este caso fue la suspensión prematura de la profilaxis antitrombótica. Aunque el paciente había iniciado la deambulación, el riesgo trombótico persistía, lo que desencadenó la ETV. Esto refuerza el mensaje clave sobre la necesidad de individualizar la duración de la profilaxis post-quirúrgica basándose en el riesgo del paciente y no solo en el inicio de la deambulación⁴.

Además del cese prematuro, es crucial analizar la idoneidad de la dosis profiláctica. El paciente recibió enoxaparina 40mg/24h. Sin embargo, dado su peso de 96 Kgs, esta dosis puede considerarse infratratamiento. Para un paciente de este peso, una dosis profiláctica ajustada (60mg/24h), habría sido la óptima para prevenir la ETV. Por lo tanto, el paciente presentaba dos fallos en la profilaxis: una dosis subóptima para su peso y una suspensión prematura de la misma⁴.

En conclusión, el diagnóstico integral que incluyó la confirmación del TEP y la búsqueda activa de la TVP, junto con un manejo multidisciplinar y un seguimiento coordinado, permitieron una resolución exitosa del cuadro.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

IMAGEN 1

IMAGEN 2