Actualización en artroscopia de tobillo. El abordaje posterior

AUTORES

1. Gisèle Cano Rodríguez. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch. Zaragoza. España.
2. Emma Casasampera Segarra. FEA Urgencias y Emergencias. Althaia. Barcelona. España.

RESUMEN

El abordaje posterior en artroscopia de tobillo ha ampliado las posibilidades terapéuticas, permitiendo tratar impigments posteriores, tendinopatías del flexor largo del primer dedo, exostosis de Haglund y artrodesis subtalares mínimamente invasivas. Los resultados de las artrodesis artroscópicas son comparables a las técnicas abiertas, con menor morbilidad y recuperación funcional más rápida. La planificación quirúrgica precisa y la experiencia del cirujano son determinantes para optimizar resultados y minimizar complicaciones. La colocación del paciente en decúbito prono y el uso de portales posterolateral y posteromedial aseguran un acceso seguro, preservando estructuras neurovasculares críticas.

PALABRAS CLAVE

Artroscopia de tobillo, abordaje posterior, artrodesis subtalar, impigment posterior, tendinopatía FHL.

ABSTRACT

Posterior approach in ankle arthroscopy has significantly expanded therapeutic options, enabling the treatment of posterior impingement, flexor hallucis longus tendinopathy, Haglund’s deformity, and minimally invasive subtalar arthrodesis. Current evidence demonstrates that arthroscopic arthrodesis achieves fusion rates comparable to open techniques, while offering the advantages of reduced morbidity, less soft-tissue disruption, and faster functional recovery. As with other arthroscopic procedures, careful preoperative planning and surgeon expertise remain essential to optimize clinical outcomes and minimize complications. Positioning the patient in the prone position, together with the use of posterolateral and posteromedial portals, provides safe access while preserving critical neurovascular structures.

KEY WORDS

Posterior ankle arthroscopy, posterior impingement, FHL tendinopathy, Haglund deformity, subtalar arthrodesis.

DESARROLLO DEL TEMA

La evolución de la artroscopia de tobillo ha permitido abordar patologías complejas desde un enfoque mínimamente invasivo, reduciendo la morbilidad asociada a técnicas abiertas^1-6. El abordaje posterior, desarrollado por Van Dijk et alt.⁷, amplía las indicaciones quirúrgicas, incluyendo impigments posteriores, tendinopatías del FHL, artrodesis subtalares y resección de exostosis de Haglund^8-11. La planificación cuidadosa y la selección de portales adecuados son esenciales para la seguridad y eficacia del procedimiento, especialmente en estructuras neurovasculares críticas como el nervio tibial posterior^12,13.

Abordaje posterior:

Entre las indicaciones se incluyen impigments posteriores sintomáticos, tendinopatía del FHL, artrodesis subtalar por osteoartritis o postraumática y resección de exostosis de Haglund^10-17. La técnica permite un desbridamiento preciso y la resección osteocondral necesaria, preservando la integridad de las estructuras circundantes y facilitando la consolidación ósea postoperatoria^18-29.

El paciente se coloca en decúbito prono, y se utilizan portales posterolateral y posteromedial para garantizar un acceso seguro al compartimento posterior de la articulación. La limpieza de grasa articular y la exposición del ligamento talo-calcáneo mejoran la visualización, permitiendo procedimientos complejos como artrodesis subtalares con mínima morbilidad^18,22,29.

Artrodesis artroscópica:

La artrodesis subtalar o tibiotalar mediante abordaje posterior presenta ventajas significativas frente a la técnica abierta, incluyendo menor agresión tisular, reducción del dolor postoperatorio y recuperación funcional más rápida^15-17,29. La planificación preoperatoria con TAC y RM permite determinar el grado de degeneración articular, la presencia de osteofitos y la ubicación de quistes subcondrales, optimizando el abordaje y la colocación de tornillos de fijación. Los estudios demuestran tasas de consolidación comparables a técnicas abiertas, con complicaciones mínimas y mejor tolerancia del paciente^15-17,19-25.

Indicaciones y aplicaciones clínicas:

El abordaje posterior se ha consolidado como el estándar de oro en el tratamiento de patologías como el síndrome de impingement posterior, la tendinopatía del flexor largo del primer dedo, la exostosis de Haglund y la artrodesis subtalar^7,25,27. Estudios recientes han demostrado que la artroscopia posterior ofrece resultados clínicos superiores en términos de menor tasa de complicaciones, recuperación más rápida y menor dolor postoperatorio en comparación con las técnicas abiertas tradicionales^28,29.

Técnica quirúrgica y consideraciones anatómicas:

La correcta ejecución del abordaje posterior requiere un conocimiento detallado de la anatomía de la región posterior del tobillo^18,20. La colocación del paciente en decúbito prono y la identificación precisa de los portales posterolateral y posteromedial son fundamentales para evitar lesiones neurovasculares y garantizar una visualización óptima de las estructuras articulares^12,13. La utilización de técnicas de imagen preoperatorias, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, ha mejorado la planificación quirúrgica y la identificación de lesiones específicas^11,18,22.

Avances tecnológicos y herramientas quirúrgicas:

La incorporación de tecnologías avanzadas, como la visión 3D y la realidad aumentada, ha permitido una mayor precisión en la navegación artroscópica^25,26. Estas herramientas proporcionan una representación tridimensional de la anatomía del tobillo, facilitando la identificación y el tratamiento de lesiones complejas. Además, el desarrollo de instrumentos artroscópicos más finos y flexibles ha reducido el trauma tisular y mejorado la seguridad del procedimiento^25,29.

Resultados clínicos y perspectivas futuras

Los resultados clínicos de la artroscopia posterior han sido ampliamente documentados, mostrando una alta tasa de éxito en la resolución de las patologías mencionadas^25-29. Sin embargo, la técnica requiere una curva de aprendizaje considerable y una formación especializada para minimizar riesgos y maximizar beneficios. La investigación futura se centra en la mejora de las técnicas de imagen intraoperatorias, el desarrollo de nuevos biomateriales para la reparación articular y la optimización de los protocolos de rehabilitación postoperatoria^25-29.

Complicaciones y consideraciones técnicas:

Aunque el abordaje posterior es seguro, pueden presentarse disestesias de nervios periféricos, infección, dolor residual o problemas de cicatrización^28-29. La prevención de estas complicaciones depende de selección cuidadosa de portales, manejo meticuloso de tejidos y experiencia quirúrgica. La tasa de complicaciones reportada varía entre 3,8 y 8,5%, similar a la de la artroscopia anterior⁵.

¿Debe realizarse de rutina?

Aunque el abordaje posterior ofrece ventajas claras, no se recomienda como procedimiento de rutina para todos los pacientes^7,25. Su indicación debe individualizarse según la patología, la localización de la lesión y la anatomía del paciente. Las indicaciones relativas podrían ser lesiones mixtas o extensas que afecten compartimentos anterior y posterior, donde puede ser necesario combinar abordajes para una exposición completa²⁷. Sin embargo, podría estar cointraindicado en pacientes con antecedentes de cirugías previas que alteren la anatomía posterior o con riesgo elevado de complicaciones neurovasculares^28,29.

La realización sistemática del abordaje posterior en todos los pacientes podría aumentar innecesariamente la complejidad quirúrgica y el riesgo de complicaciones sin aportar beneficios clínicos significativos, con tasas globales de complicaciones entre el 3,4% y el 9%²⁹. Por ello, la decisión debe basarse en criterios clínicos objetivos, planificación preoperatoria con imagen avanzada (TAC, RM) y experiencia del cirujano.

En la práctica clínica, la estrategia más segura y eficaz consiste en seleccionar el abordaje posterior de manera dirigida, cuando la lesión o patología requiere acceso directo a la región posterior del tobillo o del subtalar, optimizando así la seguridad, la eficiencia quirúrgica y los resultados funcionales^25-29.

CONCLUSIONES

El abordaje posterior en artroscopia de tobillo constituye una técnica mínimamente invasiva eficaz para el manejo de impigments posteriores, tendinopatías del FHL, resección de exostosis y artrodesis subtalar. Su éxito depende de una planificación preoperatoria exhaustiva, selección adecuada de portales y destreza quirúrgica.

Las perspectivas actuales y futuras permiten que la artrodesis artroscópica ofrezca consolidación comparable a técnicas abiertas, con menor morbilidad y recuperación funcional acelerada, consolidando la artroscopia como estándar en el manejo integral de la patología posterior del tobillo.

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