Fisioterapia en cadera en resorte. Artículo monográfico

AUTORES

1. Guillermo Palacio Gallego. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Lorena María Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
4. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
5. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La cadera en resorte es un trastorno de cadera caracterizado por un sonido o sensación de chasquido que puede ser intraarticular o extraarticular, y depende de donde se produzca se denominará interno o externo. El tratamiento conservador mediante estiramientos ha demostrado buenos resultados, por lo que es la primera elección, dejando los diferentes tipos de cirugía para casos más extremos en los que el tratamiento conservador no es efectivo.

PALABRAS CLAVE

Cadera, tendones, fascia lata.

ABSTRACT

Snapping hip is a disorder characterized by a clicking sound or sensation that can be intra-articular or extra-articular, and depending on where it occurs, it will be called internal or external. Conservative treatment through stretching has shown good results, which is why it is the first choice, leaving the different types of surgery for more extreme cases in which conservative treatment is not effective.

KEY WORDS

Hip, tendons, fascia lata.

DESARROLLO DEL TEMA

La cadera en resorte o coxa saltans, se define como una afección clínica caracterizada por un chasquido audible y / o palpable sobre la cadera que a veces se acompaña de dolor¹. Este fenómeno puede ser bilateral o unilateral², con múltiples etiologías, clasificándose en función de la estructura anatómica que sea responsable. De esta manera se divide en dos tipos:

– Extraarticular.

– Intraarticular.

Las lesiones intraarticulares se asocian normalmente a traumatismos, aunque debido al creciente conocimiento de las patologías intraarticulares el término cadera intraarticular ha ido usándose menos. Estas etiologías pueden ser cuerpos sueltos (por ejemplo, secundarios a condromatosis sinovial), fracturas osteocondrales o desgarros del labrum acetabular³.

Los cuerpos sueltos, como trozos de cartílago o de hueso, pueden interferir en la articulación de la cabeza femoral con el acetábulo. Las fracturas osteocondrales alteran la integridad de la cabeza femoral, impidiendo una articulación suave en el acetábulo. Y los desgarros del labrum acetabular pueden desplazar la cabeza del fémur, impidiendo de esta manera que se sitúe de forma segura dentro del acetábulo².

Dentro de la extraarticular se divide en dos subtipos, interna y externa según el tendón que esté implicado, siendo más común la externa.

Chasquido externo extraarticular:

Este tipo también llamado iliotibial suele ser inaudible, pero a menudo presenta un componente visual que el paciente puede observar. Se produce cuando la banda iliotibial se desliza sobre el trocánter mayor de la cabeza femoral durante los movimientos de la cadera en flexión, extensión y rotación externa o interna, produciendo una fricción entre la banda iliotibial y el trocánter mayor, causada por el engrosamiento de la banda iliotibial posterior y/o el engrosamiento del glúteo mayor anterior².

La banda iliotibial es una estructura larga y no elástica de colágeno, fascial, que atraviesa las articulaciones de la cadera y la rodilla en la parte lateral del muslo. El complejo origen e inserción de la banda iliotibial permite que se mantenga tensa durante todos los movimientos de la cadera y que cualquier aumento de esta tensión combinado con movimientos repetitivos aumente la fricción sobre el trocánter mayor¹. Se origina anteriormente en el tensor de la fascia lata y posteriormente en el glúteo mayor, discurriendo hacia abajo por la cara lateral del muslo, insertándose en el tubérculo de Gerdy en la cara anterolateral de la tibia, y en la línea áspera del fémur, compartiendo algunas fibras con el tendón del glúteo mayor. Además, algunas fibras se insertan en el epicóndilo lateral del fémur y en el borde lateral de la rótula distalmente. Actuando como un tendón tanto del tensor de la fascia lata como del glúteo mayor, estabilizando la cadera durante la abducción y la marcha⁴.

Además existen varias causas biomecánicas que pueden llevar a este aumento de la tensión, como anteversión o retroversión femoral, torsión tibial interna, una pierna larga ipsilateral o una pronación excesiva del pie¹.

Chasquido interno extraarticular:

Este tipo si que produce a menudo un chasquido audible, percibiendo cuando el tendón del iliopsoas encuentra un obstáculo mientras se mueve de la posición lateral a la medial, extendiéndose y girando internamente la cadera a medida que se mueve. El tendón del iliopsoas está compuesto por dos músculos: el psoas mayor y el ilíaco.

– El psoas mayor surge medialmente de la superficie anterior de los procesos transversales, el borde lateral de los cuerpos vertebrales y los fibrocartílagos intervertebrales de D12 a L5.

– El músculo ilíaco se origina lateralmente desde los dos tercios superiores de la fosa ilíaca, desde el labio interno de la cresta ilíaca y los ligamentos sacroilíaco anterior, lumbosacro e iliolumbar.

El psoas mayor y algunas fibras del músculo ilíaco se insertan a través del tendón iliopsoas en el trocánter menor cuando la parte restante de las fibras musculares iliacas se insertan debajo del trocánter menor directamente al fémur⁵.

Este obstáculo suele ser la cabeza femoral que se involucra en una compleja interacción con el músculo ilíaco, la bursa del iliopsoas, el ligamento iliofemoral, el hueso púbico, la eminencia iliopectínea y el músculo iliopsoas. Cuando la cadera está extendida, el tendón iliopsoas puede encajarse medialmente debido a la cabeza femoral o la eminencia pectínea de la pelvis. Pero también puede ser la bursa del iliopsoas, la más grande del cuerpo humano, que se encuentra anterior a la eminencia iliopectínea y posterior a la porción musculotendinosa del músculo iliopsoas², separando el tendón iliopsoas distal de la cápsula anterior de la articulación y comunicándose con la articulación de la cadera. La fricción repetitiva del tendón puede llevar al agrandamiento de la bolsa, extendiéndose proximalmente en la fosa ilíaca y distalmente hasta el trocánter menor, provocando principalmente dolor, aunque también puede generar otros síntomas por compresión de las estructuras circundantes, como vasos o nervios. O por la eminencia iliopectínea del borde pélvico, también conocida como eminencia iliopúbica, que es una elevación de la pelvis situada al nivel de la unión de los huesos ilíaco y púbico⁵. Otras causas pueden ser quistes paralabrales o la bifurcación parcial o completa del tendón iliopsoas³.

VALORACIÓN:

Los principales métodos diagnósticos son la historia clínica y el examen físico. A pesar de su presentación principalmente indolora, es necesario hacer un diagnóstico rápido para ayudar a prevenir la aparición de dolor y posibles cambios en la movilidad de la cadera. El paciente normalmente puede señalar con el dedo la zona de dolor, e incluso puede ser capaz de reproducirlo³. Sin embargo, las imágenes pueden ayudar a determinar el tipo específico de chasquido.

Maniobras chasquido externo⁶:

• Test Ober: Con el paciente en decúbito lateral con la cadera afecta arriba, evalúa la tensión de la banda iliotibial y suele ser positivo.
• FABER: Flexión, abducción y rotación interna.
• Hula-Hoop test: El paciente está de pie con aducción y circunducción de la cadera afectada. Es positivo si durante la circunducción se produce el chasquido sobre el trocánter mayor.
• Flexión activa seguida por una extensión pasiva y abducción en decúbito lateral.

Maniobras chasquido interno⁶:

• Prueba de Thomas y Thomas modificado: Con el paciente en decúbito supino, se lleva la rodilla no afectada hacia el pecho.
• Prueba de Stinchfield: Con el paciente en decúbito supino y con la cadera a 30° de flexión, se le pide que flexione completamente la cadera mientras el examinador le aplica resistencia. La prueba es positiva si aparece dolor en la parte anterior.
• Prueba de iliopsoas: Movimiento desde la flexión, abducción y rotación externa hasta la extensión, aducción y rotación interna en decúbito supino.

Dentro del diagnóstico por imagen, las radiografías pueden ayudar a examinar la anatomía de la pelvis, sobre todo en situaciones en las que el chasquido se asocia con anteversión acetabular, pinzamiento femoroacetabular o displasia del desarrollo. Pero el más utilizado y que se prescribe comúnmente,

es el ultrasonido, ya que puede detectar bursitis, tendinitis y sinovitis⁷, y en su modalidad dinámica se puede observar el tendón moviéndose sobre el hueso, detectando el movimiento abrupto y documentando el chasquido², además de poder observarse los cambios patológicos⁸.

Por otro lado, la resonancia magnética se utiliza para detectar cambios patológicos en los tejidos blandos del tendón y la bolsa afectados. En pacientes con chasquido interno de cadera, se puede observar una hiperintensidad de la señal a lo largo del tendón del iliopsoas y en la unión musculotendinosa⁷. Mientras que en pacientes con chasquido externo normalmente observamos un glúteo mayor hipertrofiado o banda iliotibial tensa, siendo los pacientes con una banda iliotibial tensa los que tienen más probabilidades de presentar una afección reversible y una duración más corta de los síntomas².

TRATAMIENTO:

El tratamiento de primera línea es el conservador, ya que presenta una alta tasa de éxito con un riesgo muy bajo. La metodología será similar tanto para el interno como para el externo pero dirigida en cada caso al tendón o bursa afectados², basándose principalmente en aliviar el dolor y ejercicios de estiramiento⁶.

Para conseguir estos objetivos utilizaremos el estiramiento del tensor de la fascia lata para el chasquido externo y el del iliopsoas para el chasquido interno. Además de ultrasonido, masaje profundo, liberación miofascial, reeducacción neuromuscular⁷, y ejercicios de core y estabilización pelvica⁶. Para el chasquido externo también se puede utilizar la técnica de liberación activa, que es un tratamiento no invasivo de tejidos blandos que reduce la tensión mediante la eliminación de fibrosis y adherencias¹.

Si el tratamiento conservador falla recurriremos a la cirugía. Para el chasquido externo la intervención quirúrgica está dirigida a alargar la banda iliotibial a través de una plastia en Z, que se realiza en el tercio proximal de la banda iliotibial con una incisión proximal y distal en la banda iliotibial². También se ha descrito como alternativa una liberación endoscópica de la banda iliotibial, realizando una resección en forma de diamante y liberación de afuera hacia adentro de la banda iliotibial por los portales trocantéreas superior e inferior comenzando la disección desde el exterior de la fascia⁶.

Por otra parte, para el chasquido interno, la intervención quirúrgica está encaminada a relajar el tendón iliopsoas mediante alargamiento fraccional o liberación completa. La liberación completa se lleva a cabo a nivel de la eminencia iliopectínea, el borde pélvico, la cabeza femoral, y en la inserción en el trocánter menor, dejando intacta la porción muscular del ilíaco⁷. Otra opción es la liberación transcapsular, en la que se realiza la liberación del tendón a través de la articulación de la cadera mediante una capsulotomía anterior⁸.

CONCLUSIÓN

La cadera en resorte que afecta a la articulación de la cadera requiere una correcta valoración para determinar dónde se produce el chasquido, presentando una buena respuesta al tratamiento conservador y solo requiriendo cirugía los casos más rebeldes.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Musick SR, Varacallo M. Snapping Hip Syndrome. 2023 May 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
4. Randelli F, Mazzoleni MG, Fioruzzi A, Giai Via A, Calvisi V, Ayeni OR. Surgical interventions for external snapping hip syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Aug;29(8):2386-2393.
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7. Lewis CL. Extra-articular Snapping Hip: A Literature Review. Sports Health. 2010 May;2(3):186-90.
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