AUTORES
- Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- María Sango Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Centros Educativos de DGA.
- Manuel Vallet Rodríguez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Las fracturas de los metacarpianos y falanges son las más frecuentes de la extremidad superior; la actividad laboral y la práctica deportiva contribuyen en gran medida a su alta incidencia. Los dedos más afectados son el 1º y el 5º. Las fracturas metacarpianas tienen mejor pronóstico que las de las falanges. Dentro de estas últimas, las fracturas de falange proximal o interfalángica proximal tienen peor pronóstico; sobre todo cuando se asocian a lesiones tendinosas. El tratamiento se basa en el de todas las lesiones generadas; la rigidez articular, las adherencias y la cicatriz, fundamentalmente.
Este es el caso de un hombre diestro de 24 años que trabaja de agricultor haciendo tareas de poda en árboles frutales, que se encontraba cortando con un hacha el 17-11-21 en el trabajo cuando de repente esta alcanzó su pulgar izquierdo. Como consecuencia de este suceso sufrió: amputación parcial del pulgar izquierdo, fractura abierta de la primera falange, sección completa de los tendones flexor largo del pulgar y del extensor largo del pulgar, sección de polea A2 y sección rama cubital del pulgar.
PALABRAS CLAVE
Fractura, pulgar, fisioterapia, rehabilitación.
ABSTRACT
Fractures of the metacarpals and phalanges are the most frequent in the upper extremity; work activity and sports practice contribute greatly to its high incidence. The most affected fingers are the 1st and 5th. Metacarpal fractures have a better prognosis than those of the phalanges. Within the latter, proximal phalanx or proximal interphalangeal fractures have a worse prognosis; especially when associated with tendon injuries. The treatment is based on that of all the injuries generated: joint stiffness, adhesions and scars, fundamentally.
This is the case of a 24-year-old right-handed man who works as a farmer pruning fruit trees, who was cutting with an ax on 17-11-21 at work when it suddenly struck his left thumb. As a consequence of this event, he suffered: partial amputation of the left thumb, open fracture of the first phalanx, complete section of the flexor pollicis longus and extensor pollicis longus tendons, section of the A2 pulley and section of the ulnar ramus of the thumb.
KEY WORDS
Thumb fracture, physiotherapy, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de los metacarpianos y falanges son las más frecuentes de la extremidad superior; la actividad laboral y la práctica deportiva contribuyen en gran medida a su alta incidencia1. Asimismo, las funciones principales de la mano son importantes en las actividades de la vida diaria y se ven en gran medida afectadas en este tipo de fracturas1. Las de la falange distal de los dedos son las más frecuentes del esqueleto, seguidas de las de la falange proximal, siendo los dedos más afectados el 1º y el 5º, y su frecuencia es mayor en varones, sobre todo entre los 10 y 40 años2. Respecto a las fracturas de la mano las fracturas de las falanges corresponden al 54% de estas. Presentan dos curvas de incidencia, la primera en jóvenes deportistas en la tercera década de la vida y la segunda por accidentes laborales en la quinta década de la vida3.
Las fracturas de las falanges de las manos nunca han recibido la atención que merecen por considerarse poco importantes, sin embargo, la incapacidad que estas provocan hace que el miembro completo pierda su función4.
Las fracturas metacarpianas tienen mejor pronóstico que las de las falanges. Dentro de estas últimas, las fracturas de falange proximal o interfalángica proximal tienen peor pronóstico; sobre todo cuando se asocian a lesiones tendinosas. Las lesiones asociadas al traumatismo precisan un tratamiento precoz, específico, y multi e interdisciplinario para la búsqueda de la reintegración del individuo5.
Entre los problemas funcionales que estas lesiones generan se encuentra la rigidez o limitación en el movimiento de la articulación debido a la fractura en sí o a la lesión tendinosa5.
El tratamiento de una fractura digital tiene como objetivo recuperar la mejor función con el mínimo de secuelas (dolor, rigidez)6 y se basa en el tratamiento de todas las lesiones generadas; la rigidez articular, las adherencias y la cicatriz, fundamentalmente5.
El tratamiento quirúrgico se hace necesario cuando existe una fractura abierta, lesiones asociadas o un desplazamiento inaceptable; se basa en una reducción y una fijación estables. En caso de tratamiento quirúrgico, la reacción cicatricial relacionada con la exposición que se sobreañade a las lesiones sólo se puede combatir con una movilización inmediata6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Este es el caso de un hombre diestro de 24 años que trabaja de agricultor haciendo tareas de poda en árboles frutales, que se encontraba cortando con un hacha el 17/11/21 en el trabajo cuando de repente esta alcanzó su pulgar izquierdo. Como consecuencia de este suceso el hombre tuvo que acudir inmediatamente a urgencias. Tras valorar en urgencias se concluyó que las consecuencias de este suceso fueron: Amputación parcial del pulgar izquierdo, fractura abierta de la primera falange, sección completa de los tendones flexor largo del pulgar y del extensor largo del pulgar, sección de polea A2 y sección rama cubital del pulgar.
Las intervenciones médicas para todas estas consecuencias se realizaron el 17/11/21 y fueron una placa LCP para la fractura, tenorrafia de ambos tendones, neurorrafia de la rama cubital del pulgar y sutura de la gran herida que el hombre presentaba.
El 20/12/21 comienza rehabilitación, y en la primera consulta de fisioterapia al realizar la exploración física observamos una hipoestesia en la zona del pulgar. Al valorar activamente la musculatura vemos una parálisis del flexor profundo, y existe una imposibilidad para realizar la oposición y la pinza. También observamos en la herida del cierre incompleto de la sección de la cirugía en forma de zigzag en toda la cara anterior del pulgar que se encuentra todavía con puntos de sutura, y con apariencia algo contaminada. A su vez existía un déficit de movilidad en la articulación metacarpofalángica y en la interfalángica del pulgar.
Tras esta valoración se plantean los siguientes objetivos:
- Objetivos a corto plazo:
1. Incrementar el balance articular.
2. Disminuir dolor.
3. Reducir la inflamación.
4. Favorecer una correcta cicatrización y eliminar adherencias de la cicatriz.
- Objetivos a largo plazo:
I Incrementar funcionalidad de la mano para regresar cuanto antes a la vida laboral.
II Potenciar la fuerza muscular de la eminencia tenar.
Una vez redactados los objetivos de fisioterapia se pensaron las técnicas de fisioterapia para cumplir los objetivos redactados.
A continuación, explicamos las técnicas realizadas al paciente:
Movilizaciones pasivas:
La movilidad de la articulación trapeciometacarpiana está conservada, sin embargo la movilidad de la articulación metacarpofalángica del pulgar está bloqueada a la flexión palmar y el movimiento de la articulación interfalángica del pulgar está limitada tanto a la flexión palmar como a la flexión dorsal.
Mediante estas técnicas se logra incrementar el balance articular para conseguir realizar la flexión palmar de ambas articulaciones y de esta forma lograr la oposición y la pinza.
Fibrolisis diacutánea:
La fibrolisis diacutánea con ganchos se ha aplicado sobre la cicatriz para eliminar las adherencias de esta. La técnica de gancheo que se ha aplicado es el rasgado.
Técnicas manuales de masoterapia para la cicatriz:
Se han aplicado técnicas manuales de masoterapia longitudinales, transversales y técnicas en “Z” sobre la cicatriz para eliminar las adherencias de esta.
Ventosas:
Las ventosas han sido aplicadas sobre la cicatriz, aplicando sobre esta crema hidratante durante la técnica para disminuir las adherencias de la cicatriz.
Terapia del espejo:
La terapia espejo consiste en la colocación de un espejo de forma vertical; en el plano sagital, delante del paciente. Este coloca la mano afectada (izquierda) tras el espejo y la no afecta delante. Así verá el reflejo de su mano no afecta en el espejo mientras que la afecta queda oculta; creando la ilusión óptica de que es la afecta la que se mueve. Ambas manos se colocan a la misma distancia del espejo. Con esta técnica se consigue mejorar la función motora del pulgar izquierdo y disminuir el dolor.
Ejercicios de fortalecimiento:
El paciente ha realizado ejercicios de fortalecimiento con pelotas de goma, plastilina, y con un ejercitador de dedos y antebrazo. También se han utilizado redes elásticas para trabajar primero aisladamente los movimientos del dedo pulgar y después globalmente los movimientos funcionales junto con los otros dedos de la mano.
Ejercicios de fomento de pinza:
Se hicieron ejercicios para fomentar la pinza entre el pulgar y cada uno de los dedos de la mano. Para ello el paciente cogía granos de pimienta y los tenía que meter dentro de un bote con agujeros muy pequeños. También se hizo el fomento de la pinza con una plastilina, atornillar tornillos de manos y meter palos en agujeros usando el dedo pulgar y el índice.
CONCLUSIONES
Al cabo de dos meses de tratamiento se obtuvieron mejoras significativas en toda la sintomatología que provocaba la fractura y las lesiones asociadas tras el accidente laboral. Cabe destacar que a parte de las cinco sesiones de fisioterapia semanales, en el domicilio se llevó a cabo una pauta de ejercicios que se realizaba varias veces durante el día. Hoy en día el paciente no ha recuperado el 100% de la movilidad del pulgar, pero sí todo el sector útil de la articulación metacarpofalángica y el sector útil de la interfalángica, con lo que la mano del paciente es totalmente funcional para realizar la pinza y la oposición. Actualmente el paciente ya se ha incorporado a su actividad laboral, y realiza las tareas de agricultura en los árboles frutales sin problema; con lo que podríamos concluir que los objetivos planteados para el paciente tanto a corto como a largo plazo se han conseguido.
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