Fisioterapia en osteogénesis imperfecta. Artículo monográfico

AUTORES

1. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Lorena María Hernández Sánchez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad poco frecuente que afecta al colágeno tipo 1. Esto tiene importantes implicaciones en la salud de los pacientes sobre todo a nivel óseo. En los últimos años se han realizado numerosas investigaciones y a día de hoy se conoce más a fondo la enfermedad, lo que nos permite clasificarla de una manera más precisa. La etiología de la enfermedad radica en la mutación de los genes que codifican el colágeno y que terminan dando lugar a un tejido óseo de mala calidad. El diagnóstico se basa en la clínica y los exámenes radiológicos llevados a cabo. El tratamiento de la osteogénesis imperfecta se enfoca desde una perspectiva multidisciplinar con la intervención de diferentes profesionales del ámbito sanitario.

PALABRAS CLAVE

Osteogénesis imperfecta, colágeno.

ABSTRACT

Osteogenesis imperfecta is a rare disease that affects type 1 collagen. This has important implications for the health of patients, especially at the bone level. In recent years, numerous investigations have been carried out and today the disease is better known, which allows us to classify it more precisely. The etiology of the disease lies in the mutation of the genes that encode collagen and that end up giving rise to poor quality bone tissue. The diagnosis is based on the clinical and radiological examinations carried out. The treatment of osteogenesis imperfecta is approached from a multidisciplinary perspective with the intervention of different healthcare professionals.

KEY WORDS

Osteogenesis imperfecta, collagen.

DESARROLLO DEL TEMA

La osteogénesis imperfecta (OI), es una enfermedad genética poco frecuente. Tiene una incidencia de 1:20.000 casos por lo que se etiqueta como enfermedad congénita rara. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1979 por Sillence et al. y dividida en cuatro categorías (Tabla 1)¹ basándose en los rasgos fenotípicos².

Los individuos con OI no presentan alteraciones cognitivas pero sí físicas. Dichas alteraciones son muy variables pudiendo generar grados de dependencia muy dispares en función del grado de afectación. Se conoce que la OI es debida a la mutación de dos genes que codifican el colágeno tipo 1 (COL1A1 y COL1A2). Aunque en los últimos años, se han descubierto que existen otros genes implicados en la codificación del colágeno tipo 1 por lo que la clasificación genética de la expresión del colágeno es más compleja de lo se creía en un inicio. De todos modos, el grueso de los pacientes que presentan OI sí que deben su patología a la alteración a los genes del colágeno tipo 1 (COL1A1 y COL1A2). Dicha alteración provoca una menor masa ósea y una estructuración y geometría diferentes del tejido óseo. Esto produce la fragilidad ósea característica de esta patología². Los pacientes con OI suelen presentar, dependiendo del tipo de OI y del grado de afectación, algunos signos y síntomas característicos como son las fracturas óseas recurrentes desde una edad temprana, la aparición de deformidades en columna y extremidades, una capa esclerótica ocular a veces azulada, hiperlaxitud ligamentosa y articular y problemas dentales y del crecimiento³.

Hay que destacar que aparte de las mutaciones descritas (mutaciones del COL1A1 y COL1A2), desde que estas fueron descubiertas, se han visto unas 150 mutaciones dominantes en dichos genes. Este amplio abanico puede generar una afectación muy dispar entre pacientes con OI. Algunos capaces de desarrollar una vida sin restricciones y otros tan afectados que su patología puede ser hasta letal⁴.

CLASIFICACIÓN:

A la hora de estratificar a un enfermo de OI se viene empleando una clasificación realizada por Sillence et al². Aunque como ésta data de 1979, en 2010 el grupo de nosología de la sociedad internacional de displasia esquelética, decidió tras su revisión, seguir empleando la clasificación de Sillence aunque crearon otra tabla con varios de los genes descubiertos involucrados en la OI⁵ (Tabla 2)¹. Esta última hoy en día y pese a los nuevos genes descubiertos que parecen estar implicados en la OI no se suele utilizar. Fue en 2015 cuando se propuso la clasificación que a día de hoy es más aceptada (Tabla 3)¹ la cual se basa en la clasificación de Sillence pero añadiendo un grupo más a los cuatro ya existentes puesto que encontraron diferencias con el resto de grupos¹. Describiendo los diferentes tipos de OI posibles podemos encontrar según su severidad:

• Tipo I. Se caracteriza por ser de herencia autosómica dominante. Tienen una fragilidad ósea variable, pérdida de audición en edad adulta y una esclerótica azulada. Se considera la forma más leve, las posibles fracturas empiezan al iniciar la marcha y suelen desaparecer en la pubertad.
• El tipo II. Es de herencia autosómica dominante. Presentará una fragilidad ósea extrema y mortalidad perinatal. Se pueden apreciar huesos cortos e incluso alguna fractura en el tiempo intrauterino.
• Tipo III. Es autosómico dominante. Tienen una fragilidad ósea intermedia o severa, una esclerótica azul o gris y acusadas deformidades de los huesos largos o la columna. Se considera una forma grave aunque no letal.
• Tipo IV. Será autosómico dominante. Suele presentar una esclerótica generalmente normal, fragilidad ósea relativa y deformidad notables sobre todo en los huesos largos y columna. Presenta un alto riesgo de fracturas pero la mayoría consigue deambular.
• Tipo V. Es autosómica dominante. Aparecen calcificaciones de las membranas interóseas y callos hipertróficos.

Existen síndromes con fenotipos parecidos a la OI pero en los que no existe un defecto en el colágeno. Se destacan el Síndrome de Bruck en el que aparece una contractura congénita de rodillas, tobillos y pies. Y el síndrome de osteoporosis pseudoglioma donde aparecen también alteraciones oculares, disminución de la masa ósea, fracturas y deformidades⁶.

FISIOPATOLOGÍA:

La OI siempre se ha relacionado con una alteración del colágeno tipo 1 desde que fue descrita. Gracias a los avances de los últimos años, se ha podido ver que existen otras alteraciones como ya se ha comentado anteriormente (síndromes de Bruck y osteoporosis pseudoglioma) que pueden provocar cuadros similares a la OI.

Se sabe que los genes encargados de codificar el colágeno tipo 1 son el COL1A1 y COL1A2. En la OI se produce una mutación que altera la capacidad de transcripción y por lo tanto de síntesis de colágeno. Las células óseas conocidas como osteoblastos, pueden funcionar con normalidad pero el colágeno tipo1 estará alterado.

La matriz extracelular del tejido conectivo tiene como componente estructural al colágeno tipo 1. Aporta capacidad de adaptación al hueso puesto que le da cierta flexibilidad, algo esencial para evitar las fracturas. El patrón de herencia es autosómico dominante y los individuos con OI suelen tener presente una mutación de los genes encargados de codificar cadenas de proteoglicanos. Dichas cadenas formadas por moléculas de procolágeno 1, se unen formando una triple hélice y son la unidad fundamental del colágeno. Esas uniones consecutivas de moléculas de procolágeno 1, se forman a partir de secuencias de aminoácidos. Uno de estos aminoácidos es la glicina. Si muta uno de los genes que codifica la glicina, esta se sustituye por otro aminoácido y se altera la cadena y la triple hélice. Según cuál sea el aminoácido sustituto de la glicina y su ubicación en la cadena, la forma de la OI será más o menos severa. Las presentaciones más preocupantes de la OI se dan cuando hay una combinación de cadenas de procolágeno normales y anómalas produciendo una alteración cualitativa del colágeno⁷.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Se podrán dividir en las manifestaciones que afecten exclusivamente al sistema óseo y las que afecten a zonas extraesquelésticas.

• En las manifestaciones esqueléticas destaca la fragilidad de todo el sistema óseo. En pacientes con OI veremos un colágeno alterado, menor masa ósea con unas corticales estrechadas y en ocasiones curvadas. Esto genera una gran predisposición a la aparición de fracturas. También se pueden apreciar deformidades óseas sobre todo en huesos largos. Suele afectar más la deformidad a los huesos del tren inferior que a los del tren superior siendo en las formas más graves en las que mayor deformación hay del tren superior.

Entre el 39 y el 80% de los pacientes con OI presentan también escoliosis. Es más común que se manifieste en pacientes más afectados y normalmente, de los 6 años en adelante y debido a la alteración del tejido óseo puede progresar durante la edad adulta.

Dada la gran laxitud que acostumbran a tener estos pacientes, es fácil encontrar clínica de esguinces y luxaciones articulares⁸.

• Manifestaciones extraesqueléticas. Varían bastante y no siempre se presentan de manera fija en los pacientes con OI.

Lo más frecuente a nivel extraesquelético es que haya alteraciones oculares. Es típico encontrar una capa esclerótica ocular de color azul o gris. Es menos frecuente pero puede ocurrir que cursen también con defectos de la córnea y glaucoma.

La dentiogénesis imperfecta es una alteración oral que se debe a un defecto en la formación de dentina que tiene como uno de sus componentes el colágeno. Estos defectos dentales pueden producir también maloclusión tipo 3 sobre todo o erupciones.

Por último, hay pacientes que al cumplir la segunda o tercera década sufren hipoacusia progresiva⁷.

El diagnóstico de la OI se suele basar en hallazgos clínicos y radiológicos. Las exploraciones realizadas mediante radiografía pueden dejar objetivar deformidades óseas, una menor masa ósea de la habitual o incluso alteraciones patológicas como fracturas o luxaciones.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la OI se aborda desde una perspectiva multidisciplinar. Los pacientes con OI pueden presentar grados de afectación muy variables por lo tanto, será muy importante que el equipo multidisciplinar que atienda al paciente sepa adecuarse a las características y posibles limitaciones del mismo. Diferentes profesionales dentro del marco sanitario pueden tener contacto con el paciente cuando sea necesario. Desde la reumatología, endocrinología, traumatología, fisioterapia, terapia ocupacional o psicología se pueden realizar aportaciones beneficiosas para los pacientes con OI. Después y en función de cada caso, pueden intervenir otros profesionales de las diferentes ramas sanitarias⁷.

El tratamiento médico, se suele centrar en tratar de incrementar la masa ósea para intentar prevenir la aparición de fracturas. Se han probado numerosos métodos pero los biofosfatos son los que parecen tener un mejor resultado. La función de los biofosfatos es la de inhibir el proceso de reabsorción ósea llevado a cabo por los osteoclastos. Los pirofosfatos no consiguen eliminar el agente causante de la enfermedad pero alteran el curso clínico de manera favorable. Los más empleados son el pamidronato y el aledronato, ambos parecen mejorar la masa o densidad ósea⁹.

Las intervenciones quirúrgicas se aplican en casos de OI para tratar deformidades, prevenir la aparición de fracturas o cuando ya se han dado procurar la mejor curación. En los casos de deformidades, se procuran corregir en ocasiones empleando osteotomías correctoras. Se emplean diferentes métodos pero los más frecuentes suelen ser las agujas de Kirschner, los clavos de Rush o los clavos telescópicos. En los casos en los que se ve afectada la columna vertebral y aparece escoliosis, hay que destacar que los corsés no están indicados en OI ya que dada la fragilidad ósea de estos pacientes, el uso de corsés podría empeorar el cuadro¹⁰.

La fisioterapia por su parte tiene un importante papel con estos pacientes. Los objetivos de la fisioterapia serán conseguir la mayor independencia funcional, que se adopte un método de movimiento seguro y promover el desarrollo del paciente.

En las primeras fases, cuando el paciente todavía es un bebé, se debe intentar favorecer la buena movilidad articular, la estimulación de destreza motora, el control de la cabeza y otras habilidades como la sedestación, el gateo o la deambulación. En estas fases, hay que prestar especial cuidado a la hora de movilizar a bebés con OI debido a su fragilidad ósea. Hay que procurar también evitar movimientos de torsión por el riesgo de fractura y realizar frecuentes cambios de postura para no presionar durante demasiado tiempo una zona corporal⁶.

El objetivo desde un inicio es incrementar la autonomía y la independencia funcional. Para ello cuando la edad avanza, y el paciente ya es un niño, debe tratar de desarrollar al máximo la motricidad fina y gruesa. Cuanta mayor capacidad de desplazamiento y más equilibrio y fortaleza tenga el paciente mejor para disminuir el posible número de fracturas. El fisioterapeuta deberá promover cualquier tipo de actividad física segura puesto que es importante en primer lugar, para el bienestar general del paciente pero también ayuda a mejorar la fuerza, el equilibrio o la resistencia. Se tiene que recordar que la actividad de impacto controlada, ayuda a estimular el incremento de la densidad ósea³. Por ese motivo, el fisioterapeuta en fases más avanzadas y dependiendo del caso, puede tratar de involucrar al paciente con actividades de una carga más estimulante a nivel físico.

CONCLUSIÓN

Pese a los avances llevados a cabo en los últimos años, todavía hay mucha investigación por realizar en la osteogénesis imperfecta. Ya se conocen vías de tratamiento tanto médico como de otras disciplinas. La fisioterapia debe actuar conjuntamente con el resto de profesionales sanitarios para conseguir el mayor beneficio para el paciente que en estos casos será la autonomía, la funcionalidad y la prevención de las posibles alteraciones derivadas de la enfermedad. En los últimos años, no ha dejado de haber avances en cuanto a la OI. Por lo tanto, se debe continuar investigando para dar los mejores cuidados a los pacientes afectados.

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9. Ralston SH and Gaston MS. Management of Osteogenesis Imperfecta. Front. Endocrinol. 2020; 10:924.
10. Hill M, Lewis C, Riddington M, Crowe B, DeVile C, Götherström C &amp, Chitty L. Exploring the impact of Osteogenesis Imperfecta on families: A mixed-methods systematic review. Disability and Health Journal. Disabil Health Journal. 2019 Jul;12(3):340-349.

ANEXOS

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.